小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病檢查
一、檢查：
對(duì)所有妊娠婦女進(jìn)行有關(guān)HIV的咨詢以及自愿的HIV檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)圍生期HIV感染，也有助于對(duì)妊娠婦女本身的早期治療和圍生期感染的防治。
1.病毒學(xué)檢查
對(duì)可疑HIV感染嬰兒，應(yīng)盡早(出生后48h以內(nèi))做HIV病毒學(xué)檢查，包括病毒分離或用PCR方法檢測(cè)HIV的DNA或RNA。在得到首次檢測(cè)結(jié)果以后，應(yīng)盡快做第2次(如在出生后14天)檢查以確定是否有HIV感染。病毒學(xué)檢測(cè)還應(yīng)在1～2個(gè)月齡和3～6個(gè)月齡時(shí)重復(fù)進(jìn)行。用PCR方法檢查HIV DNA是嬰兒期HIV感染最合適的檢查方法。HIV RNA的PCR檢測(cè)對(duì)圍生期HIV感染的診斷也可能有用，但資料有限。HIV分離的敏感性與PCR檢測(cè)HIV DNA的方法相似，但分離培養(yǎng)過(guò)程比較復(fù)雜且昂貴。對(duì)1個(gè)月齡以內(nèi)嬰兒，不宜單用HIV p24抗原的檢測(cè)法診斷或排除HIV感染，因?yàn)樵谶@一階段該檢查法出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果的頻度高。采標(biāo)本時(shí)，不應(yīng)當(dāng)用臍帶血，因?yàn)橛锌赡苁苣赣H血的污染。在嬰兒出生后48h或48h以內(nèi)，病毒學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者，是子宮內(nèi)感染;而在出生后1周內(nèi)病毒學(xué)檢查陰性，但其后轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者，為出生時(shí)感染。宮內(nèi)感染者和出生時(shí)感染者1個(gè)月齡以后的HIV RNA拷貝數(shù)，對(duì)預(yù)后和病情發(fā)展的參考價(jià)值更大。對(duì)有HIV暴露史的嬰兒，即使初次病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果陰性，也應(yīng)在1～2個(gè)月齡時(shí)重復(fù)檢查。如其結(jié)果陰性，在3～6個(gè)月齡時(shí)還應(yīng)重復(fù)檢查。如2次標(biāo)本的病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果均陽(yáng)性，則可確定診斷。而有2次或更多的檢測(cè)結(jié)果陰性，有2次是在1個(gè)月齡以內(nèi)，有1次在4個(gè)月齡以上進(jìn)行檢測(cè)而結(jié)果為陰性，則可排除HIV感染。
2.分類檢查
在診斷確立的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行分類;這對(duì)治療措施的選用以及對(duì)預(yù)后的判斷是重要的。分類按三個(gè)方面進(jìn)行：感染狀態(tài)、免疫學(xué)狀態(tài)和臨床狀態(tài)。
(1)感染狀態(tài)：分為HIV感染及非HIV感染。
①HIV感染：僅靠HIV IgG抗體不足以做出HIV感染的診斷，因?yàn)閬?lái)自母親的HIV IgG抗體可在嬰兒體內(nèi)存在到18個(gè)月齡。對(duì)HIV感染，最敏感而且特異的檢測(cè)方法是用PCR法檢測(cè)HIV DNA或RNA，或用病毒分離方法從血漿、單個(gè)核細(xì)胞或腦脊液中分離出HIV。因?yàn)橛眠@些方法可在出生后短時(shí)間內(nèi)檢出30%～50%的受HIV感染嬰兒;在3～6個(gè)月齡時(shí)可檢出幾乎100%的HIV感染嬰兒。p24抗原的檢測(cè)不夠敏感，特別是在HIV抗體水平高時(shí)，有相當(dāng)量的p24抗原與抗體結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，因而不易檢出。但采用一定技術(shù)使抗原抗體復(fù)合物解離后，則可提高抗原檢測(cè)的敏感度。
?、跓o(wú)HIV感染：在以下情況下可排除HIV感染：
A.HIV感染母親的嬰兒在6月齡以后發(fā)生血清逆轉(zhuǎn)(即HIV抗體由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性)。
B.無(wú)HIV感染的其他實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)。
C.不符合艾滋病監(jiān)測(cè)病例定義標(biāo)準(zhǔn)(其要點(diǎn)是：已知HIV感染母親所生，年齡在18個(gè)月以內(nèi)有2次分別采集的非臍血標(biāo)本經(jīng)用PCR、病毒分離或p24抗原檢測(cè)陽(yáng)性)。
(2)免疫學(xué)狀態(tài)：主要根據(jù)CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分類。因?yàn)閮和诓煌挲g時(shí)，正常CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與成人不同且有變化，故美國(guó)CDC按不同年齡組制定了不同的分類標(biāo)準(zhǔn)(表2)。 在CD4 細(xì)胞這一指標(biāo)中，CD4 細(xì)胞的百分率的變化比其絕對(duì)數(shù)更重要。在HIV感染，CD4 細(xì)胞隨著感染的進(jìn)展而降低;CD4 細(xì)胞較低者預(yù)后較差。HIV感染的診斷一旦確立，此后應(yīng)每3個(gè)月檢查1次CD4 細(xì)胞。
3.病毒負(fù)荷量的檢測(cè)
HIV病毒負(fù)荷量對(duì)抗病毒治療有指導(dǎo)作用。一般以HIV RNA的定量檢測(cè)來(lái)判斷病毒負(fù)荷量。測(cè)定的結(jié)果以HIV RNA的拷貝數(shù)表示。成人的資料表明，急性HIV感染后6～12個(gè)月，HIV RNA的水平會(huì)有相當(dāng)幅度(102～3)的降低，這反映機(jī)體的免疫系統(tǒng)與病毒的相互作用。此后達(dá)到一定的穩(wěn)定狀態(tài)。但圍生期獲得的HIV感染與成人情況不同，HIV RNA的高拷貝數(shù)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。出生時(shí)的拷貝數(shù)一般在1萬(wàn)/ml以下，至2月齡時(shí)可達(dá)10萬(wàn)/ml以上，高者可至1000萬(wàn)/ml。以后緩慢降低。對(duì)1歲以內(nèi)的嬰兒而言，如HIV RNA的拷貝數(shù)在2.99×105/ml以上，則可能與疾病進(jìn)展甚至死亡相關(guān);拷貝數(shù)在10萬(wàn)/ml以上而且CD4 細(xì)胞低于15%時(shí)，也可能表明疾病進(jìn)展及死亡的可能。 HIV RNA定量檢測(cè)的方法不同時(shí)，結(jié)果亦不同。用不同方法檢測(cè)同一份標(biāo)本時(shí)，結(jié)果可相差2倍?？捎玫姆椒ㄓ卸縋CR(如羅診斷系統(tǒng)的Amplicor HIV-1 Monitor)、支鏈DNA檢測(cè)(美國(guó)Chiron公司的Quantiplex)、根據(jù)核酸序列的擴(kuò)增檢測(cè)血漿RNA(Organon Technika公司的NASBA)等。重要的是選定某一廠家的一種技術(shù)之后，應(yīng)始終使用同一技術(shù)，以便連續(xù)監(jiān)測(cè)病毒負(fù)荷量。以上3種檢測(cè)技術(shù)對(duì)標(biāo)本量的要求不同，使用血液標(biāo)本量最小(100μl)的是NASBA技術(shù)，其次是Amplicor 的HIV-1 Monitor(200μl);而Quantiplex則需要1ml血漿。另一值得注意的現(xiàn)象是：同一天或在不同日子，HIV RNA有變動(dòng)，其范圍可達(dá)3倍。在嬰兒或兒童，這種變動(dòng)的范圍可能更大。因此，經(jīng)重復(fù)檢測(cè)，只有當(dāng)HIV RNA拷貝數(shù)的變化在2歲以下兒童超過(guò)5倍(即0.7log10)、在2歲以上兒童超過(guò)3倍(即0.5log10)時(shí)，方應(yīng)考慮病毒負(fù)荷量發(fā)生了臨床和生物學(xué)上實(shí)在的變化。為消除檢測(cè)技術(shù)出現(xiàn)的出入，一次取樣標(biāo)本可分2份檢測(cè)，用其平均值作為檢測(cè)值。對(duì)于治療方案，不能僅根據(jù)1次檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行更改，重復(fù)檢測(cè)證實(shí)后，才能更改。 常規(guī)做B超、X線片和腦CT等影像學(xué)檢查，常發(fā)現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)肺部炎癥病變，發(fā)現(xiàn)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變等。肺部感染是常見并發(fā)癥和死亡的主要原因，主要是PCP、LIP、細(xì)菌性肺炎和肺結(jié)核。PCP是嬰兒期艾滋病最常見的機(jī)會(huì)性感染，胸部X線攝片顯示初期在肺門周圍出現(xiàn)網(wǎng)狀、絮狀和條索狀糢糊陰影，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)小片狀模糊陰影和類結(jié)節(jié)狀陰影，亦可融合成較大的片狀陰影。類結(jié)節(jié)狀陰影常為多發(fā)性。肺部病變一般自兩肺門沿支氣管向外周發(fā)展，兩肺尖和肺底很少受累或受累較輕是本病特點(diǎn)。 LIP的早期可無(wú)癥狀，有雙側(cè)肺部陰影。雙肺紋理增多或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，肺底明顯呈羽毛狀，晚期為肺間質(zhì)纖維化，呈蜂窩肺影。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染可引起嚴(yán)重彌漫性或局灶性感染，引起腦病的臨床表現(xiàn)，如運(yùn)動(dòng)異常和痙攣，也引起神經(jīng)根神經(jīng)病和腦卒中。
