一、發(fā)病原因
引起近視眼的原因，至今看法仍不統(tǒng)一，但歸結(jié)起來(lái)不外于遺傳和環(huán)境兩大因素。人的視覺(jué)器官是適應(yīng)外界光的不斷變化而變異和進(jìn)化的。現(xiàn)就遺傳和環(huán)境對(duì)眼的影響分述如下。
1.遺傳因素(hereditary factor)
根據(jù)群體調(diào)查，已證明各民族之間近視眼的發(fā)病率差別很大，亞洲人中以中國(guó)人和日本人多發(fā)近視。歐洲猶太人較英、德等國(guó)本地人的近視眼為多見(jiàn)。Stephoson于1919年調(diào)查倫敦兒童的眼屈光狀態(tài)，猶太人兒童的近視眼比本地兒童者約多10倍。
(1)高度近視：
胡誕寧等對(duì)61個(gè)家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①雙親均有高度近視，子代12人均為高度近視(100%);②雙親之一有高度近視，子代又有人發(fā)病者(指示雙親中另一方為雜合子)，在40個(gè)子女中23人高度近視(57.5%)，與預(yù)期的發(fā)生率 (50%)相比，P>0.05;③雙親表現(xiàn)正常，子代有人發(fā)病的25個(gè)家庭(指示雙親均為雜合子)，在197個(gè)子女中68人發(fā)病，經(jīng)用Winburg和Lenz矯正法后，其發(fā)病率分別為21.3%和22.2%，與預(yù)期的25%相比，P>0.05。此三者均符合常染色體的隱性遺傳規(guī)律，但可受環(huán)境因素的影響使其表現(xiàn)程度減輕或外顯不全。高度近視者，如與表現(xiàn)型正常者結(jié)婚，有18%～24%的機(jī)會(huì)是與雜合子者通婚，有可能生出高度近視的子女。因此，可較有把握地認(rèn)為我國(guó)的高度近視為常染色體的隱性遺傳。
(2)單純近視：
即低、中度近視，系指屈光度在6.0D以下的近視或近視散光。一般無(wú)明顯的眼底變化，矯正視力可以正常，是最常見(jiàn)的一種屈光不正。在雙生子調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論近視一致率還是屈光度差值，都是同卵間的相同程度大于異卵，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性意義，并提示遺傳因素在近視發(fā)生中起到重要作用。根據(jù)本組相關(guān)系數(shù)計(jì)算，近視遺傳度為61%。進(jìn)行雙生子測(cè)定，得出遺傳指數(shù)為65%。眼軸、角膜曲率半徑和前房深度的遺傳指數(shù)分別為55.5%，49.1%，72.1%。有人在上海高中學(xué)生一級(jí)親屬調(diào)查計(jì)算遺傳度為50.5%，即遺傳和環(huán)境對(duì)近視的發(fā)生約各占一半。因此推論，單純近視為多因子遺傳。
綜上所述，高度近視眼為常染色體隱性遺傳;一般近視眼為多因子遺傳，既服從遺傳規(guī)律，也有環(huán)境因素的參與。
2.環(huán)境因素(environmental factor)
某些環(huán)境因素可以增加眼部調(diào)節(jié)形成一定程度的屈光性近視眼，是否可使眼軸變長(zhǎng)形成軸性近視，仍然存在疑問(wèn)。Duke-Elder的眼科教科書(shū)中已有報(bào)道幼小動(dòng)物養(yǎng)在籠中比野生者增加近視的例子。近年來(lái)國(guó)外和國(guó)內(nèi)學(xué)者將幼小動(dòng)物放在人工設(shè)計(jì)的特殊視覺(jué)環(huán)境中喂養(yǎng)，用以觀察環(huán)境對(duì)眼球發(fā)育的影響，已取得一些成就。如Wiesel將獼猴的眼瞼縫合，形成上下瞼緣粘連，在眼前形成半透明的遮蓋膜，在明亮處喂養(yǎng)。其中5號(hào)猴是單側(cè)眼瞼縫合18個(gè)月后，打開(kāi)縫合，在睫狀肌麻痹后做帶狀光檢影和眼球摘除后測(cè)定其屈光度和眼球長(zhǎng)度。結(jié)果表明縫合眼形成-13.5D的近視，眼的前后軸長(zhǎng)亦增加20%。8號(hào)猴因已發(fā)育成熟，喂養(yǎng)17個(gè)月屈光度和眼軸均無(wú)變化。2號(hào)猴剛生后就將眼瞼縫合，僅6周即成為-2.75D的近視。1979年Wiesel等又將眼瞼縫合的猴喂養(yǎng)在全黑的環(huán)境條件下，發(fā)現(xiàn)并不發(fā)生近視。
二、發(fā)病機(jī)制
近視眼的發(fā)病機(jī)制包括病因與發(fā)生機(jī)制，可就單純性近視眼與病理性近視眼分別討論。
1.單純性近視眼
(1)病因：
單純性近視眼的病因假說(shuō)很多，主要可歸納為遺傳和環(huán)境兩大類(lèi)。
①遺傳假說(shuō)：
單純性近視眼有明顯家族聚集現(xiàn)象，在學(xué)生等人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)雙親均為近視眼者，子代近視眼發(fā)生率明顯高于雙親僅一為近視眼者;后者又遠(yuǎn)高于雙親均無(wú)近視眼者。說(shuō)明遺傳是近視眼發(fā)生的重要原因之一。不同種族的近視眼發(fā)生率有很大差異，黃種人發(fā)生率最高，白種人次之，黑種人最低。即使在同一環(huán)境條件下，不同種族的近視眼發(fā)生率仍有明顯差異，指示遺傳因素是種族差異的主要原因。
?、诃h(huán)境假說(shuō)：
認(rèn)為單純性近視眼是環(huán)境因素決定的，主要是近眼工作。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)單純性近視眼發(fā)生率與近眼工作量有關(guān)。先有多量近眼工作，然后發(fā)生近視眼。前者是因，后者是果。營(yíng)養(yǎng)，體育運(yùn)動(dòng)，有機(jī)磷農(nóng)藥污染等因素是否與近視眼發(fā)病有關(guān)，還有待研究。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中由環(huán)境因素造成的近視眼模型主要有兩大類(lèi)：一是限制動(dòng)物視覺(jué)空間，使之長(zhǎng)期注視近處;或是戴上負(fù)球鏡片，使物體成像落在視網(wǎng)膜后方，模擬視近環(huán)境，均能誘發(fā)近視眼。此類(lèi)近視眼與人類(lèi)近視眼比較接近，也是視近引起近視眼的論據(jù)。另一類(lèi)實(shí)驗(yàn)近視眼是縫合眼瞼或戴上透光乳白眼罩，剝奪動(dòng)物形體覺(jué)，也可造成近視眼，稱為形覺(jué)剝奪性近視眼。在人類(lèi)中，此種情況極為罕見(jiàn)。僅有極少數(shù)幼年高度上瞼下垂或嚴(yán)重屈光介質(zhì)渾濁者發(fā)生的近視眼與之類(lèi)似。這2類(lèi)實(shí)驗(yàn)性近視眼的發(fā)病機(jī)制不同，例如切斷視神經(jīng)后形覺(jué)剝奪性近視眼仍能發(fā)生，但視近性近視眼的發(fā)生則受到抑制。又如多巴胺能抑制形覺(jué)剝奪性近視眼的發(fā)生，但對(duì)視近性近視眼無(wú)效。因此將形覺(jué)剝奪性近視眼的結(jié)果應(yīng)用于人類(lèi)近視眼時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心，以免誤導(dǎo)。
概括地說(shuō)，在決定單純性近視眼發(fā)生與否的個(gè)體差異中，遺傳與環(huán)境約各起一半作用，遺傳的作用略大于環(huán)境。
(2)發(fā)生機(jī)制：
指引起近視眼發(fā)生的生化、病理、光學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)改變。決定眼屈光力的主要因素為角膜曲率半徑，晶狀體屈光力與眼軸長(zhǎng)度。Sorsby認(rèn)為三項(xiàng)中如有一項(xiàng)異常即可造成近視眼;三者均在正常范圍內(nèi)，只要組合不當(dāng)，也可造成近視眼。近年的實(shí)測(cè)結(jié)果顯示單純性近視眼主要的單項(xiàng)改變?yōu)檠圯S延長(zhǎng)，與角膜曲率半徑關(guān)系較小。
人類(lèi)近視眼發(fā)生時(shí)，眼軸延長(zhǎng)發(fā)生的機(jī)制與鞏膜，尤其是后極部鞏膜的薄弱有關(guān)。鞏膜結(jié)構(gòu)主要包括細(xì)胞(成纖維細(xì)胞)和細(xì)胞外基質(zhì)(膠原纖維，彈性纖維，氨基葡聚糖和蛋白多糖等)。兩者力量的削弱都可引起眼軸延長(zhǎng)。哺乳類(lèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)近視眼時(shí)有鞏膜薄弱，膠原纖維，蛋白多糖和氨基葡聚糖的減少以及基質(zhì)金屬蛋白酶的增加。雞的鞏膜結(jié)構(gòu)不同，除纖維層外并有軟骨層。近視眼時(shí)由于軟骨層的增厚，造成鞏膜的增厚加強(qiáng)。因此眼軸延長(zhǎng)是鞏膜組織增多，主動(dòng)伸長(zhǎng)的結(jié)果，與哺乳類(lèi)動(dòng)物相反。因此雞的研究結(jié)果不能隨意搬用于人類(lèi)。作近視眼實(shí)驗(yàn)時(shí)，哺乳類(lèi)尤其是靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的結(jié)果，可能與人類(lèi)較接近。
實(shí)驗(yàn)性近視眼研究中發(fā)現(xiàn)在近視眼形成過(guò)程中，視網(wǎng)膜會(huì)有一些生化物質(zhì)的增多或減少。例如，血管活性腸肽可能會(huì)促進(jìn)近視眼;多巴胺可能會(huì)抑制近視眼。此類(lèi)與近視眼有關(guān)物質(zhì)可作用于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和脈絡(luò)膜細(xì)胞(主要是黑色素細(xì)胞)，使之產(chǎn)生下一級(jí)的生化物質(zhì)，再作用于鞏膜。促進(jìn)近視眼的生化物質(zhì)能抑制鞏膜成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)與細(xì)胞外基質(zhì)的合成，或降解破壞細(xì)胞外基質(zhì)，引起鞏膜薄弱和近視眼。最終一級(jí)作用于鞏膜的與近視眼有關(guān)物質(zhì)尚未完全明了。已發(fā)現(xiàn)可能有關(guān)的有各種生長(zhǎng)因子，維A酸和金屬蛋白酶等。有關(guān)近視的研究目前大多仍在器官與組織水平。近年很多人類(lèi)眼部細(xì)胞都已實(shí)現(xiàn)在體外的培養(yǎng)并應(yīng)用于近視眼的研究，可有助于在細(xì)胞與分子水平闡明近視眼的發(fā)病機(jī)制。
除眼軸延長(zhǎng)外，調(diào)節(jié)在人類(lèi)單純性近視眼的發(fā)生中也起一定的作用。青少年單純性近視眼用睫狀肌麻痹藥后近視眼可減輕或消失，稱為假性近視眼。對(duì)之有兩種不同看法。一是認(rèn)為視近可引起調(diào)節(jié)痙攣，凡有調(diào)節(jié)痙攣的均為假性近視眼，這時(shí)如采用措施放松調(diào)節(jié)，視力可得到恢復(fù);如繼續(xù)過(guò)度用眼，則可引起眼軸延長(zhǎng)，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘越曆邸Ａ硪皇钦J(rèn)為假性近視眼僅指用睫狀肌麻痹藥后近視眼完全消失者。此類(lèi)近視眼非常少見(jiàn)。近視眼在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，調(diào)節(jié)有重要作用，但不是惟一因素。
據(jù)國(guó)內(nèi)大規(guī)模調(diào)查，青少年近視眼用睫狀肌麻痹藥后5%～8%的患者近視眼完全消失，即假性近視，完全是調(diào)節(jié)因素造成的。約50%的近視眼度數(shù)基本不變，為真性近視，是器質(zhì)性改變(主要是眼軸延長(zhǎng))造成的。其他42%～45%的近視眼，度數(shù)降低但未完全消失，此為半真性近視，是由調(diào)節(jié)和眼軸改變共同造成的。除調(diào)節(jié)外，調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比率(AC/A)在發(fā)病中所起作用也值得注意。
2.病理性近視眼
病理性近視眼的發(fā)生與遺傳關(guān)系較大。病理性近視眼的遺傳方式主要為單基因遺傳，具有遺傳異質(zhì)性，有常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、性連鎖隱性遺傳等各種遺傳方式。
(1)常染色體隱性遺傳：
根據(jù)我國(guó)較大規(guī)模的家系調(diào)查和流行病學(xué)研究，病理性近視眼最常見(jiàn)的遺傳方式為常染色體隱性遺傳。根據(jù)有：
?、偌蚁捣治觯?p class="article_content_text">根據(jù)我國(guó)7大組病理性近視眼共507個(gè)家系的調(diào)查分析，雙親均為病理性近視眼者，子代接近全部發(fā)病(93%);病理性近視眼患者的雙親均未發(fā)病(即均為雜合子)，其同代矯正發(fā)病率為22.3%(Lentz矯正法);如雙親之一發(fā)病(另一方應(yīng)為雜合子)，同代發(fā)病率為45.6%，基本符合常染色體隱性遺傳規(guī)律。
?、诹餍胁W(xué)調(diào)查：
有人對(duì)山東某地區(qū)作了病理性近視眼的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各種表型通婚時(shí)子代發(fā)病率與常染色體隱性遺傳假設(shè)的預(yù)期值完全符合。
?、劬奂治鲅芯浚?p class="article_content_text">對(duì)6個(gè)病理性近視眼家系進(jìn)行聚集分析研究，得出的結(jié)論是病理性近視眼屬于單基因遺傳，符合常染色體隱性遺傳規(guī)律，基因頻率為14.7%。有少數(shù)散發(fā)性病例，也不能排除常染色體顯性遺傳的存在。
(2)常染色體顯性遺傳：
病理性近視眼中有些家系有多代連續(xù)的垂直傳代，每代多個(gè)個(gè)體的子代發(fā)病率均接近半數(shù)，較可能為常染色體顯性遺傳。由于常染色體隱性遺傳型的病理性近視眼基因頻率較高(10%～15%)，人群中雜合子頻率約18%～24%，因此常染色體隱性遺傳的病理性近視眼患者與表型正常者通婚時(shí)，每4～5次婚姻中即有一次遇上雜合子，而造成子代發(fā)病(假顯性現(xiàn)象)。因此不能見(jiàn)到垂直傳代即認(rèn)為是常染色體顯性遺傳。
(3)性連鎖隱性遺傳：
有極少數(shù)病理性近視眼家系僅男性發(fā)病，且有女性攜帶者傳代等現(xiàn)象，較可能為性連鎖隱性遺傳。
(4)基因定位：
病理性近視眼的基因定位已發(fā)現(xiàn)的突變基因位點(diǎn)有MYP1，位于X染色體q28;MYP2，位于18p11.31;MYP3，位于12q21-q23;7q36及17q21-22。但此類(lèi)調(diào)查對(duì)象均為個(gè)別的常染色體顯性遺傳的家系，且其結(jié)果大多不能在以后的研究中重復(fù)，可見(jiàn)常染色體顯性遺傳的病理性近視眼具有遺傳異質(zhì)性，目前已發(fā)現(xiàn)的突變基因位點(diǎn)可能只代表極少數(shù)的個(gè)別病例。多數(shù)的病理性近視眼患者的突變基因仍有待探索?，F(xiàn)正在積極探索的基因包括與各種生長(zhǎng)因子，細(xì)胞外基質(zhì)有關(guān)的基因。我國(guó)有作者發(fā)現(xiàn)高度近視眼可能與HLA-DQB1有關(guān)，也值得注意。
