房性期前收縮檢查
主要靠心電圖診斷，心電圖表現(xiàn)可有以下的表現(xiàn)：
1.典型房性期前收縮心電圖特點(diǎn)
(1)提前出現(xiàn)的異形P′波：P′波形狀和竇性P波不同。P′波通常不是逆行性的，但若起源于心房下部，其P′波可為逆行性。
(2)P′-R間期均大于0.12s。
(3)QRS波群的形態(tài)、時(shí)限和基本竇性心律相同。
(4)有不完全性代償間歇。
2.對(duì)房性期前收縮典型心電圖特點(diǎn)的描述
(1)P′波：
房性期前收縮的P′波提前出現(xiàn)，可重疊在前一竇性心搏的T波之后、T波上，可使T波發(fā)生鈍挫、切跡或波幅增高、降低等各種變形。如果提前更早，P′波可重疊在ST段上，或R波降支至S波這一區(qū)域內(nèi)。而ST段、T波、R波降支至S波區(qū)域均為心房易顫期，易導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生。P′波可呈高尖、扁平、雙向或倒置。在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)上P′波形態(tài)可有2種或3種以上，稱多源性房性期前收縮。
(2)P′-R間期：
房性期前收縮的P′-R間期均大于0.12s。其長(zhǎng)度取決于房性期前收縮的提前程度和房室交接區(qū)的傳導(dǎo)功能。發(fā)生在收縮晚期的房性期前收縮。P′波發(fā)生于T波高峰至T波末尾。由于房室交接區(qū)和心室處于相對(duì)不應(yīng)期，故易發(fā)生P′-R間期干擾性延長(zhǎng)，常超過0.20s，并常出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。房性期前收縮發(fā)生在舒張?jiān)缙?，P′波發(fā)生于T波末尾至u波末尾。此外，亦偶爾可出現(xiàn)P′-R間期延長(zhǎng)和(或)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。通常在房室傳導(dǎo)功能正常的情況下，舒張?jiān)缙?、舒張中期的房性期前收縮，其P′-R間期為0.12～0.20s。收縮中期的房性期前收縮，即發(fā)生于J點(diǎn)至T波高峰間的房性期前收縮，由于房室交接區(qū)處于絕對(duì)不應(yīng)期故不能下傳。但少數(shù)房性期前收縮如落在第一超常期即ST段的中段中而意外地下傳，則稱超常期傳導(dǎo);如不落在ST段的中段，而位于收縮中期的其他部位時(shí)間內(nèi)下傳亦系超常期傳導(dǎo)，即空隙現(xiàn)象。如果房性期前收縮發(fā)生更早，由于房室交接區(qū)正處于絕對(duì)不應(yīng)期，所以P′波后由于阻滯而不產(chǎn)生QRS波，這即為未下傳(或被阻滯)的房性期前收縮。
(3)QRS-T波：
通常是正常的，在下列情況下，房性期前收縮后可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波：①伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo);②伴有預(yù)激綜合征;③伴有束支傳導(dǎo)阻滯。
(4)代償間歇：
通常為不完全性代償間歇。還可出現(xiàn)下列三種表現(xiàn)：①少數(shù)情況下出現(xiàn)完全性代償間歇，此因房性期前收縮出現(xiàn)晚，P′波落在竇性周期的前20%。此時(shí)竇房結(jié)沖動(dòng)已開始發(fā)放，兩者在竇房連接處發(fā)生干擾，但下一次竇性沖動(dòng)仍按時(shí)發(fā)出，故形成完全性代償間歇;②房性期前收縮呈插入性，即在兩個(gè)竇性心搏之間插入一個(gè)房性期前收縮，沒有代償間歇(P-P′ P′-P=P-P);③房性期前收縮發(fā)生過早，P′波落在竇性周期開始的15%～17%，可傳入竇房結(jié)引起竇性回波，其在心電圖上表現(xiàn)為房性期前收縮后有一個(gè)提前出現(xiàn)的竇性P波。
9種類型的代償間歇比較和測(cè)量：
X：1個(gè)基本心動(dòng)周長(zhǎng)(BCL)。
Y：聯(lián)律間期(配對(duì)間期)。
Z’：代償間歇。
P1、P2、P3……：為基本心搏。
Z：為延期的代償間歇(即R3-R4，比BCL稍長(zhǎng))。
?、贌o(wú)代償間歇：即插入性(間位)期前收縮，期前收縮的聯(lián)律間期(Y) 代償間歇(Z)=BCL。它反映了基本節(jié)律點(diǎn)并沒有發(fā)生節(jié)律重整。期前收縮在傳導(dǎo)途中遇到基本心律而發(fā)生干擾性傳導(dǎo)中斷或折返。
?、诖蔚戎芷诖鷥旈g歇：其代償間歇介于①和③之間，即>BCL，<2BCL，多見于插入性期前收縮伴基本心律干擾性傳導(dǎo)延緩。
③等周期代償間歇：即(Z)=BCL。竇性期前收縮即屬此類。
?、懿煌耆源鷥旈g歇：代償間歇(Z)>BCL，但Y Z<2BCL。它是基本心律在期前收縮(或S2)影響下發(fā)生節(jié)律重整而出現(xiàn)節(jié)律順延的標(biāo)志，測(cè)定SACT(竇房傳導(dǎo)時(shí)間)即是利用這一原理。
?、萃耆源鷥旈g歇：(Y) (Z)=2個(gè)BCL，它是基本心律不受期前收縮影響的表現(xiàn)。其原意是此代償間歇的時(shí)間完全代償(或彌補(bǔ))已經(jīng)縮短的聯(lián)律間期。
?、蕹耆源鷥旈g歇：Y Z>2BCL。主要是由于期前收縮(或S2)直接抑制基本心律的起搏點(diǎn)所致。
?、咛爻耆源鷥旈g歇：代償間歇(Z)≥2個(gè)BCL。這是基本心律起搏點(diǎn)功能低下，故略受超速抑制的影響就出現(xiàn)起搏功能抑制，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
?、嘌悠诘拇鷥旈g歇：期前收縮后的代償間歇同④所述，即為不完全性代償間歇，但期前收縮后第2個(gè)心動(dòng)周期(R3-R4間期=Z′)延長(zhǎng)而超過一個(gè)竇性周長(zhǎng)(Y)，所以Y Z Z′≥3BCL。繼發(fā)性停搏亦屬此范疇。
?、犷惔鷥旈g歇：見于心房顫動(dòng)伴室性期前收縮，心室律不規(guī)則，但期前收縮后仍可見不同程度的代償間歇。
應(yīng)該注意：測(cè)量代償間歇時(shí)基本心律為竇性或房性者，測(cè)量P1-P3;如基本心律為交接區(qū)性或室性者，測(cè)定R1-R3間期。
(5)聯(lián)律間期：房性期前收縮的聯(lián)律間期由同一個(gè)異位興奮灶發(fā)出，在同一患者應(yīng)該是固定不變的。
(6)傳導(dǎo)：房性期前收縮所發(fā)出的激動(dòng)可以向上(即逆向)傳導(dǎo)，也可向下(即前向)傳導(dǎo)。
?、偾跋騻鲗?dǎo)：有以下3種表現(xiàn)：
A.房性期前收縮通過交接區(qū)的傳導(dǎo)正常：P′-R間期正常。
B.較早發(fā)生的房性期前收縮，由于交接區(qū)部分組織仍處于不應(yīng)期，傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，P′-R間期大于0.20s。
C.更早發(fā)生的房性期前收縮：由于交接區(qū)組織處于完全不應(yīng)期，房性期前收縮不能下傳，心電圖上僅見提前的P′波，其后無(wú)ORS-T波。此稱為下傳的房性期前收縮。
?、谀嫦騻鲗?dǎo)：有以下4種表現(xiàn)：
A.房性期前收縮逆?zhèn)魈崆凹?dòng)竇房結(jié)：竇房結(jié)從這一新的起點(diǎn)開始發(fā)出竇性節(jié)律，表現(xiàn)為不完全性代償間歇。
B.房性期前收縮在舒張末期時(shí)發(fā)出：與竇性激動(dòng)幾乎同時(shí)發(fā)生，兩者在竇房交接區(qū)發(fā)生干擾未影響竇性節(jié)律的改變，為完全性代償間歇。
C.房性期前收縮與竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)在心房?jī)?nèi)發(fā)生干擾：由于兩者均已激動(dòng)了心房的一部分，故形成房性融合波。
D.更早發(fā)生的房性期前收縮逆?zhèn)髦粮]房結(jié)：但其正處于不應(yīng)期，故不影響下一個(gè)正常竇性節(jié)律的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，此房性期前收縮剛好在兩個(gè)竇性心搏之間，此稱插入性(間位性)房性期前收縮。
?、垭[匿性傳導(dǎo)：未下傳的房性期前收縮，雖不使心室除極，但在房室交接區(qū)內(nèi)有隱匿性傳導(dǎo)，能使下一次竇性心搏的P-R間期延長(zhǎng)。
3.房性期前收縮的特殊類型
(1)多源性房性期前收縮：
多形性房性期前收縮前者是指心房?jī)?nèi)有2個(gè)或2個(gè)以上異位起搏點(diǎn)，心電圖表現(xiàn)為房性期前收縮的聯(lián)律間期各不相同，P′波的形態(tài)也不完全一樣。多形性房性期前收縮是指房性期前收縮的聯(lián)律間期相等，而P′波形態(tài)多樣化。
(2)房性期前收縮呈聯(lián)律：
房性期前收縮可形成二聯(lián)律，即1個(gè)竇性心搏伴1個(gè)房性期前收縮，連續(xù)3組出現(xiàn)。也可形成三聯(lián)律，為2個(gè)竇性心搏伴1個(gè)房性期前收縮;或1個(gè)竇性心搏伴2個(gè)房性期前收縮，連續(xù)3組出現(xiàn);也可形成四聯(lián)律、五聯(lián)律。
(3)房性期前收縮連發(fā)：
連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的房性期前收縮。如出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性期前收縮稱為房性心動(dòng)過速。
(4)間位性房性期前收縮：
是在1個(gè)竇性心動(dòng)周期的2個(gè)竇性P波之間，插入1個(gè)房性期前收縮，無(wú)代償間歇。由于房性期前收縮的異位激動(dòng)容易打亂竇房結(jié)的自律性，所以插入性房性期前收縮是很少見的。必須有某種使竇房結(jié)不受異位激動(dòng)干擾的保護(hù)性機(jī)制存在，才能形成插入性房性期前收縮。
(5)房性期前收縮未下傳：
R-P′間期為0.10～0.20s的房性期前收縮多不能下傳，但R-P′間期有更長(zhǎng)者的房性期前收縮亦有不能下傳的情況。房性期前收縮未下傳多見于收縮中期，它是出現(xiàn)于T波波峰前的房性期前收縮，該期導(dǎo)致的不能下傳是一種生理現(xiàn)象。但如果是舒張?jiān)缙诨蚴鎻堉衅诘姆啃云谇笆湛s出現(xiàn)未下傳，則是一種病理現(xiàn)象，稱為被阻滯的房性期前收縮，或稱房性期前收縮伴阻滯性中斷。因?yàn)椋藭r(shí)的房室交接區(qū)處于反應(yīng)期，如不能下傳則表明發(fā)生了病理性阻滯。這種情況可有兩種表現(xiàn)：①同一心電圖上，竇性P波和舒張?jiān)缙诨蚴鎻堉衅诘姆啃云谇笆湛s全部或部分不能下傳，稱為顯性二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯;②同一心電圖上，僅房性期前收縮的P′波有脫漏，稱為隱性二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。
(6)房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：
其心電圖特點(diǎn)：①提前出現(xiàn)的P′波。有時(shí)P′波與前一心搏的T波重疊，導(dǎo)致T波變形;②QRS波群大多呈右束支阻滯圖形(約80%)，QRS多增寬，也可不增寬。也可呈左束支阻滯型、左前分支阻滯型或左后分支阻滯型，后兩者的QRS波多不增寬。同一患者可先后呈現(xiàn)上述多種類型的室內(nèi)差異傳：③有不完全性代償間歇。
房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的原因：是房性期前收縮較早發(fā)生，在前向傳導(dǎo)中遇到心室內(nèi)部分傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理不應(yīng)期，只能以較慢的速度或從已脫離不應(yīng)期的其他部分下傳到心室，從而形成傳導(dǎo)途徑的不一致，使心室除極與復(fù)極順序發(fā)生改變，QRS波寬大畸形，可呈各種程度和各種形式的束支或分支阻滯圖形。
室內(nèi)差異傳導(dǎo)產(chǎn)生的條件是：①房性期前收縮較早出現(xiàn)，故又稱時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo);②心率較快;③在一個(gè)長(zhǎng)間期后出現(xiàn)的激動(dòng)，有一個(gè)較長(zhǎng)的不應(yīng)期，其后一個(gè)提早出現(xiàn)的激動(dòng)(如房性期前收縮)容易出現(xiàn)差異傳導(dǎo)，此稱Ashman現(xiàn)象。
(7)隱匿性房性期前收縮主要有以下一些類型：
①隱匿性房性期前收縮二聯(lián)律(concealed atrial bigeminy)：在連續(xù)描記的心電圖上，當(dāng)觀察到顯性房性期前收縮之間的竇性心搏數(shù)，總量呈1，3，5，7，9，11……等奇數(shù)，符合公式2n-1(n為任何正整數(shù))的規(guī)律時(shí)，即可診斷為隱匿性房性期前收縮二聯(lián)律。
?、谂紨?shù)變異型隱匿性房性期前收縮二聯(lián)律(even number variant of concealed atrial bigeminy)：在連續(xù)描記的心電圖上，當(dāng)見到2個(gè)相鄰非插入型顯性房性期前收縮之間的竇性心搏數(shù)總是呈偶數(shù)2，4，6，8，10……符合公式2n的規(guī)律。這種由典型隱匿性二聯(lián)律(奇數(shù))演變?yōu)榕紨?shù)的現(xiàn)象，稱偶數(shù)變異型隱匿性房性期前收縮二聯(lián)律。
?、垭[匿性房性期前收縮三聯(lián)律(concealed atrial trigeminy)：在連續(xù)描記的心電圖上，當(dāng)見到2個(gè)顯性房性期前收縮之間的竇性心搏數(shù)呈奇數(shù)與偶數(shù)交替出現(xiàn)。即2，5，8，11，14……符合公式3n-l的規(guī)律，即可診為隱匿性房性期前收縮三聯(lián)律。
?、茈[匿性房性期前收縮四聯(lián)律(concealed atrial quadrigeminy)：在連續(xù)描記的心電圖上，當(dāng)見到2個(gè)顯性房性期前收縮之間的竇性心搏數(shù)為奇數(shù)，是呈3，7，11，15，19，23……符合公式4n-1的規(guī)律時(shí)，即可診斷為隱匿性房性期前收縮四聯(lián)律。
(8)預(yù)激性房性期前收縮：
當(dāng)心房異位激動(dòng)突然通過Kent束下傳激動(dòng)心室時(shí)，可產(chǎn)生預(yù)激圖形，故稱預(yù)激性房性期前收縮。
(9)房性期前收縮發(fā)生在束支阻滯時(shí)的特點(diǎn)：
發(fā)生在束支阻滯的房性期前收縮，其QRS波雖也增寬、畸形，但和主導(dǎo)心律下傳的QRS波形態(tài)、時(shí)限完全一致，而在其前有一房性P′波。如果基本心律呈束支阻滯再合并房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，則QRS波更加寬大、畸形。但是，如果房性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，當(dāng)兩側(cè)除極向量互相抵消，可使QRS波寬大、畸形的程度減輕，稱期前收縮波形輕度正?；?，舒張?jiān)缙诘姆啃云谇笆湛s較易發(fā)生。
(10)房性期前收縮誘發(fā)房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)：
房性期前收縮過早發(fā)生落在心房的易顫期(S波附近)，就可以誘發(fā)多種快速的房性心律失常。房性期前收縮的聯(lián)律間期在0.20～0.30s時(shí)，易誘發(fā)房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。此外房性期前收縮隱匿性傳導(dǎo)可激發(fā)房室交接區(qū)性心動(dòng)過速。
(11)房性期前收縮誘發(fā)室性心動(dòng)過速、誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：
是非常少見的，其原因可能是心室肌因房性期前收縮而引起的除極不均一，將加重原先存在的心室肌電活動(dòng)處于不穩(wěn)定狀態(tài)、復(fù)極不均一性等，從而有利于折返激動(dòng)的形成，多見于有冠心病等器質(zhì)性心臟病患者，故應(yīng)警惕這些患者當(dāng)只有房性期前收縮出現(xiàn)時(shí)可能也會(huì)誘發(fā)室性心動(dòng)過速。
(12)房性期前收縮心房回波搏動(dòng)：
房性期前收縮心房回波搏動(dòng)為提早的房性激動(dòng)下傳到心室，產(chǎn)生一個(gè)正常的QRS波群，然后激動(dòng)從交接區(qū)的另一途徑上傳心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P波。交接區(qū)逆?zhèn)鞯耐緩娇赡苡蟹渴医Y(jié)內(nèi)和旁道兩條。一般情況下房性期前收縮心房回波搏動(dòng)時(shí)，P-R間期延長(zhǎng)達(dá)0.23s以上，如小于此則應(yīng)考慮有旁路折返的可能。
(13)房性期前收縮揭示增率性右束支阻滯：
增率傳導(dǎo)阻滯是心率增快時(shí)出現(xiàn)的3相阻滯，系阻滯部位的不應(yīng)期異常延長(zhǎng)所致。例如當(dāng)心率在79次/分時(shí)，QRS呈右束支阻滯，當(dāng)房性期前收縮的代償間歇使R-R間期延長(zhǎng)到相當(dāng)于心率62次/分時(shí)，右束支阻滯消失。如無(wú)期前收縮引起的代償間歇極易誤診為持續(xù)的右束支阻滯。
(14)房性期前收縮后可引起房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)：
房性期前收縮后偶可使1個(gè)或數(shù)個(gè)竇性P波發(fā)生形態(tài)改變，不同于房性P′波或竇性P波，為房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)所致。
(15)未下傳房性期前收縮所致變異型“快-慢綜合征。”
(16)肌袖性房性期前收縮：
為起源于肌袖組織的單一或連續(xù)數(shù)個(gè)電激動(dòng)傳導(dǎo)到心房引起心房單一或成對(duì)的提前激動(dòng)。心電圖主要特點(diǎn)為：①聯(lián)律間期短，多在200～400ms，因此又稱為P-on-T房性期前收縮。由于聯(lián)律間期短，因此易出現(xiàn)P′-R間期延長(zhǎng)、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)和P′波不能下傳;②發(fā)作頻繁，數(shù)量多，心電圖或者24h動(dòng)態(tài)心電圖上多呈頻發(fā)短聯(lián)律間期房性期前收縮，可呈二、三聯(lián)律，房性期前收縮總數(shù)每24小時(shí)可達(dá)數(shù)千至數(shù)萬(wàn)個(gè);③易與其他肌袖性心律失常并存，如房性期前收縮伴短陣房性心動(dòng)過速和短陣心房顫動(dòng)。
