老年人前列腺癌檢查
一、檢查：
PSA是最重要的前列腺癌標(biāo)記物，前列腺酸性磷酸酶敏感性較差。堿性磷酸酶增高者應(yīng)注意是否有廣泛骨轉(zhuǎn)移。晚期前列腺癌壓迫雙側(cè)輸尿管可致血肌酐、尿素氮增高及CO2結(jié)合力降低。
1.前列腺酸性磷酸酶(PAP)：應(yīng)用血清酸性磷酸酶作為前列腺癌的標(biāo)記物已有40年歷史，由于酸性磷酸酶缺乏特異性，且在室溫下酶的穩(wěn)定性差，24h內(nèi)酶存在生物學(xué)變異，酶異常增高的意義難以確定，除前列腺癌外，許多其他器官和組織的腫瘤都可引起酸性磷酸酶增高。因此，其實(shí)用價(jià)值很受影響。1974年Cooper等首次采用放免分析法測(cè)定血清前列腺酸性磷酸酶(PAP)，使敏感性和特異性明顯提高。李泉林等報(bào)道一組病例采用江蘇原子能研究所生產(chǎn)的PAP放免測(cè)定藥盒，做常規(guī)放免測(cè)定。男性成人正常值為<2.5mg/L。30例前列腺癌患者PAP水平為4.18 3.33mg/L(0.15～13.64mg/L)，其中PAP高于正常者占63.3%，PAP升高率A期占0，B期44.4%，C期75%，D期81.8%。此30例患者用生化酶化測(cè)定PAP，僅26.7%患者高于正常值，其敏感性遠(yuǎn)較放免分析法低。前列腺增生癥患者PAP升高均在3.0mg/L以下。國(guó)外資料也表明PAP并非理想的標(biāo)記物。自從血清前列腺特異性抗原檢測(cè)應(yīng)用于臨床以后，學(xué)者們已用PSA取代了PAP檢測(cè)，以節(jié)省開(kāi)支。
2.前列腺特異抗原：前列腺特異抗原(PSA)是一種只由前列腺上皮產(chǎn)生的酶，是一種糖蛋白，它能使精液的凝塊水解。其功能與男性生育力有關(guān)。PSA分子量約為30000，含有240個(gè)氨基酸和7%碳水化合物，它與激肽釋放酶族的蛋白酶很近似，存在于血液和精漿內(nèi)。PSA是一種比PAP更敏感的標(biāo)記物。但對(duì)前列腺癌的篩選診斷來(lái)說(shuō)，其特異性仍不高。前列腺癌和前列腺增生癥(BPH)患者血清PSA均可增高。它是監(jiān)測(cè)前列腺癌預(yù)后的重要標(biāo)記物。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，血清PSA正常上限：酶放免法(EIA)為3.6mg/ml，放免法(EIA)為2.8或3.0mng/ml，不同公司生產(chǎn)的藥盒正常值稍有差異。我國(guó)已能制備特異性強(qiáng)，效價(jià)高的PSA單克隆抗體。臨床上PSA(放免法)>3mg/ml為可疑。BPH患者PSA增高不顯著，約為0.3mg/ml/gBPH，前列腺癌患者PSA增高與包膜內(nèi)癌體積成正比，除國(guó)外報(bào)道少數(shù)A1期患者，國(guó)內(nèi)報(bào)道少數(shù)A、B期患者PSA可在正常范圍外，各期前列腺癌均高于正常值。PSA<10mg/ml者多無(wú)轉(zhuǎn)移，>50mg/ml者多廣泛浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重者可高達(dá)500μg/ml以上，極少數(shù)例外是D2期腫瘤偶因癌細(xì)胞失去分化能力，PSA組織化學(xué)檢查顯示染色很淡，這種情況下組織分泌PSA減少。只有2期患者治療前PSA值為正常。
血清PSA水平相當(dāng)穩(wěn)定，濃度與晝夜時(shí)間無(wú)顯著相關(guān)性。臥床休息后PSA可降低。經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)、根治性前列腺切除、放射治療或激素治療可使PSA降低。局限于包膜內(nèi)的前列腺癌在施行根治性前列腺切除術(shù)后，PSA可降至為0。PSA可作為治療失敗或復(fù)發(fā)的指標(biāo)。需要注意的是血清PSA值在直腸指診后可增高1倍，膀胱鏡檢查后可增高4倍，穿刺活檢TURP后可增至53～57倍。PSA值于直腸指診后1周，活檢后最少4周才降至基礎(chǔ)值，前列腺增生致急性尿潴留時(shí)PSA值會(huì)增高。伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱的急性前列腺炎可使血清PSA明顯增高，數(shù)月后才降至基礎(chǔ)值，非細(xì)菌性前列腺炎即使有膿性前列腺液，亦不會(huì)引起PSA增高。PSA在免疫組織化學(xué)方面亦可作為標(biāo)記物，要清晰顯示前列腺內(nèi)的潛伏癌，以及確定轉(zhuǎn)移癌是否來(lái)自前列腺，其特異性比PAP更高。顧方六報(bào)道一組患者用前列腺特異抗原的單克隆抗體做組織化學(xué)檢查，結(jié)果前列腺癌及其轉(zhuǎn)移癌均呈陽(yáng)性反應(yīng)，其他類(lèi)型前列腺惡性腫瘤均呈陰性反應(yīng)。盡管PSA水平與前列腺癌的診斷和分期密切相關(guān)，但由于PSA在前列腺增生患者的陽(yáng)性率為32.5%～47%，而且20%的急性前列腺炎和3.3%的慢性前列腺患者PSA可增高，故PSA不能單獨(dú)用于前列腺的診斷和分期，必須結(jié)合直腸指診、直腸超聲，應(yīng)與病理聯(lián)合應(yīng)用。
3.細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查：由于在前列腺癌患者的前列腺液中可檢出癌細(xì)胞，故可通過(guò)尿液沉淀物涂片或前列腺液涂片鏡檢的方法診斷前列腺癌。通過(guò)穿刺活檢可得到病理診斷，活檢的準(zhǔn)確性高達(dá)80%～90%。
4.經(jīng)直腸B超檢查：經(jīng)直腸B超檢查是較準(zhǔn)確的檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)體積4ml以上的癌結(jié)節(jié)，腫瘤常為低回聲，單發(fā)或多發(fā)，少數(shù)等回聲癌在B超檢查時(shí)不被發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可準(zhǔn)確了解腫瘤的三維圖像，并可測(cè)量腫瘤的體積。
5.前列腺活檢：手指引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)直腸穿刺活檢已被沿用數(shù)十年之久，但由于準(zhǔn)確性較差，對(duì)較早期的癌結(jié)節(jié)確診率較低。近年來(lái)用經(jīng)直腸B超引導(dǎo)穿刺活檢，準(zhǔn)確率較高。先做直腸指診了解結(jié)節(jié)或異常觸診區(qū)的位置，然后做直腸B超檢查，做低回聲結(jié)節(jié)的穿刺活檢準(zhǔn)確性高。由于在前列腺外周帶和中央帶的低回聲區(qū)并非特異性，而且前列腺?gòu)念^-尾方向擴(kuò)展平均長(zhǎng)度只有4cm，Stamay建議在經(jīng)直腸B超檢查時(shí)做系統(tǒng)活檢(systemic biopsy)，在兩個(gè)側(cè)葉的中部旁矢狀平面扇形方向各做3個(gè)穿刺，取出15mm圓柱形組織共6塊，外周帶全層組織在此平面很少超過(guò)10mm，都包括在所取組織內(nèi)，由于遠(yuǎn)側(cè)(最深)的針蕊內(nèi)組織是取移行帶的樣本，于置入甲醛溶液之前用藍(lán)墨水標(biāo)記活體組織的遠(yuǎn)端，以顯示為移行帶組織。
系統(tǒng)活檢可了解：①癌的范圍(體積);②估計(jì)整個(gè)腫瘤的全部Gleason分級(jí);③確定在前列腺尖部或膀胱頸部腫瘤的位置，可幫助避免切緣陽(yáng)性;④對(duì)可觸到的B1期癌，當(dāng)超聲檢查為等回聲(占21%)時(shí)，系統(tǒng)活檢是了解腫瘤有無(wú)侵犯另一葉的惟一方法。分化較好的癌(Gleason≤3級(jí))往往為輕度低回聲或等回聲，此類(lèi)腫瘤治愈機(jī)會(huì)很大，發(fā)現(xiàn)位于外周帶或中央帶的此類(lèi)腫瘤往往需要通過(guò)系統(tǒng)活檢予以確診。對(duì)任何一個(gè)低回聲區(qū)需取3～4個(gè)活檢標(biāo)本，若獲取6個(gè)分別來(lái)自三維空間的活檢標(biāo)本，就可得到較完整的資料，使能測(cè)定腫瘤的準(zhǔn)確體積。
3.放射免疫顯像：應(yīng)用131Ⅰ-人精漿蛋白(r-sm)抗體做放射免疫顯像，可顯示前列腺癌及轉(zhuǎn)移癌病灶。最佳顯像時(shí)間為96h，T/NT值為6.9，69例前列腺癌中66例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為95.7%。最小檢出腫瘤直徑為0.5cm，其中13例盆腔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移灶同時(shí)被檢出，并確定其病灶來(lái)源。檢出率比B超及CT更高。放射免疫顯像是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，可作為篩選檢查方法，但費(fèi)用較高，亦可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，仍需配合上述各項(xiàng)檢查才能確診。
4.CT和MRI：CT和MRI對(duì)A、B期前列腺癌的診斷無(wú)價(jià)值，這兩種檢查方法不能顯示有診斷意義的影像，更不能提供癌的生物學(xué)表現(xiàn)。C、D期患者可借CT和MRI檢查顯示腫瘤有無(wú)擴(kuò)展至包膜外及精囊，有無(wú)壓迫輸尿管引起腎積水。
5.X線檢查：靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌遷延膀胱，壓迫輸尿管引起腎輸尿管積水，以及雙側(cè)腎功能情況。當(dāng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可從X線平片上顯示成骨性骨質(zhì)破壞，可發(fā)現(xiàn)病理性骨折。
6.骨掃描：核素全身骨掃描可比X線平片更早發(fā)現(xiàn)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，已施行根治性前列腺切除的患者，若20ng/ml，骨掃描不會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)。
