一、發(fā)病原因
細(xì)菌性肝膿腫是由化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，亦稱化膿性肝膿腫。肝臟由于接受肝動(dòng)脈和門靜脈的雙重血液供應(yīng)，并通過膽道豐富的血供和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)強(qiáng)大的吞噬作用，可以殺滅入侵的細(xì)菌并阻止其生長(zhǎng)，因而細(xì)菌性肝膿腫并不經(jīng)常發(fā)生。當(dāng)人體抵抗力弱時(shí)，入侵的化膿性細(xì)菌會(huì)引起肝臟感染而形成膿腫。引起細(xì)菌性肝膿腫最常見的致病菌在成人為大腸埃希桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，而Friedl?nder肺炎桿菌等則次之。病原菌進(jìn)入肝臟，可經(jīng)由下列途徑：
1.膽道系統(tǒng)
此為我國(guó)患者目前最重要的感染途徑。在有膽道阻塞和繼發(fā)感染的病例，如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲或華支睪吸蟲病等并發(fā)急性化膿性膽總管炎者，細(xì)菌可沿膽道上行，感染肝臟而形成肝膿腫。
2.門靜脈系統(tǒng)
腹腔感染(如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等)、腸道感染(如潰瘍性腸炎、菌痢等)、痔核感染等可引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎，其膿毒性的栓子脫落后可沿門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，引起肝膿腫。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，此途徑的感染已少見。
3.淋巴系統(tǒng)
肝臟的鄰接部位如有化膿性病灶如膽囊炎、膈下膿腫及胃、十二指腸穿孔等，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝臟。
4.血液感染
體內(nèi)任何部位的化膿性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亞急性心內(nèi)膜炎、癤和癰等并發(fā)菌血癥時(shí)，病原菌可由肝動(dòng)脈入肝。
5.直接侵入
當(dāng)肝臟有開放性損傷時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)由創(chuàng)口直接侵入。有時(shí)肝臟的閉合性損傷形成肝臟的被膜下血腫后，肝臟內(nèi)原有的細(xì)菌可使血腫轉(zhuǎn)化為膿腫。
6.其他原因不明的方式
不少肝膿腫并無明顯原因，如隱匿性肝膿腫?？赡荏w內(nèi)存在某種感染性病灶，當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時(shí)，偶然的菌血癥引起了肝臟的炎癥和膿腫。有報(bào)道指出，隱匿性肝膿腫中25%伴有糖尿病。
由于近年來抗生素廣泛而有效的應(yīng)用及手術(shù)治療的進(jìn)步，使原屬于其他腹腔感染引起的細(xì)菌性肝膿腫的病例已少見。北京協(xié)和醫(yī)院比較早年及近10年的細(xì)菌性肝膿腫病例，膽系結(jié)石和腫瘤成為最主要致病原因，糖尿病患者易并發(fā)本病(8.3%)，細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病例有所增加(52.1%)。目前，膽源性肝膿腫約占半數(shù)或更多，合并結(jié)石或癌性膽道梗阻者更易發(fā)生，膽道蛔蟲引起者在一些基層單位仍有報(bào)道。
至于所謂的不明原因的肝膿腫，推測(cè)最可能是由原發(fā)病灶不明顯的菌血癥所致;輕度的肝損傷或缺血亦有可能為其直接的誘因，糖尿病也是產(chǎn)生細(xì)菌性肝膿腫的誘因。有時(shí)肝膿腫的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，不排除由于對(duì)厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)不適當(dāng)所致。
二、發(fā)病機(jī)制
細(xì)菌性肝膿腫多為混合性感染，往往同時(shí)檢出多種細(xì)菌，以內(nèi)源性細(xì)菌為主。60%以上為腸道革蘭陰性桿菌，以往最常見的是大腸埃希桿菌，晚近克雷白桿菌已上升至首位。最常見的陽(yáng)性球菌為金黃色葡萄球菌?？死装讞U菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌是長(zhǎng)期住院和使用抗生素治療的患者產(chǎn)生膿腫的重要致病菌。約半數(shù)肝膿腫患者膿液中可檢出厭氧菌，最常分離出的厭氧菌為脆弱類桿菌、巨核梭形桿菌等。膽源性肝膿腫與門脈血行感染性肝膿腫的病原菌以大腸埃希桿菌為主，肝動(dòng)脈血行感染性肝膿腫的病原菌以金黃色葡萄球菌為主。
細(xì)菌侵入肝臟后，即引起肝臟的炎性反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體抵抗力較強(qiáng)或經(jīng)過一定的治療后，炎癥可以自行吸收，甚至有些已經(jīng)形成的小膿腫，經(jīng)有效的治療后也可以吸收機(jī)化而痊愈。反之，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下治療又不及時(shí)的情況下，炎癥將進(jìn)一步蔓延擴(kuò)散。尤其在病灶比較集中部位，由于肝組織破壞，多個(gè)小膿腫可以逐漸擴(kuò)大，并相互融合為一個(gè)或數(shù)個(gè)較大的膿腫，故肝膿腫多為單發(fā)，但也可為多發(fā)。一般而言，血源性感染者常為多發(fā)，病變以右肝為主或累及全肝。膽管源性肝膿腫起源于多個(gè)小膿腫，它的分布與肝內(nèi)膽管病變的分布一致，位于肝臟的一側(cè)、一葉或一段。膿腔常與膽管相通，膽管內(nèi)也充滿膿液。有人認(rèn)為，急性梗阻性化膿性膽管炎的后期，實(shí)質(zhì)上是急性肝膿腫的一種表現(xiàn)。肝外傷后血腫感染所引起的膿腫和隱源性膿腫，多為單發(fā)性。由于肝臟血液循環(huán)豐富，一旦形成膿腫后，大量毒素被吸收入血，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥表現(xiàn)。當(dāng)膿腫轉(zhuǎn)為慢性以后，膿腫壁上出現(xiàn)肉芽組織生長(zhǎng)及纖維化形成，此時(shí)臨床癥狀便逐漸減少或消失。肝膿腫如果未能得到適當(dāng)?shù)目刂疲上螂跸?、腹腔、胸腔穿破。因膽道感染而引起的肝膿腫還可伴發(fā)膽道出血。
