十二指腸潰瘍檢查
1.幽門(mén)螺桿菌感染的檢查
大致上可分為侵入性和非侵入性方法2類。侵入性方法是指經(jīng)內(nèi)鏡檢查活檢作快速尿素酶試驗(yàn)、幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)以及組織學(xué)檢查等。非侵入性診斷方法包括血清抗幽門(mén)螺桿菌抗體的檢測(cè)、14C-尿素呼吸試驗(yàn)或13C-尿素呼吸試驗(yàn)。
快速尿素酶試驗(yàn)在常規(guī)檢查方法中可能最具價(jià)值。該方法具有高敏感性(85%～95%)和高特異性(98%)，而且價(jià)廉，易于操作，檢查結(jié)果快速得到。Giemsa或warthin-starry染色的組織學(xué)檢查方法特異性和敏感性均超過(guò)90%。該方法較為簡(jiǎn)便，顯微鏡較易識(shí)別涂片上的幽門(mén)螺桿菌，可以避免尿素酶試驗(yàn)的假陽(yáng)性或假陰性，與尿素酶試驗(yàn)聯(lián)合檢查具有相互補(bǔ)充的作用。在所有的幽門(mén)螺桿菌診斷方法中，取胃黏膜作幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)最為可靠，被視為診斷幽門(mén)螺桿菌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性稍差(70%～80%)，因幽門(mén)螺桿菌是微需氧菌，需要特殊設(shè)備，而且技術(shù)難度較大，有時(shí)培養(yǎng)不易成功，多數(shù)醫(yī)院不將幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)作為常規(guī)檢查。然而，幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)在抗生素的選擇上獨(dú)具價(jià)值，特別是對(duì)于抗幽門(mén)螺桿菌治療失敗者。
應(yīng)用酶標(biāo)法檢測(cè)血清抗lgG抗體，具有較高的敏感性和特異性(均超過(guò)90%)。該方法易于操作，病人較易耐受，相對(duì)價(jià)廉，如陽(yáng)性則表示目前或過(guò)去曾有幽門(mén)螺桿菌感染，特別適于流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)用。幽門(mén)螺桿菌感染治愈后，血清抗幽門(mén)螺桿菌IgG抗體滴度逐漸下降，滴度明顯下降或轉(zhuǎn)陰約需6個(gè)月，因而血清學(xué)方法不能確定幽門(mén)螺桿菌感染是否治愈。應(yīng)用放射性核素14C或13C標(biāo)記的尿素做呼吸試驗(yàn)，可判斷受試者胃內(nèi)有無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染。14C或13C標(biāo)記的尿素口服后，胃內(nèi)的幽門(mén)螺桿菌含有的尿素酶可將尿素分解為氨和14C或13C，后者自呼吸道呼出而被檢出。放射性核素標(biāo)記的尿素呼吸試驗(yàn)具有很高的敏感性和特異性，既可用于幽門(mén)螺桿菌感染的確立，也可作為幽門(mén)螺桿菌感染是否治愈的依據(jù)。13C尿素呼吸試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)放射性，缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，需特殊設(shè)備，且價(jià)格較貴。相比之下，14C尿素呼吸試驗(yàn)易于開(kāi)展，但14C具有放射性是其不足。
近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，利用分子生物學(xué)的方法檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌DNA的方法也逐步開(kāi)展。目前用于檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌的分子生物學(xué)方法較多，主要的目的有2方面，一是檢查幽門(mén)螺桿菌的DNA序列的存在，另一方面是對(duì)幽門(mén)螺桿菌進(jìn)行細(xì)菌分型。利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)可檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌的尿素酶基因片斷和幽門(mén)螺桿菌特異性抗原基因片段。鑒于PCR技術(shù)的高度敏感性，因此通過(guò)該方法檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌具有極高的敏感性。有研究表明，利用PCR技術(shù)檢查幽門(mén)螺桿菌尿素酶相關(guān)的基因片斷的靈敏度可達(dá)10～100個(gè)幽門(mén)螺桿菌或0.01～0.1pg DNA。除了檢測(cè)胃黏膜組織中的外，PCR技術(shù)還可用于唾液、牙斑、胃液以及糞便幽門(mén)螺桿菌的檢測(cè)。幽門(mén)螺桿菌的限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(RFLP)分析、幽門(mén)螺桿菌質(zhì)粒、幽門(mén)螺桿菌核糖體指紋圖技術(shù)有助于鑒別分離菌株的亞型，任意引物擴(kuò)增多態(tài)性(RAPD)分析法也能較好地分辨幽門(mén)螺桿菌菌株的亞型。這些方法對(duì)臨床上判斷抗幽門(mén)螺桿菌治療后幽門(mén)螺桿菌的再次感染是復(fù)發(fā)抑或交叉感染很有幫助。
2.胃酸測(cè)定
在基礎(chǔ)情況，正常人為2mmol/h，而十二指腸潰瘍患者平均分泌為4mmol/h。若基礎(chǔ)胃酸排出量(basal acid output，BAO)>10mmol/h，應(yīng)考慮為胃素瘤(gastrinoma，Zollinger-Ellison syndrome，ZES)。若BAO接近最大胃酸排出量(maximal acid output，MAO)，BAO/MAO≥0.6時(shí)，ZES可能性更大。雖胃酸測(cè)定對(duì)十二指腸潰瘍術(shù)前和初次手術(shù)方式的選擇意義不大，但作為潰瘍病患者作迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)前、后測(cè)定胃酸，可藉以評(píng)估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷后MAO下降70%。胃部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍胃酸測(cè)定BAO≥2mmol/h，若>4mmol/h，幾乎可肯定復(fù)發(fā)潰瘍。進(jìn)行胃酸測(cè)定前必須停止抗酸藥物，停藥時(shí)間，H2受體拮抗藥48h，omeprazole 5天。
3.血清胃泌素測(cè)定
正?？崭寡逦该谒?lt;100pg/ml，這一基礎(chǔ)胃泌素瘤的篩選試驗(yàn)是每一位潰瘍患者均必須進(jìn)行的，因大多胃泌素瘤病人潰瘍的部位和癥狀同一般潰瘍病人相似，難以區(qū)別。尤其是內(nèi)科治療失敗患者，內(nèi)分泌腺瘤病、十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)、潰瘍手術(shù)后仍有潰瘍癥狀者?？崭寡逦该谒?gt;1000pg/ml，應(yīng)高度懷疑ZES?；颊哐逦该谒貫?00～500pg/ml，需要做激發(fā)試驗(yàn)以釋放胃泌素。靜脈注射胰泌素后ZES患者的血清胃泌素水平迅速升高，通常升高>200pg/ml，而胃竇殘留、胃竇G細(xì)胞增生、幽門(mén)梗阻等，血清胃泌素水平不變，下降或升高<200pg/ml。
4.X線鋇餐檢查
現(xiàn)多采用鋇劑和空氣雙重對(duì)比造影技術(shù)及常規(guī)鋇餐檢查相結(jié)合來(lái)診斷十二指腸潰瘍。仰臥位雙對(duì)比造影可以發(fā)現(xiàn)后壁潰瘍，但有時(shí)充氣的胃竇可將球部掩蓋，特別是胃位置較高或呈橫位(牛角型)時(shí)，病變?nèi)菀妆谎谏w，應(yīng)采用半立或立位顯示較好。大約50%的潰瘍發(fā)生于前壁，仰臥位雙對(duì)比造影不易發(fā)現(xiàn)病變或僅顯示“環(huán)形影”，容易與隆起性病變相混淆，俯臥位雙對(duì)比造影可顯示病變，但常因胃竇的重疊而顯示不佳，俯臥位壓迫法有助于病變的顯示。
(1)龕影：
為十二指腸球部潰瘍?cè)\斷的直接征象。其龕影一般較小，常為綠豆或黃豆大，直徑很少超過(guò)1cm。十二指腸球部潰瘍時(shí)龕影的顯示受球內(nèi)鋇劑量、體位等的影響，有人統(tǒng)計(jì)597例十二腸球部潰瘍中，能顯示龕影者101例，占17%。球部龕影多見(jiàn)于球部偏基底部，正面觀呈圓形、橢圓形、多角形、環(huán)圈形和點(diǎn)線形，邊緣大部光整，加壓檢查龕影周圍有形態(tài)規(guī)則，柔順的透明區(qū)為潰瘍周圍炎癥、水腫造成，側(cè)面觀為突出于腔外的半圓形、乳頭形及鋸形龕影。龕影代表潰瘍的大小、形態(tài)、位置，球后壁潰瘍處于近地壁(靠近臺(tái)面)，由于低洼積鋇，大多顯示為圓形或橢圓形龕影，球前壁潰瘍處于遠(yuǎn)地壁(遠(yuǎn)離臺(tái)面)，由于潰瘍腔內(nèi)鋇劑排空，潰瘍面涂布薄層鋇劑，X線與潰瘍側(cè)壁相切，即可顯示出線形環(huán)圈影，也稱之為“環(huán)圈征”，此時(shí)環(huán)狀影的外緣銳利而內(nèi)緣模糊，據(jù)此可與隆起性病變進(jìn)行鑒別。球潰瘍切線位觀可見(jiàn)龕影突向腔外呈乳頭狀或長(zhǎng)方形，穿透性潰瘍的龕影比較大而深，一般超過(guò)0.5cm，在立位時(shí)甚至可見(jiàn)液平面，巨大的穿透潰瘍，其龕影直徑可達(dá)2～3cm，不要誤認(rèn)為是球部本身。巨大潰瘍多在后壁，常深入胰腺，周圍有寬的透亮帶，但必須在鋇餐進(jìn)入十二指腸球后或降部時(shí)，才能顯示這個(gè)透亮帶的全貌。活動(dòng)期潰瘍，由于周圍組織充血水腫，X線可顯示環(huán)形透亮?xí)灒芯€位有時(shí)可見(jiàn)Hampton線和項(xiàng)圈征，愈合期潰瘍，由于纖維組織增生，龕影周圍黏膜皺襞呈放射狀集中。但是有些淺小潰瘍不能發(fā)現(xiàn)龕影。所以，鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)龕影，不能排除潰瘍的存在(圖1)。
(2)黏膜皺襞的改變：
新鮮潰瘍時(shí)，龕影周圍因伴有炎癥、水腫，可見(jiàn)黏膜皺襞增粗、變平及模糊，以至消失于水腫透明區(qū)之中，修復(fù)期因纖維組織增生、收縮，形成以龕影為中心的黏膜皺襞糾集征象，即呈現(xiàn)“車輻狀”皺襞形態(tài)。
(3)變形：
球部變形是十二指腸潰瘍的重要表現(xiàn)，產(chǎn)生變形的原因主要有功能性和器質(zhì)性2類，潰瘍周圍水腫，腸壁向腔內(nèi)呈局限性突出;環(huán)狀肌或縱形肌痙攣收縮，球部某一側(cè)產(chǎn)生切跡;瘢痕收縮;球部漿膜炎性粘連和牽拉。球變形的形態(tài)各異，主要有：球一側(cè)(以大彎側(cè)多見(jiàn))的切跡樣凹陷;球呈兩葉、三葉及花瓣形變形;球呈假憩室樣變形，當(dāng)潰瘍偏球的基底部時(shí)，可于大彎或小彎側(cè)形成的變形更為復(fù)雜，形成多個(gè)憩室變形等;嚴(yán)重的瘢痕收縮可造成球狹小，并伴有幽門(mén)梗阻(圖2)。
(4)其他征象：
①激惹征，由于球部有潰瘍和炎癥存在，鋇劑在球部不能停留，一到達(dá)球部立即排空;②幽門(mén)痙攣，較久不能開(kāi)放;若形成癲痕狹窄，則產(chǎn)生幽門(mén)梗阻;③胃竇痙攣，胃竇變狹窄;④胃分泌增多形成空腹潴留;⑤局部壓痛，球部有明顯固定壓痛，可作為診斷參考。
2.內(nèi)鏡診斷
內(nèi)鏡檢查是十二指腸球潰瘍形態(tài)學(xué)診斷最可靠的方法，它可以對(duì)十二指腸球部潰瘍的部位、大小、深淺、形態(tài)、數(shù)目及活動(dòng)性等作出明確的診斷。
十二指腸球部潰瘍最多見(jiàn)于前壁，其次為大彎，再次為后壁、小彎。其形態(tài)基本與胃潰瘍相同，但有以下特點(diǎn)：一般較小，約80%潰瘍小于1cm;多發(fā)性、線狀、霜斑樣及對(duì)吻性潰瘍較多見(jiàn);常引起幽門(mén)及球部變形或狹窄;潰瘍一般為良性，無(wú)需常規(guī)活檢。
X線鋇餐造影和胃鏡檢查為十二指腸球潰瘍確定診斷的最有效方法，X線鋇餐造影的優(yōu)點(diǎn)：便宜;非侵入性檢查，病人痛苦小;發(fā)生吸入性肺炎和心律失常的可能性較小。胃鏡的優(yōu)點(diǎn)：在發(fā)現(xiàn)糜爛及比較淺的潰瘍方面更敏感;能取得活檢，送病理學(xué)檢查;在球變形等X線鋇餐觀察有困難時(shí)，胃鏡可以直接觀察有無(wú)潰瘍。
3.CT檢查
由于十二指腸球部相對(duì)于胃腔而言較為狹小，當(dāng)球部出現(xiàn)潰瘍時(shí)，引起的變形常常是最不明顯的征象，而龕影在球部變形的影響下，在CT圖像上常不易顯示。
球部變形CT表現(xiàn)為正常三角形消失，球部腸腔狹窄，可呈不規(guī)則形或分葉狀，明顯的變形可致球部呈細(xì)線狀狹窄。其黏膜面多不規(guī)則，可呈鋸齒狀，而漿膜面相對(duì)光滑。
十二指腸球部的腸壁增厚是十二指腸球部潰瘍的又一征象，多見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的陳舊性潰瘍。此時(shí)球部由于壁的增厚及幽門(mén)的變形，而易被誤認(rèn)為是胃竇的一部分，仔細(xì)觀察其走行，注意其與十二指腸降段的關(guān)系有助于鑒別。
在病變的急性期或慢性球部潰瘍的發(fā)作期，球部腸壁由于水腫而表現(xiàn)為密度減低，腸壁增厚，外緣輪廓模糊，水腫還可表現(xiàn)為腸壁的分層現(xiàn)象(圖3)。這一改變?cè)谥委熀?，可看到水腫消退，腸壁輪廓清楚。這些影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于解釋臨床癥狀和評(píng)價(jià)治療效果都有一定的幫助。
在慢性反復(fù)發(fā)作的十二指腸潰瘍病例中，CT上常見(jiàn)十二指腸球部漿膜面的毛糙不光滑，并可看到以球部為中心周圍脂肪間隙內(nèi)較長(zhǎng)的多發(fā)放射狀纖維索條影，周圍脂肪組織密度可有輕度升高，長(zhǎng)的索條可延伸至結(jié)腸肝曲及膽囊區(qū)。出現(xiàn)這些表現(xiàn)的原因，我們考慮是由于十二指腸壁不似胃壁那樣厚，潰瘍時(shí)更易于出現(xiàn)透壁性的炎癥、水腫，繼而引起腸壁外的瘢痕化改變所致。
