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老年人低血壓(老年人低血壓 )

別名：
傳染性：
無傳染性
治愈率：
65%
多發(fā)人群：
老年人
發(fā)病部位：
心臟
典型癥狀：
頭暈 血壓低 聽力減退
并發(fā)癥：
是否醫(yī)保：
是
掛號(hào)科室：
心血管內(nèi)科 老年科
治療方法：
藥物治療

老年人低血壓就診？

老年人低血壓就診指南針對(duì)老年人低血壓患者去醫(yī)院就診時(shí)常出現(xiàn)的疑問進(jìn)行解答，例如：老年人低血壓掛什么科室的號(hào)？老年人低血壓檢查前的注意事項(xiàng)？醫(yī)生一般會(huì)問什么？老年人低血壓要做哪些檢查？老年人低血壓檢查結(jié)果怎么看？等等。老年人低血壓就診指南旨在方便老年人低血壓患者就醫(yī)，解決老年人低血壓患者就診時(shí)的疑惑問題。 典型癥狀 血壓下降、消瘦、乏力 頭暈 最佳就診時(shí)間 無特殊，盡快就診 就診時(shí)長 初診預(yù)留1天，復(fù)診每次預(yù)留半天 復(fù)診頻率/診療周期 門診治療：每周復(fù)診至血壓穩(wěn)定后不適隨診。嚴(yán)重者需入院治療待血壓值穩(wěn)定后轉(zhuǎn)門診治療。 就診前準(zhǔn)備 無特殊要求，注意休息。 常見問診內(nèi)容 1、描述就診原因（從什么時(shí)候開始，有什么不舒服？） 2、不適的感覺是否由明顯的因素引起？ 3、有無心率過緩、惡心、聽力減退等伴隨癥狀？ 4、是否到過醫(yī)院就診，做過那些檢查，檢查結(jié)果是什么？ 5、治療情況如何？ 6、有無藥物過敏史？ 重點(diǎn)檢查項(xiàng)目 1.血液化驗(yàn) 血液紅細(xì)胞和血色素減少的嚴(yán)重貧血可引起血壓降低；巨幼紅細(xì)胞性貧血中的惡性貧血伴神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，可產(chǎn)生體位性低血壓；血球壓積測(cè)定有助于判斷脫水等血容量變化；血中白細(xì)胞明顯增高對(duì)診斷感染性休克有利；血糖明顯降低可引起低血壓以至休克，此時(shí)還應(yīng)注意區(qū)分這種低血糖系胰島素分泌過多還是艾迪生病，垂體功能低下所致；測(cè)定血液和腦脊液的康華反應(yīng)有助于診斷可致低血壓的脊髓癆；多種原因造成的低血鉀等電解質(zhì)紊亂也可成為低血壓的成因。 2.常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查 有助于除外快速心律失?；驀?yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏或心肌梗死引起的低血壓；病人活動(dòng)電話遙控心電圖對(duì)有暈厥征兆或癥狀發(fā)展相對(duì)緩慢的暈厥可即時(shí)記錄發(fā)病時(shí)的心電活動(dòng)；某些具有回憶功能的短時(shí)(<5min)記錄儀，對(duì)判斷暈厥先兆或暈厥與心律失常的關(guān)系有用；心臟電生理檢查(EPS包括經(jīng)食管EPS)應(yīng)在上述檢查未能明確病因又高度可疑的老年人采用，查前需停用抗心律失常藥約2個(gè)半衰期，其指征：不明原因暈厥；發(fā)作頻繁(每年5次以上)，無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)；難以鑒別的室性或室上性快速心律失常伴暈厥或?qū)x擇藥物有重要意義，暈厥對(duì)EPS可能的陽性結(jié)果是：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)>1500ms;校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRTc)≥525ms；HV>80ms(或A-V，V-A時(shí)間明顯延長);在按壓頸動(dòng)脈竇基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)：AVBⅡ度或Ⅲ度，持續(xù)≥5s或心臟靜止≥4.0s。 3.心室晚電位(LP)檢查 下列指標(biāo)可能對(duì)引起暈厥的心律失常的檢出有意義： （1）QRS濾波時(shí)間>110ms。 （2）QRS濾波終末40ms，電壓<20μV，時(shí)間≥32ms。 （3）QRS濾波終末40ms，電壓方根<25μV，一般認(rèn)為對(duì)疑有自發(fā)性室速者可為EPS篩選病人。 4.超聲心動(dòng)圖，發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影和心臟X線檢查 可了解引起低血壓的心臟情況，如二尖瓣型心臟常提示二尖瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣鈣化常提示鈣化性主動(dòng)脈狹窄，均可致患者運(yùn)動(dòng)時(shí)突然暈厥;左房黏液瘤或球狀血栓阻塞二尖瓣口可引起直立性低血壓，超聲心動(dòng)圖可明確診斷，并能計(jì)算射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，有助于判斷心功能。 5.腦CT和MRI檢查 對(duì)確定顱內(nèi)病變和腦血管疾患與暈厥的關(guān)系有幫助；腦電圖有助于明確局灶性癲癇與低血壓的關(guān)系。 6.頸動(dòng)脈竇過敏試驗(yàn) 有助于確定頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)發(fā)生暈厥的原因，但必須在心電監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎進(jìn)行，每次只能試驗(yàn)一側(cè)。 7.自律神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查 如檢查心血管反射，出汗反射和瞳孔反射的過度呼吸試驗(yàn)，吸氣握拳試驗(yàn)，應(yīng)力試驗(yàn)，冷壓試驗(yàn)，乏氏閉氣試驗(yàn)，阿托品心臟反應(yīng)試驗(yàn)，亞硝酸異戊酯吸入試驗(yàn)，增溫試驗(yàn)，腎上腺素滴眼試驗(yàn)，醋甲膽堿滴眼試驗(yàn)等雖對(duì)鑒別診斷可能有幫助，但因其中有些對(duì)老年人存在一定的危險(xiǎn)性，有些則可被檢查出的神經(jīng)系統(tǒng)體征所代替，故國內(nèi)在臨床上采用這些檢查者不多。 8.直立傾斜試驗(yàn)(HUT) （1）對(duì)象：不明原因暈厥1次以上，經(jīng)各種有關(guān)檢查和全面分析，排除了心，腦，內(nèi)分泌和藥物反應(yīng)等明確病因者。 （2）方法： ①基礎(chǔ)試驗(yàn)：試驗(yàn)前3天，停用一切影響心血管功能和自主神經(jīng)的藥物，早餐禁食或僅進(jìn)少量流食，試驗(yàn)于上午進(jìn)行，首先建立靜脈通道，備妥除顫器，阿托品，異丙基腎上腺素和腎上腺素等藥物待用，患者平臥在電動(dòng)傾斜床上10min，連接好心電圖儀和自動(dòng)定時(shí)血壓，脈搏監(jiān)測(cè)儀，每2min記錄血壓，脈搏和心電圖(12導(dǎo)聯(lián))1次，然后將傾斜床轉(zhuǎn)至80°即接近直立，患者隨床貼于床板站著，最長站立60min(也有最長25min的規(guī)定)，其間仍定期測(cè)記以上參數(shù)，如出現(xiàn)與低血壓和(或)心動(dòng)過緩有關(guān)的暈厥或類似平時(shí)暈厥發(fā)作的癥狀，為陽性，立即將患者恢復(fù)至平臥位，停止試驗(yàn)，若直立傾斜60min仍為陰性，則讓患者恢復(fù)平臥位5～10min，進(jìn)行刺激試驗(yàn)。 ②刺激試驗(yàn)：即傾斜加分級(jí)靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素試驗(yàn)。 A.第1級(jí)：2μg/min，靜滴5min，然后以同樣方法傾斜80°，持續(xù)10min，出現(xiàn)陽性反應(yīng)者終止試驗(yàn);若仍為陰性，并未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者，恢復(fù)平臥位5～10min后進(jìn)行第2級(jí)。 B.第2級(jí)：5μg/min，方法同上，如兩級(jí)試驗(yàn)均未誘發(fā)出暈厥，即為陰性。 （3）判定陽性結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗(yàn)中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(相同或相似于既往暈厥發(fā)作前的大汗，惡心，嘔吐，視物不清和嗜睡等癥狀)的同時(shí)，伴有以下兩種表現(xiàn)之一： ①收縮壓<10.7kPa(80mmHg)。 ②竇性心動(dòng)過緩(心室率<50次/min)或心率突然下降≥20%，一過性Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏或交界性逸搏心律等。 （4）結(jié)果：基礎(chǔ)試驗(yàn)組陽性率17.2%～33.3%；基礎(chǔ)試驗(yàn)加刺激試驗(yàn)可使陽性率提高至75.8%～87.5%，且特異性強(qiáng)，準(zhǔn)確性高，刺激劑異丙腎上腺素給藥濃度在5μg/min時(shí)陽性率要高于2μg/min時(shí)，陽性病例出現(xiàn)在傾斜開始后2～58min，尤以中，晚期出現(xiàn)率高，故為了減少假陰性，不可人為地縮短傾斜持續(xù)的時(shí)間，服用美托洛爾或阿托品或654-2分別能使兩種試驗(yàn)組陽性的總轉(zhuǎn)陰率達(dá)77.8%，100%和80%，說明β-阻滯劑與迷走神經(jīng)抑制劑對(duì)基礎(chǔ)與刺激試驗(yàn)均有抑制效應(yīng)，可預(yù)防暈厥發(fā)生，但β-阻滯劑可能較迷走神經(jīng)抑制劑療效稍差，另外，刺激試驗(yàn)中少數(shù)病人口唇麻木，心悸，停藥10min后癥狀消失，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。 （5）HUT的可能機(jī)制：HUT誘發(fā)血管迷走性暈厥和藥物刺激或抑制暈厥發(fā)生的可能機(jī)制，直立時(shí)靜脈回心血量減少，左心室充盈不足，動(dòng)脈血壓下降，反射性引起小動(dòng)脈收縮，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，敏感個(gè)體心肌收縮過強(qiáng)，心室舒張末容積減少，造成對(duì)左室下后壁“C”纖維的刺激，后者系無髓鞘的膽堿能神經(jīng)末梢，左室壓力增高可使其興奮，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)突然抑制，迷走神經(jīng)暫時(shí)失去了交感神經(jīng)的拮抗作用，發(fā)生外周血管擴(kuò)張，心動(dòng)過緩，腦供血急劇下降，從而導(dǎo)致暈厥，傾斜系接近直立的一種體位，故可誘發(fā)暈厥的發(fā)生;異丙腎上腺素能增強(qiáng)心肌的收縮力，增加傳入神經(jīng)纖維的敏感性，因而也就提高了HUT的敏感程度，使該試驗(yàn)的陽性率提高，而β-阻滯劑和迷走神經(jīng)抑制則可使心肌收縮力減弱，防止“C”纖維激動(dòng)和迷走神經(jīng)過度興奮，故能抑制暈厥的發(fā)生。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.無癥狀性低血壓的診斷主要靠血壓值降低到診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)以下。 2.癥狀性低血壓的診斷除了血壓值達(dá)標(biāo)，還需具備相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室陽性檢查結(jié)果。 3.體位性低血壓的診斷： （1）血壓降低系由于從臥位轉(zhuǎn)換成立位或坐位所引起，血壓比下降前至少降低2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收縮壓降至10.7kPa(80mmHg)以下，且可維持2min以上，恢復(fù)臥位后很快升至正?；蚪咏?。 （2）伴有上述癥狀性低血壓的臨床表現(xiàn)，平臥后消失或減輕。 （3）有可能查出病因(如上述)。 （4）有可能找出某些功能性誘因，如長期臥床或過度運(yùn)動(dòng)，高溫，發(fā)熱等機(jī)體內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)異常，脫水，貧血，出血，透析治療，低血鈉，低血鉀等有效循環(huán)血量不足或電解質(zhì)紊亂，感染性休克等；特別要注意查找藥物的不良影響，因?yàn)樗幬镆鸬牡脱獕杭s占老年人體位性低血壓的一半，這些藥物包括利尿藥，血管擴(kuò)張藥，降壓藥，安眠藥，安定藥，抗震顫藥，某些抗精神病藥，降糖藥等。 （5）上述輔助檢查可進(jìn)一步確定病因。

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    包烏力吉 主任醫(yī)師
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    吳剛 主任醫(yī)師
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    張力軍 主任醫(yī)師
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