老年人胸腔積液與胸膜炎鑒別
1.漏出性胸腔積液(胸水)
當(dāng)充血性心力衰竭，腎病綜合征，肝硬化等形成低蛋白血癥導(dǎo)致膠體滲透壓降低和水鈉潴留而引起胸水;任何原因的上腔靜脈梗阻，發(fā)生胸腔漏出性積液;部分引起腹水的疾病，經(jīng)膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸部脹悶、氣促及原發(fā)病的表現(xiàn)，查體有胸腔積液體征。胸水為無(wú)色透明，相對(duì)密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值<0.5;胸水的乳酸脫氫酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脫氫酶比值<0.6;葡萄糖含量與血糖相仿;胸水中白細(xì)胞常低于1*109/L，無(wú)致病菌。
2.結(jié)核性胸腔積液
結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌蛋白成分高度過(guò)敏的反應(yīng)，為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸膜的后果。臨床上起病可較急，亦可漸緩，有發(fā)熱、胸痛、干咳，同時(shí)有疲乏，消瘦，食欲缺乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。干性胸膜炎階段，胸痛隨深呼吸和咳嗽時(shí)加劇，胸膜摩擦音為重要體征。隨著胸腔積液量的增多，患者漸感氣短。胸液為草黃色透明或稍混濁，呈毛玻璃狀，較久的積液可為深黃色混濁;胸液相對(duì)密度常在1.016以上，白細(xì)胞總數(shù)常為(1～2)*109/L，急性期以中性粒細(xì)胞為主，慢性期則以淋巴細(xì)胞占多數(shù)，間皮細(xì)胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上;糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脫氨酶增高;胸液涂片和集菌均不易找到結(jié)核菌，培養(yǎng)法約有1/3陽(yáng)性。胸膜活檢1/2病例可見干酪或非干酪肉芽腫組織。當(dāng)胸膜有炎性粘連時(shí)，可形成包裹性胸腔積液。
3.惡性胸腔積液
原發(fā)癌以肺癌和乳癌為主，其次為淋巴瘤，少數(shù)為卵巢癌、胃癌、子宮腫瘤等。腫瘤引起胸腔積液的直接機(jī)理有胸膜轉(zhuǎn)移，使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻，縱隔淋巴結(jié)阻塞淋巴回流;胸導(dǎo)管受阻;支氣管阻塞使胸膜腔壓力減低;心包受累(血管靜水壓升高，產(chǎn)生漏出液)。間接機(jī)理有低蛋白血癥;阻塞性肺炎;肺栓塞以及放射治療并發(fā)癥。惡性胸腔積液除有腫瘤本身許多癥狀外，臨床上常有氣促、消瘦、胸痛、乏力及納差。X線檢查可見從小量至全胸積液，積液量大時(shí)，肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)腫瘤陰影常不易辨認(rèn)，此時(shí)CT檢查能顯示病灶。惡性胸液常為血性，抽液后迅速生長(zhǎng)，胸液檢查包括常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、癌胚抗原等，胸液中找到癌細(xì)胞為惡性胸腔積液確診依據(jù)。由于癌腫多先位于臟層胸膜，而壁層胸膜上可能僅散在分布，故胸膜活檢時(shí)陽(yáng)性率不高。
4.膿胸
膿性胸腔積液簡(jiǎn)稱膿胸。常見病因?yàn)榉尾扛腥?如肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等)向胸膜腔蔓延，鄰近感染(如膈下膿腫)或敗血癥、膿毒血癥累及胸膜腔，亦可為胸部外科手術(shù)的并發(fā)癥，胸壁穿透?jìng)暮喜Y，結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)可以成為結(jié)核性膿胸。臨床表現(xiàn)起病急，有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸痛以及消瘦、咳嗽、咳痰和發(fā)紺，體征胸腔積液征。胸液為膿性，厭氧菌感染則有臭味，胸液中白細(xì)胞數(shù)在2*109/L以上，以中性粒細(xì)胞為主;胸液培養(yǎng)有病原菌生長(zhǎng)，培養(yǎng)應(yīng)包括需氧和厭氧，甚至結(jié)核菌培養(yǎng);胸液的pH和糖量降低。X線檢查可見胸腔積液或呈包裹性積液，若有支氣管胸膜瘺，則見液平面。
5.乳糜胸
胸導(dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜溢入胸膜腔形成乳糜胸。常見原因縱隔淋巴結(jié)結(jié)核性或癌性腫大、惡性淋巴瘤、絲蟲肉芽腫、外傷或胸外科手術(shù)等。臨床上急性起病，有氣促和胸腔積液征。胸液呈乳狀，靜置后表面有油膜形成，如乙醚可使液體變清，無(wú)臭味;乳糜液比重1.012～1.025，可見淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，罕見粒性白細(xì)胞呈堿性pH7.4～7.8;胸液中蛋白含量高，富含中性脂肪和三酰甘油，高于血漿含量，但膽固醇低于血漿含量，膽固醇/三酰甘油比值<1?？刹捎梅派湫院怂亓馨凸茉煊白C實(shí)胸導(dǎo)管和胸腔間瘺管存在。
膽固醇性胸膜炎，有時(shí)結(jié)核性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性或癌性，陳舊的(1年以上)包裹積液亦可呈乳狀，其中膽固醇含量很高，肉眼可見活動(dòng)的鱗片狀膽固醇結(jié)晶，不含脂肪球或乳糜微粒。鏡檢可見大量退行性細(xì)胞及膽固醇結(jié)晶。其相對(duì)密度在1.018以上，黏蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性。其乳糜樣外觀系由于膿細(xì)胞脂肪變性、破壞所致，而并非真正乳糜液，加乙醚振蕩后靜置，色澤不變，亦不透亮。
6.胸膜間皮瘤
是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織一種少見腫瘤，分為局限性胸膜間皮瘤和彌漫性惡性間皮瘤兩類，后者常伴漿液性、漿液血性或血性胸腔積液。本病男性較多，發(fā)病年齡以40～60歲為多，主要表現(xiàn)為持續(xù)胸部鈍痛及氣促，癥狀逐漸加重，胸痛并不因積液增多而減輕;尚有疲乏、消瘦、咯血等。后期胸腔積液和胸膜增厚的體征日趨顯著，侵犯胸壁后可形成“冰凍胸”，雖有明顯胸膜增厚卻不伴肋間或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期，隨著血性胸水的迅速發(fā)展，病情急劇出現(xiàn)惡病質(zhì)及呼吸衰竭而死亡。胸液多為血性，胸水中找到瘤細(xì)胞可確認(rèn)，胸膜活檢及胸腔鏡的病理結(jié)果可確診，X線表現(xiàn)主要為胸腔積液或不規(guī)則胸膜增厚，胸膜增厚陰影有時(shí)呈“駝峰樣”。CT表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，呈結(jié)節(jié)狀，范圍很廣。
7.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎
以系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多見。胸腔積液為單側(cè)或雙側(cè)，多為少量至中量。常伴有原發(fā)病的其他改變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡者胸液為草黃色滲出液，少數(shù)為血性或膿性，蛋白含量增多，抗核抗體可陽(yáng)性，免疫球蛋白增加，補(bǔ)體減少，可找到狼瘡細(xì)胞;抗結(jié)核和抗生素治療無(wú)效，皮質(zhì)激素有效。類風(fēng)濕性胸液為稍黃、綠色的混濁液，亦可呈乳糜性或假乳糜性，蛋白含量高，常在40g/L以上，脂肪及膽固醇含量亦增高，胸液乳酸脫氫酶濃度多高于血清，胸液葡萄糖含量很低，且有靜滴葡萄糖后胸液含糖量不隨血糖升高而升高的特征;胸液中補(bǔ)體濃度降低，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，胸液中找到有特異性的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎細(xì)胞是診斷本病的有力依據(jù)。胸膜活檢呈非特異性炎癥，對(duì)診斷意義不大。
