十二指腸潰瘍檢查
1.幽門螺桿菌感染的檢查
大致上可分為侵入性和非侵入性方法2類。侵入性方法是指經(jīng)內(nèi)鏡檢查活檢作快速尿素酶試驗、幽門螺桿菌培養(yǎng)以及組織學檢查等。非侵入性診斷方法包括血清抗幽門螺桿菌抗體的檢測、14C-尿素呼吸試驗或13C-尿素呼吸試驗。
快速尿素酶試驗在常規(guī)檢查方法中可能最具價值。該方法具有高敏感性(85%～95%)和高特異性(98%)，而且價廉，易于操作，檢查結(jié)果快速得到。Giemsa或warthin-starry染色的組織學檢查方法特異性和敏感性均超過90%。該方法較為簡便，顯微鏡較易識別涂片上的幽門螺桿菌，可以避免尿素酶試驗的假陽性或假陰性，與尿素酶試驗聯(lián)合檢查具有相互補充的作用。在所有的幽門螺桿菌診斷方法中，取胃黏膜作幽門螺桿菌培養(yǎng)最為可靠，被視為診斷幽門螺桿菌的“金標準”，其敏感性稍差(70%～80%)，因幽門螺桿菌是微需氧菌，需要特殊設(shè)備，而且技術(shù)難度較大，有時培養(yǎng)不易成功，多數(shù)醫(yī)院不將幽門螺桿菌培養(yǎng)作為常規(guī)檢查。然而，幽門螺桿菌培養(yǎng)在抗生素的選擇上獨具價值，特別是對于抗幽門螺桿菌治療失敗者。
應(yīng)用酶標法檢測血清抗lgG抗體，具有較高的敏感性和特異性(均超過90%)。該方法易于操作，病人較易耐受，相對價廉，如陽性則表示目前或過去曾有幽門螺桿菌感染，特別適于流行病學調(diào)查應(yīng)用。幽門螺桿菌感染治愈后，血清抗幽門螺桿菌IgG抗體滴度逐漸下降，滴度明顯下降或轉(zhuǎn)陰約需6個月，因而血清學方法不能確定幽門螺桿菌感染是否治愈。應(yīng)用放射性核素14C或13C標記的尿素做呼吸試驗，可判斷受試者胃內(nèi)有無幽門螺桿菌感染。14C或13C標記的尿素口服后，胃內(nèi)的幽門螺桿菌含有的尿素酶可將尿素分解為氨和14C或13C，后者自呼吸道呼出而被檢出。放射性核素標記的尿素呼吸試驗具有很高的敏感性和特異性，既可用于幽門螺桿菌感染的確立，也可作為幽門螺桿菌感染是否治愈的依據(jù)。13C尿素呼吸試驗的優(yōu)點是無放射性，缺點是操作復雜，需特殊設(shè)備，且價格較貴。相比之下，14C尿素呼吸試驗易于開展，但14C具有放射性是其不足。
近年來，隨著分子生物學技術(shù)的進步和廣泛應(yīng)用，利用分子生物學的方法檢測幽門螺桿菌DNA的方法也逐步開展。目前用于檢測幽門螺桿菌的分子生物學方法較多，主要的目的有2方面，一是檢查幽門螺桿菌的DNA序列的存在，另一方面是對幽門螺桿菌進行細菌分型。利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)可檢測幽門螺桿菌的尿素酶基因片斷和幽門螺桿菌特異性抗原基因片段。鑒于PCR技術(shù)的高度敏感性，因此通過該方法檢測幽門螺桿菌具有極高的敏感性。有研究表明，利用PCR技術(shù)檢查幽門螺桿菌尿素酶相關(guān)的基因片斷的靈敏度可達10～100個幽門螺桿菌或0.01～0.1pg DNA。除了檢測胃黏膜組織中的外，PCR技術(shù)還可用于唾液、牙斑、胃液以及糞便幽門螺桿菌的檢測。幽門螺桿菌的限制性片段長度多態(tài)性(RFLP)分析、幽門螺桿菌質(zhì)粒、幽門螺桿菌核糖體指紋圖技術(shù)有助于鑒別分離菌株的亞型，任意引物擴增多態(tài)性(RAPD)分析法也能較好地分辨幽門螺桿菌菌株的亞型。這些方法對臨床上判斷抗幽門螺桿菌治療后幽門螺桿菌的再次感染是復發(fā)抑或交叉感染很有幫助。
2.胃酸測定
在基礎(chǔ)情況，正常人為2mmol/h，而十二指腸潰瘍患者平均分泌為4mmol/h。若基礎(chǔ)胃酸排出量(basal acid output，BAO)>10mmol/h，應(yīng)考慮為胃素瘤(gastrinoma，Zollinger-Ellison syndrome，ZES)。若BAO接近最大胃酸排出量(maximal acid output，MAO)，BAO/MAO≥0.6時，ZES可能性更大。雖胃酸測定對十二指腸潰瘍術(shù)前和初次手術(shù)方式的選擇意義不大，但作為潰瘍病患者作迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)前、后測定胃酸，可藉以評估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷后MAO下降70%。胃部分切除術(shù)后復發(fā)潰瘍胃酸測定BAO≥2mmol/h，若>4mmol/h，幾乎可肯定復發(fā)潰瘍。進行胃酸測定前必須停止抗酸藥物，停藥時間，H2受體拮抗藥48h，omeprazole 5天。
3.血清胃泌素測定
正?？崭寡逦该谒?lt;100pg/ml，這一基礎(chǔ)胃泌素瘤的篩選試驗是每一位潰瘍患者均必須進行的，因大多胃泌素瘤病人潰瘍的部位和癥狀同一般潰瘍病人相似，難以區(qū)別。尤其是內(nèi)科治療失敗患者，內(nèi)分泌腺瘤病、十二指腸潰瘍的復發(fā)、潰瘍手術(shù)后仍有潰瘍癥狀者?？崭寡逦该谒?gt;1000pg/ml，應(yīng)高度懷疑ZES?；颊哐逦该谒貫?00～500pg/ml，需要做激發(fā)試驗以釋放胃泌素。靜脈注射胰泌素后ZES患者的血清胃泌素水平迅速升高，通常升高>200pg/ml，而胃竇殘留、胃竇G細胞增生、幽門梗阻等，血清胃泌素水平不變，下降或升高<200pg/ml。
4.X線鋇餐檢查
現(xiàn)多采用鋇劑和空氣雙重對比造影技術(shù)及常規(guī)鋇餐檢查相結(jié)合來診斷十二指腸潰瘍。仰臥位雙對比造影可以發(fā)現(xiàn)后壁潰瘍，但有時充氣的胃竇可將球部掩蓋，特別是胃位置較高或呈橫位(牛角型)時，病變?nèi)菀妆谎谏w，應(yīng)采用半立或立位顯示較好。大約50%的潰瘍發(fā)生于前壁，仰臥位雙對比造影不易發(fā)現(xiàn)病變或僅顯示“環(huán)形影”，容易與隆起性病變相混淆，俯臥位雙對比造影可顯示病變，但常因胃竇的重疊而顯示不佳，俯臥位壓迫法有助于病變的顯示。
(1)龕影：
為十二指腸球部潰瘍診斷的直接征象。其龕影一般較小，常為綠豆或黃豆大，直徑很少超過1cm。十二指腸球部潰瘍時龕影的顯示受球內(nèi)鋇劑量、體位等的影響，有人統(tǒng)計597例十二腸球部潰瘍中，能顯示龕影者101例，占17%。球部龕影多見于球部偏基底部，正面觀呈圓形、橢圓形、多角形、環(huán)圈形和點線形，邊緣大部光整，加壓檢查龕影周圍有形態(tài)規(guī)則，柔順的透明區(qū)為潰瘍周圍炎癥、水腫造成，側(cè)面觀為突出于腔外的半圓形、乳頭形及鋸形龕影。龕影代表潰瘍的大小、形態(tài)、位置，球后壁潰瘍處于近地壁(靠近臺面)，由于低洼積鋇，大多顯示為圓形或橢圓形龕影，球前壁潰瘍處于遠地壁(遠離臺面)，由于潰瘍腔內(nèi)鋇劑排空，潰瘍面涂布薄層鋇劑，X線與潰瘍側(cè)壁相切，即可顯示出線形環(huán)圈影，也稱之為“環(huán)圈征”，此時環(huán)狀影的外緣銳利而內(nèi)緣模糊，據(jù)此可與隆起性病變進行鑒別。球潰瘍切線位觀可見龕影突向腔外呈乳頭狀或長方形，穿透性潰瘍的龕影比較大而深，一般超過0.5cm，在立位時甚至可見液平面，巨大的穿透潰瘍，其龕影直徑可達2～3cm，不要誤認為是球部本身。巨大潰瘍多在后壁，常深入胰腺，周圍有寬的透亮帶，但必須在鋇餐進入十二指腸球后或降部時，才能顯示這個透亮帶的全貌?；顒悠跐?，由于周圍組織充血水腫，X線可顯示環(huán)形透亮暈，切線位有時可見Hampton線和項圈征，愈合期潰瘍，由于纖維組織增生，龕影周圍黏膜皺襞呈放射狀集中。但是有些淺小潰瘍不能發(fā)現(xiàn)龕影。所以，鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)龕影，不能排除潰瘍的存在(圖1)。
(2)黏膜皺襞的改變：
新鮮潰瘍時，龕影周圍因伴有炎癥、水腫，可見黏膜皺襞增粗、變平及模糊，以至消失于水腫透明區(qū)之中，修復期因纖維組織增生、收縮，形成以龕影為中心的黏膜皺襞糾集征象，即呈現(xiàn)“車輻狀”皺襞形態(tài)。
(3)變形：
球部變形是十二指腸潰瘍的重要表現(xiàn)，產(chǎn)生變形的原因主要有功能性和器質(zhì)性2類，潰瘍周圍水腫，腸壁向腔內(nèi)呈局限性突出;環(huán)狀肌或縱形肌痙攣收縮，球部某一側(cè)產(chǎn)生切跡;瘢痕收縮;球部漿膜炎性粘連和牽拉。球變形的形態(tài)各異，主要有：球一側(cè)(以大彎側(cè)多見)的切跡樣凹陷;球呈兩葉、三葉及花瓣形變形;球呈假憩室樣變形，當潰瘍偏球的基底部時，可于大彎或小彎側(cè)形成的變形更為復雜，形成多個憩室變形等;嚴重的瘢痕收縮可造成球狹小，并伴有幽門梗阻(圖2)。
(4)其他征象：
①激惹征，由于球部有潰瘍和炎癥存在，鋇劑在球部不能停留，一到達球部立即排空;②幽門痙攣，較久不能開放;若形成癲痕狹窄，則產(chǎn)生幽門梗阻;③胃竇痙攣，胃竇變狹窄;④胃分泌增多形成空腹潴留;⑤局部壓痛，球部有明顯固定壓痛，可作為診斷參考。
2.內(nèi)鏡診斷
內(nèi)鏡檢查是十二指腸球潰瘍形態(tài)學診斷最可靠的方法，它可以對十二指腸球部潰瘍的部位、大小、深淺、形態(tài)、數(shù)目及活動性等作出明確的診斷。
十二指腸球部潰瘍最多見于前壁，其次為大彎，再次為后壁、小彎。其形態(tài)基本與胃潰瘍相同，但有以下特點：一般較小，約80%潰瘍小于1cm;多發(fā)性、線狀、霜斑樣及對吻性潰瘍較多見;常引起幽門及球部變形或狹窄;潰瘍一般為良性，無需常規(guī)活檢。
X線鋇餐造影和胃鏡檢查為十二指腸球潰瘍確定診斷的最有效方法，X線鋇餐造影的優(yōu)點：便宜;非侵入性檢查，病人痛苦小;發(fā)生吸入性肺炎和心律失常的可能性較小。胃鏡的優(yōu)點：在發(fā)現(xiàn)糜爛及比較淺的潰瘍方面更敏感;能取得活檢，送病理學檢查;在球變形等X線鋇餐觀察有困難時，胃鏡可以直接觀察有無潰瘍。
3.CT檢查
由于十二指腸球部相對于胃腔而言較為狹小，當球部出現(xiàn)潰瘍時，引起的變形常常是最不明顯的征象，而龕影在球部變形的影響下，在CT圖像上常不易顯示。
球部變形CT表現(xiàn)為正常三角形消失，球部腸腔狹窄，可呈不規(guī)則形或分葉狀，明顯的變形可致球部呈細線狀狹窄。其黏膜面多不規(guī)則，可呈鋸齒狀，而漿膜面相對光滑。
十二指腸球部的腸壁增厚是十二指腸球部潰瘍的又一征象，多見于反復發(fā)作的陳舊性潰瘍。此時球部由于壁的增厚及幽門的變形，而易被誤認為是胃竇的一部分，仔細觀察其走行，注意其與十二指腸降段的關(guān)系有助于鑒別。
在病變的急性期或慢性球部潰瘍的發(fā)作期，球部腸壁由于水腫而表現(xiàn)為密度減低，腸壁增厚，外緣輪廓模糊，水腫還可表現(xiàn)為腸壁的分層現(xiàn)象(圖3)。這一改變在治療后，可看到水腫消退，腸壁輪廓清楚。這些影像學表現(xiàn)對于解釋臨床癥狀和評價治療效果都有一定的幫助。
在慢性反復發(fā)作的十二指腸潰瘍病例中，CT上常見十二指腸球部漿膜面的毛糙不光滑，并可看到以球部為中心周圍脂肪間隙內(nèi)較長的多發(fā)放射狀纖維索條影，周圍脂肪組織密度可有輕度升高，長的索條可延伸至結(jié)腸肝曲及膽囊區(qū)。出現(xiàn)這些表現(xiàn)的原因，我們考慮是由于十二指腸壁不似胃壁那樣厚，潰瘍時更易于出現(xiàn)透壁性的炎癥、水腫，繼而引起腸壁外的瘢痕化改變所致。
