脊髓壓迫癥鑒別診斷
1.脊髓壓迫與非壓迫的區(qū)別
脊髓壓迫癥的早期常有根痛癥狀，因此，需與能引起疼痛癥狀的某些內(nèi)臟疾病相鑒別，例如心絞痛、胸膜炎、膽囊炎、胃或十二指腸潰瘍以及腎結(jié)石等。通常是一時(shí)性混淆，一般經(jīng)對(duì)癥藥物治療和神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)有脊髓損害的體征，便可鑒別。當(dāng)出現(xiàn)脊髓受壓體征之后則需進(jìn)一步與非壓迫性脊髓病變相鑒別。
(1)脊髓蛛網(wǎng)膜炎：本病起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀時(shí)起時(shí)伏，亦可有根痛但范圍常較廣泛。緩解期內(nèi)癥狀可明顯減輕甚至完全消失。脊柱X線平片多正常。腦脊液動(dòng)力試驗(yàn)多呈現(xiàn)部分阻塞，伴有囊腫形成者，可完全阻塞。腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白質(zhì)可明顯增高。脊髓造影可見造影劑在蛛網(wǎng)膜下隙分散成不規(guī)則點(diǎn)滴狀、串珠狀，或分叉成數(shù)道而互不關(guān)聯(lián)。形態(tài)特殊，易于識(shí)別。
(2)急性脊髓炎：起病較急，常有全身不適、發(fā)熱、肌肉酸痛等前驅(qū)癥狀。脊髓損害癥狀往往驟然出現(xiàn)，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)便發(fā)展到高峰。受累平面較清楚易檢出，肢體多呈松弛性癱瘓，合并有感覺和括約肌功能障礙。應(yīng)與無(wú)明顯外傷的急性椎間盤突出作仔細(xì)鑒別。脊髓炎者脊髓蛛網(wǎng)膜下隙無(wú)阻塞，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多，以單核及淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量亦有輕度增高。若細(xì)菌性所致者以中性白細(xì)胞增多為主，蛋白質(zhì)含量亦明顯增高。
(3)脊髓空洞癥：起病隱襲，病程長(zhǎng)。早期癥狀常為手部小肌肉的萎縮及無(wú)力。病變多見于下頸段及上胸段，亦有伸展至延髓者。多數(shù)病例屬脊髓胚胎發(fā)育異常。病變特征是在脊髓中央管附近有一長(zhǎng)形空洞，其周邊有神經(jīng)膠質(zhì)增生。因此臨床表現(xiàn)的主要特點(diǎn)是病變水平以下感覺分離，即痛、溫度覺缺失，觸覺及位置、振動(dòng)覺保存。下肢有錐體束損害體征。根痛少見，皮膚營(yíng)養(yǎng)改變常很顯著?？捎屑易迨贰Ｑo(wú)阻塞現(xiàn)象，腦脊液檢查一般正常。
(4)脊柱骨關(guān)節(jié)肥大性改變：多見于中年以上患者。病變以頸下段及腰段最常見。頸段者初期有上肢手部麻木或肩部酸痛、沉重感等癥狀，棘突或棘突旁有壓痛。癥狀常因頸部位置不當(dāng)而加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)手掌肌群萎縮。彈指(Hoffmann)試驗(yàn)陽(yáng)性。轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)可發(fā)生頭暈或眩暈等椎基動(dòng)脈缺血癥狀。X線平片可見明顯骨關(guān)節(jié)肥大性改變，脊柱生理彎曲消失，呈強(qiáng)直狀，腰椎常見側(cè)突。腦脊液檢查一般正常。部分病例可伴有椎間盤突出，蛛網(wǎng)膜下隙呈不完全阻塞現(xiàn)象，腦脊液蛋白質(zhì)含量亦相應(yīng)增加。
(5)肌萎縮性側(cè)索硬化癥：為一種變性疾病。病變主要累及脊髓前角細(xì)胞、延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及錐體束。因此以運(yùn)動(dòng)障礙為主，一般無(wú)感覺障礙。早期可有根痛，其特征性表現(xiàn)是上肢手部肌肉萎縮和舌肌萎縮，嚴(yán)重者有構(gòu)音困難。病變以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為主時(shí)，腱反射亢進(jìn)。脊髓腔無(wú)阻塞，腦脊液常規(guī)、生化檢查正常。
(6)脊髓壓迫癥合并幾種少見的臨床癥狀：
①壓迫病變?cè)诟呶活i段時(shí)，常伴有腦神經(jīng)麻痹，特別枕大孔區(qū)脊顱型腫瘤，如出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、聳肩無(wú)力，當(dāng)三叉神經(jīng)脊髓束受壓迫時(shí)則有頭面部痛覺減退，角膜反射減弱。偶見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病，脊髓腫瘤同時(shí)伴有位聽神經(jīng)瘤者。
②水平眼震亦多見于脊顱型腫瘤，由于壓迫內(nèi)側(cè)縱束(該束主要協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)，可自中腦下達(dá)T1水平)，或因病變影響小腦，或血循環(huán)障礙導(dǎo)致水腫等。
③脊髓腫瘤伴有視盤水腫，以腰骶部腫瘤較常見，但總發(fā)生率并不高。臨床檢查除發(fā)現(xiàn)腦脊液蛋白質(zhì)增高外，顱內(nèi)并無(wú)異常，腫瘤切除后視盤水腫消失?？赡茉?yàn)槟[瘤影響了腦脊液吸收或同時(shí)伴有腦脊髓病理性分泌增加所致。
上述少見情況，在鑒別診斷時(shí)宜注意。
2.脊髓壓迫平面定位
早期的節(jié)段性癥狀，如根痛、感覺過敏區(qū)、肌肉萎縮以及腱反射減退或消失，均有助于壓迫平面的定位。因此必須熟悉脊髓節(jié)段與脊柱關(guān)系，脊髓節(jié)與支配的肌肉、各淺反射和肌腱反射中樞的節(jié)段位置。此外感覺障礙平面對(duì)定位亦屬重要。一般說(shuō)，感覺減退較輕區(qū)與感覺過敏帶之間的界線，代表受壓節(jié)段的上緣。而能引起防御反射區(qū)域的上界?？纱砑顾枋軌旱南戮?。脊髓造影或CT、MRI檢查則可準(zhǔn)確做出定位診斷。
3.髓內(nèi)壓迫與髓外壓迫的鑒別
臨床癥狀出現(xiàn)的順序可作鑒別的參考，如根痛，運(yùn)動(dòng)、感覺障礙的向心與離心發(fā)展，括約肌功能障礙的早晚等等。但僅憑臨床鑒別，有時(shí)難免出現(xiàn)較大誤差，因此手術(shù)前還得靠脊髓造影、CT或MRI檢查來(lái)確定。
4.確定壓迫病因性質(zhì)
對(duì)病變性質(zhì)的分析，有助于手術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)后估計(jì)。一般髓內(nèi)或髓外硬脊膜下壓迫以腫瘤為最常見。髓外硬脊膜外壓迫，則多見于椎間盤突出，腰段、頸下段多見，常有外傷史。炎性壓迫，如硬脊外膿腫，發(fā)病快，伴有發(fā)熱等其他炎癥特征。血腫壓迫，常有外傷史，癥狀、體征進(jìn)展迅速。轉(zhuǎn)移性腫瘤，如肉瘤、淋巴肉瘤等，起病較快，根痛明顯，脊柱骨質(zhì)常有明顯破壞。綜合病史、臨床體檢和輔助檢查資料，認(rèn)真分析，多數(shù)病例手術(shù)前可得出正確診斷。
