二尖瓣和主動脈瓣的疾患鑒別診斷
在二尖瓣合并主動脈瓣雙病變的診斷和鑒別診斷中特別要考慮和注意以下幾點(diǎn)：
1.心臟雜音的來源及性質(zhì)的判別
心臟雜音是心臟瓣膜病變最具有特征性改變的體征，常?？筛鶕?jù)心臟雜音的部位和性質(zhì)來判斷瓣膜的病變及其病理類型。但有時由于雜音的部位、傳導(dǎo)方向和性質(zhì)等方面不典型以及不同病變瓣膜間雜音的相互重疊或干擾等，常常引起判斷上的困難。在臨床實(shí)踐中常需鑒別的心臟雜音有以下幾種：
(1)心尖部收縮期雜音：
心尖部收縮期雜音多為二尖瓣閉鎖不全所致，但少數(shù)明顯的主動脈瓣狹窄收縮期雜音也可在心尖部較心底部響亮，不過后者的雜音一般較粗糙，呈噴射性，在心動過速、左心衰時雜音變短而柔和，必要時可做藥物試驗(yàn)鑒別。當(dāng)靜滴升壓藥時，由于左室射血阻力增加，使主動脈瓣狹窄的雜音減弱，使二尖瓣閉鎖不全的雜音增強(qiáng)。相反，當(dāng)吸入亞硝酸異戊酯時，由于外周血管擴(kuò)張，致左室射血阻力下降，使主動脈瓣狹窄雜音增強(qiáng)，二尖瓣閉鎖不全雜音減輕。
(2)心尖部舒張期雜音：
除器質(zhì)性二尖瓣狹窄可產(chǎn)生典型的心尖部舒張期雜音外，明顯的主動脈瓣閉鎖不全亦可在心尖部產(chǎn)生相對的二尖瓣狹窄雜音(Austin-Flint雜音)，前者為病理性的，雜音多呈隆隆樣，伴S1增強(qiáng);而后者為功能性的。雜音多為低調(diào)，輕柔呈吹風(fēng)樣，同時伴主動脈瓣第二聽診區(qū)潑水樣雜音。并且藥物試驗(yàn)結(jié)果同主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音，而與二尖瓣狹窄的雜音結(jié)果相反，但值得注意的是明顯的主動脈瓣閉鎖不全雜音可以掩蓋輕度二尖瓣狹窄的雜音，從而造成后者的漏診。
(3)心底部舒張期雜音：
在此部位常需鑒別的是主動脈瓣閉鎖不全的雜音和Graham-Steel雜音。后者為肺動脈高壓，引起相對性肺動脈瓣閉鎖不全所致，雜音通常較輕，在深吸氣時增強(qiáng)，并且P2顯著亢進(jìn);前者雜音在呼氣末較響亮，在臨床上多見。有時需結(jié)合超聲心動圖和X線檢查才易鑒別。
2.瓣膜病變的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度的判定
雖然二尖瓣和主動脈瓣雙病變在聯(lián)合瓣膜病中占大多數(shù)，但在聯(lián)合瓣膜病變中常常以其中一個瓣膜的病變?yōu)橹?，有時一個瓣膜病變會掩蓋或減輕另一瓣膜病變的表現(xiàn)或嚴(yán)重程度，在臨床上易誤診或漏診為單瓣膜病變，或難以鑒別較輕瓣膜病變的性質(zhì)(即是功能性的還是器質(zhì)性的)。因此，在聯(lián)合瓣膜病的診斷和鑒別診斷中，應(yīng)特別注意下列病變類型中較輕的瓣膜病變的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度的判斷，這對聯(lián)合瓣膜病的外科治療，尤其是對選擇合適的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式具有重要的參考價值。
(1)二尖瓣病變?yōu)橹骱喜⑤p度主動脈狹窄：
幾乎均為風(fēng)濕性心臟病。其中一種情況下是以二尖瓣狹窄為主合并輕度的主動脈瓣狹窄，由于二尖瓣明顯狹窄，導(dǎo)致心排出量相對減少，可掩蓋或減輕輕度主動脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn);另外一種情況是以二尖瓣閉鎖不全為主合并輕度主動脈瓣狹窄，由于二尖瓣反流，明顯掩蓋或減輕了主動脈瓣狹窄造成的左室射血阻力增加，從而也可減輕主動脈瓣狹窄引起的臨床表現(xiàn)。因此，在明確有二尖瓣病變的情況下，若有心絞痛或暈厥史，或輔助檢查顯示有明顯左室肥厚、主動脈瓣遠(yuǎn)心端擴(kuò)張等征象，則應(yīng)高度警惕合并主動脈瓣狹窄的可能。
(2)二尖瓣病變?yōu)橹骱喜⑤p度主動脈瓣閉鎖不全：
其中以二尖瓣狹窄為主合并輕度主動脈瓣閉鎖不全多見，病因也多為風(fēng)濕性。由于二尖瓣狹窄，引起左心室舒張期充盈血量減少和心排出量減少，可減輕主動脈瓣閉鎖不全的反流量及其臨床表現(xiàn)，如脈壓差不大、主動脈瓣第二聽診區(qū)的舒張期雜音變輕等，并且后者還受心尖部二尖瓣狹窄產(chǎn)生的較粗糙的舒張期雜音的干擾，易被忽視，主動脈瓣引起左室擴(kuò)大也因二尖瓣狹窄而可不明顯，以致胸部X線平片、心電圖等檢查的診斷價值也不大。在這種情況下，仔細(xì)地心臟彩超檢查，特別是經(jīng)食管彩超檢查有助于輕度主動脈瓣閉鎖不全的診斷。
(3)主動脈瓣病變?yōu)橹骱喜⑤p度二尖瓣閉鎖不全：
有兩種情況，一種是以主動脈瓣狹窄為主合并輕度二尖瓣閉鎖不全，多見于老年鈣化性主動脈瓣病變的病人，二尖瓣閉鎖不全多為繼發(fā)的和相對性的。由于主動脈瓣狹窄增加了左室的排血阻力，對二尖瓣反流有增強(qiáng)作用，但雜音一般較柔和，多數(shù)診斷不難。另一種是以主動脈瓣閉鎖不全為主合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全，在臨床上較常見，多見于退行性變或感染性心內(nèi)膜炎，以及馬方綜合征的病人。除非如感染性心內(nèi)膜炎直接侵及二尖瓣葉，在多數(shù)情況下二尖瓣閉鎖不全也是繼發(fā)的和相對性的。主要是由于主動脈瓣明顯關(guān)閉不全導(dǎo)致左室和二尖瓣環(huán)擴(kuò)大所致。由于二尖瓣輕度閉鎖不全的臨床表現(xiàn)本身較輕或不明顯，左室擴(kuò)大征象又常被明顯的主動脈瓣關(guān)閉不全所掩飾，因此在臨床上易被漏診。如在明確有主動脈瓣關(guān)閉不全的情況下，發(fā)現(xiàn)心尖部有收縮期雜音、還有明顯左房擴(kuò)大的征象，要高度警惕并存二尖瓣關(guān)閉不全的可能。
(4)主動脈瓣病變?yōu)橹骱喜⑤p度二尖瓣狹窄：
此種情況少見。其中以主動脈瓣閉鎖不全為主合并輕度二尖瓣狹窄更少見，多是因嚴(yán)重主動脈瓣閉鎖不全引起的相對性二尖瓣狹窄，二尖瓣本身的病變不明顯，通常彩超可明確診斷。相對而言，以主動脈瓣狹窄為主合并輕度二尖瓣狹窄較多見，但易漏診。但主動脈瓣狹窄通常不會引起明顯的左房和肺循環(huán)的病理改變，因此，在這種情況下，一旦出現(xiàn)明顯的左房擴(kuò)大或肺循環(huán)高壓表現(xiàn)，特別是出現(xiàn)心房纖顫，是二尖瓣狹窄存在的有力證據(jù)。
