自然流產(chǎn)鑒別診斷
一、鑒別：
1.輸卵管妊娠
1)停經(jīng)時(shí)間：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大都有6～8周停經(jīng)史，20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史，可能將不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為是末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過(guò)期幾天，不認(rèn)為是停經(jīng)，而流產(chǎn)的停經(jīng)時(shí)間可以較長(zhǎng)。
2)陰道流血量及顏色：輸卵管妊娠多有陰道點(diǎn)滴流血，色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，淋漓不盡，可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，陰道流血一般在病灶除去后方能停止，而流產(chǎn)時(shí)陰道流血量一般由少逐漸增多，開(kāi)始時(shí)為鮮紅，若出血時(shí)間長(zhǎng)則變?yōu)榘导t色或褐色。
3)腹痛：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐，重癥者可發(fā)生暈厥，休克，可伴有頻繁便意及肛門(mén)墜脹不適，而流產(chǎn)的腹痛為陣發(fā)性，下腹正中為著，由輕微墜痛到明顯的痙攣性疼痛，程度不等。
4)婦科檢查：輸卵管妊娠時(shí)，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯，此為輸卵管妊娠的主要特征之一，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感，子宮一側(cè)或其后方可觸及邊界不清包塊，觸痛明顯。
5)輔助檢查：
?、訇幍篮篑仿〈┐虝r(shí)抽出暗紅色不凝血，可協(xié)助診斷輸卵管妊娠；
?、谀蛉焉镌囼?yàn)陽(yáng)性，但患者體內(nèi)HCG水平明顯低于宮內(nèi)妊娠；
?、跙型超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大但宮腔空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，并見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)，可以診確為輸卵管妊娠；
④腹腔鏡檢查有助于提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性。
2.葡萄胎
1)停經(jīng)時(shí)間：多數(shù)患者有2～4個(gè)月停經(jīng)史，平均為12周。
2)陰道流血：葡萄胎表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，常為暗紅色，量多少不定，時(shí)斷時(shí)續(xù)，其間可有反復(fù)大量流血，多數(shù)患者呈貧血外貌，仔細(xì)檢查有時(shí)在流出的血液中可查到水泡樣物，有助于確診。
3)腹痛：當(dāng)葡萄胎增長(zhǎng)迅速，宮腔內(nèi)積血使子宮急速增大時(shí)，可引起下腹陣發(fā)性脹痛，一般能夠忍受，葡萄胎陣發(fā)性下腹隱痛之后常伴有間歇性出血。
4)婦科檢查：子宮明顯大于停經(jīng)月份，質(zhì)地極軟，子宮如妊娠5個(gè)月大時(shí)觸不到胎體，聽(tīng)不到胎心，感覺(jué)不到胎動(dòng)者，應(yīng)懷疑為葡萄胎。
5)輔助檢查：
?、俳q毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定：正常妊娠時(shí)，受精卵著床后第6天滋養(yǎng)細(xì)胞開(kāi)始分泌HCG，隨妊娠進(jìn)展，血清HCG值逐漸升高，至妊娠8～10周達(dá)高峰，以后血清HCG值逐漸下降，但葡萄胎時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，產(chǎn)生大量HCG，血清HCG值通常高于相應(yīng)孕周的正常妊娠值，且在停經(jīng)12周以后HCG仍持續(xù)升高，利用這種差別可作為輔助診斷。
?、贐型超聲檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法，表現(xiàn)為子宮明顯大于停經(jīng)月份，無(wú)妊娠囊，也無(wú)胎心搏動(dòng)征，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，水泡較大時(shí)，表現(xiàn)為大小不等回聲區(qū)呈“蜂窩狀”，子宮壁菲薄，但回聲連續(xù)，無(wú)局灶性透聲區(qū)，有時(shí)測(cè)出兩側(cè)或一側(cè)卵巢黃素囊腫，呈多房，囊壁薄，內(nèi)見(jiàn)部分纖細(xì)分隔，彩色多普勒超聲檢查見(jiàn)子宮動(dòng)脈血流豐富，但子宮肌層內(nèi)無(wú)血流或僅稀疏“星點(diǎn)狀”血流信號(hào)。
?、鄢暥嗥绽諜z查：葡萄胎時(shí)聽(tīng)不到胎心，僅能聽(tīng)到子宮血流雜音，而正常妊娠最早在妊娠6～7周時(shí)可聽(tīng)到胎心。
3.功能失調(diào)性子宮出血：
也可以發(fā)生在生育年齡婦女。
1)停經(jīng)時(shí)間：因月經(jīng)周期紊亂，有時(shí)誤認(rèn)為停經(jīng)。
2)陰道流血：常見(jiàn)癥狀是不規(guī)則陰道流血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，流血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量流血，持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)時(shí)間，不易自止。
3)腹痛：功能失調(diào)性子宮出血時(shí)多無(wú)腹痛，而流產(chǎn)時(shí)常有下腹痛。
4)婦科檢查：內(nèi)外生殖器官均無(wú)器質(zhì)性病變。
5)輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陰性；診斷性刮宮，送病理檢查，未發(fā)現(xiàn)妊娠物或妊娠期子宮內(nèi)膜的改變，可以排除流產(chǎn)。
4.子宮肌瘤
1)停經(jīng)時(shí)間：患者無(wú)明顯停經(jīng)史。
2)陰道流血：子宮肌瘤典型表現(xiàn)有月經(jīng)過(guò)多，月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)及不孕；黏膜下肌瘤伴感染壞死時(shí)，可有持續(xù)不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液。
3)腹痛：通常無(wú)腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹痛，肌瘤紅色變時(shí)腹痛劇烈伴發(fā)熱，黏膜下肌瘤繼發(fā)感染可致下腹痛，常見(jiàn)癥狀有下腹墜脹，腰酸背痛，經(jīng)期加重。
4)婦科檢查：肌壁間肌瘤子宮增大，質(zhì)地較硬，表面有不規(guī)則肌瘤結(jié)節(jié)；漿膜下肌瘤可觸及質(zhì)硬，球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng)好；黏膜下肌瘤子宮均勻增大，有時(shí)宮頸擴(kuò)張，肌瘤位于宮頸管內(nèi)或脫出至陰道時(shí)，呈紅色，實(shí)質(zhì)，表面光滑球狀物，伴感染時(shí)表面有滲液覆蓋或表淺潰瘍形成，并有膿性排液，若肌瘤發(fā)生囊性變，質(zhì)地變軟，容易誤診為妊娠子宮。
5)輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陰性；B型超聲檢查見(jiàn)肌瘤呈圓形低回聲，并能判定肌瘤有無(wú)變性。
5.妊娠合并宮頸糜爛或息肉出血：
此種出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鮮紅，窺器檢查見(jiàn)宮頸糜爛或息肉處有活動(dòng)性出血，子宮大小與妊娠月份相符，B型超聲檢查無(wú)異常征象。
6.絨毛膜癌：
與先兆流產(chǎn)的共同點(diǎn)在于二者均為生育年齡婦女，均有陰道流血及子宮增大，絨毛膜癌陰道流血發(fā)生在葡萄胎，流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，容易出現(xiàn)肺，陰道，腦等部位轉(zhuǎn)移，子宮增大，質(zhì)軟，形狀不規(guī)則，子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查見(jiàn)大量滋養(yǎng)細(xì)胞及出血，壞死，不見(jiàn)有絨毛結(jié)構(gòu)即可確診，B型超聲檢查顯示宮腔內(nèi)無(wú)妊娠征象，懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)，進(jìn)一步拍攝X線胸片，行CT檢查等協(xié)助診斷。
7.妊娠黃體破裂：
停經(jīng)后出現(xiàn)下腹一側(cè)突發(fā)性劇烈疼痛，無(wú)陰道流血，無(wú)休克或有輕度休克，婦科檢查宮頸舉痛，一側(cè)附件區(qū)有壓痛，后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)附件區(qū)有低回聲區(qū)。
8.膜樣月經(jīng)：
經(jīng)期下腹痛或月經(jīng)過(guò)期數(shù)天，隨月經(jīng)血排出膜樣組織，容易誤診為流產(chǎn)，妊娠試驗(yàn)陰性，排出組織送病理檢查為子宮內(nèi)膜，未見(jiàn)絨毛即可確診。
9.妊娠合并宮頸癌：
表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是陰道檢查或性交后出血，行婦科檢查及宮頸活組織檢查為癌，可以確診。
10.宮頸妊娠
有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)史，開(kāi)始有不規(guī)則陰道少量流血或僅有血性分泌物史，隨后流血量逐漸增多，可為間歇性陰道多量流血，也可為突然大量出血導(dǎo)致休克，大量流血常發(fā)生在妊娠3個(gè)月內(nèi)，出血量較宮內(nèi)妊娠多，當(dāng)闊韌帶底部形成血腫后才有腹痛，婦科檢查：宮頸顯著增大，質(zhì)軟著色，宮體大小與硬度的改變不明顯，隨妊娠發(fā)展，宮頸呈圓錐形，宮頸外口邊緣變薄，充血，外口呈內(nèi)陷的小孔狀，宮頸內(nèi)口緊閉，陰道流血來(lái)自宮頸管并經(jīng)小孔流出，B型超聲檢查：子宮正常大或稍大，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮頸管增大變粗，在宮頸管內(nèi)見(jiàn)到妊娠囊可以確診，宮頸妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1）胎盤(pán)附著處對(duì)面組織必須有宮頸腺體；
2）胎盤(pán)與宮頸管壁應(yīng)緊密相貼；
3）全部或大部胎盤(pán)組織在宮頸內(nèi)口以下；
4）宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物。
11.子宮肌瘤紅色變性：
多見(jiàn)于妊娠期，有子宮肌瘤病史，表現(xiàn)為下腹部劇烈疼痛伴高熱，檢查肌瘤迅速增大，婦科檢查子宮有壓痛，并可觸及有痛性包塊，B型超聲檢查見(jiàn)到子宮肌壁有變性肌瘤回聲。
