尿瘺疾病病因
一、發(fā)病原因
1.分娩損傷
(1)壓迫壞死：由于頭盆不稱、胎位或胎兒異常形成滯產(chǎn)，尤其是第二產(chǎn)程延長使胎先露(特別是頭先露)長時間停留在真骨盆的某一部位不能順利下降，致使膀胱、尿道和陰道壁等軟組織長時間被擠壓在胎先露和母體恥骨聯(lián)合之間，因缺血、壞死而形成尿瘺。組織壓迫可發(fā)生在骨盆的不同平面使組織發(fā)生缺血壞死，即“干性壞死”，產(chǎn)后7～10天組織脫落形成瘺孔。若在骨盆入口平面，常累及子宮頸、膀胱三角區(qū)以上部位、或輸尿管，導致膀胱宮頸瘺、膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺;擠壓在中骨盆平面時，多累及膀胱三角區(qū)及膀胱頸部，導致低位膀胱陰道瘺或膀胱尿道陰道瘺;擠壓發(fā)生在骨盆底部達骨盆出口平面時，多累及尿道，導致尿道陰道瘺。
(2)產(chǎn)道撕裂：在頭盆不稱，胎位異常(特別是橫位)時，不合理使用縮宮素(催產(chǎn)素)及前列腺素引產(chǎn)等可使宮頸、陰道壁撕裂，甚至子宮破裂，累及泌尿系統(tǒng)形成尿瘺。尿瘺修補術后再次陰道分娩，原瘺口瘢痕可因承壓過大而裂開，以致尿瘺復發(fā)。
(3)產(chǎn)科手術損傷：處理難產(chǎn)時術者不遵守操作規(guī)程，如術前不導尿，粗暴的臀牽引和內(nèi)倒轉(zhuǎn)，施行產(chǎn)鉗和胎頭吸引器時未及時發(fā)現(xiàn)誤夾或誤吸陰道宮頸組織，穿顱毀胎器械放入產(chǎn)道時未用手指保護，均可造成軟組織損傷，剝離胎盤時手指摳破子宮及膀胱均可造成尿瘺。近年來剖宮產(chǎn)率異常高，如不加強預防措施，此種損傷造成的尿瘺亦會相應地增加。由于膀胱與子宮下段粘連，或者下推膀胱不充分，在娩出胎兒時子宮切口撕裂累及膀胱而又未能及時發(fā)現(xiàn)予以修補，或縫合子宮切口時誤縫膀胱或輸尿管，均可導致尿瘺。
2.婦科手術損傷
女性生殖系統(tǒng)與輸尿管下段、膀胱及尿道關系十分密切，若手術者對局部解剖不夠熟悉，操作不仔細，或者解剖位置變異、粘連、畸形均可誤傷輸尿管、膀胱與尿道。
(1)子宮頸癌根除術：
此術手術范圍廣，涉及膀胱、輸尿管部位較多，易造成輸尿管陰道瘺。此種瘺孔一般在術后14～20天出現(xiàn)。損傷易發(fā)生在以下幾種情況。
?、儆坞x輸尿管時，損傷了輸尿管的鞘膜，引起輸尿管的缺血、壞死而成瘺管。
?、谑中g剝離時損傷輸尿管的神經(jīng)，使輸尿管蠕動無力，管腔擴張，內(nèi)壓增大，導致缺血而造成尿瘺。
③切斷子宮動脈并將其與輸尿管分出時，常因損傷靜脈叢而導致出血，此時如忙于止血易誤夾輸尿管。
?、茏訉m頸癌放射治療后施行根治術，常因組織纖維化造成缺血及增加手術困難，而引起缺血性或損傷性輸尿管陰道瘺。
⑤輸尿管游離過長，因無支持組織向盆腔塌陷而迂曲，尿液引流不暢誘發(fā)成瘺。
(2)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術：
子宮內(nèi)膜異位癥造成盆腔臟器粘連，可引起輸尿管與周圍組織關系不清，手術時如不先分離粘連恢復正常解剖關系，極易損傷輸尿管與膀胱。也有時由于術者對解剖關系不夠熟悉，雖然輸尿管已經(jīng)暴露但未識別，“明目張膽”切斷輸尿管。
(3)全子宮切除術：
手術時由于膀胱宮頸之間炎性粘連較緊，下推膀胱時損傷，或膀胱分離不充分在切斷或縫扎時損傷，或出血時誤夾誤縫膀胱或輸尿管而損傷，或膀胱剝離面電刀損傷;闊韌帶及宮頸部位肌瘤使輸尿管與宮頸的距離更接近，因此，如不預先剝除肌瘤，就易損傷輸尿管，宮頸肌瘤時，膀胱也常被牽至高位，組織變薄，應仔細辨清膀胱與宮頸之界限，小心分離，否則也易損傷膀胱。上述損傷如不能及時發(fā)現(xiàn)并修補均可造成尿瘺。
(4)陰道手術：
陰道成形術、經(jīng)陰道子宮切除、張力性尿失禁矯治手術、陰道前后壁修補術、陰道縱隔或橫隔切開術以及陰道壁囊腫切除術等均有造成膀胱、尿道及輸尿管損傷的可能。陰道手術可能損傷膀胱、輸尿管的部位如下：
①切開或剝離陰道前壁時損傷膀胱，子宮脫垂患者陰道壁的厚度因人而異，在剝離陰道前壁時，如不能適當掌握陰道壁之厚度，有傷及膀胱之可能。
②分離膀胱宮頸間隙時，層次不對或鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶(膀胱柱)時損傷膀胱。
③打開膀胱子宮反折腹膜時，誤將膀胱當成腹膜剪開。
?、馨螂着虺鲚^大，輸尿管已彎曲于膀胱膨出的陰道壁兩側(cè)，當分離切除陰道壁較寬時便接近輸尿管下段，此處靜脈叢多易出血，如用較大的血管鉗深夾或縫扎組織過多過深均可傷及輸尿管。
?、蓐幨阶訉m切除時，血管鉗鉗夾子宮動靜脈及主韌帶時，夾組織過多或距子宮較遠均可傷及輸尿管。
(5)婦科內(nèi)鏡手術：
腹腔鏡、宮腔鏡手術近年明顯增多，偶有手術后尿瘺的發(fā)生。腹腔鏡時主要與分離膀胱子宮反折腹膜、處理子宮血管誤傷有關，宮腔鏡時主要與忽略性膀胱穿孔有關。
3.疾病損傷
由于疾病損傷而引起的尿瘺較常見者有下列幾種：
(1)膀胱結石，由于結石壓迫膀胱組織，致組織缺血壞死脫落而形成瘺管。
(2)膀胱結核所致的尿瘺多見于幼女，病變往往最先發(fā)生在輸尿管口周圍，逐漸蔓延至膀胱三角區(qū)，然后延及整個膀胱，膀胱黏膜水腫、充血，以后形成結核結節(jié)，干酪樣變化及潰瘍，最后病變侵入肌層造成瘺孔。
(3)泌尿生殖器的晚期癌癥，由于癌組織的浸潤和破壞陰道壁造成瘺管。
4.局部治療損傷
(1)子宮脫垂注藥損傷：應用注射藥物治療子宮脫垂如無水酒精、明礬等注入子宮旁韌帶，使組織發(fā)生瘢痕攣縮，將脫垂之子宮上提，由于注射部位錯誤，誤將藥物注入陰道前壁及膀胱，以致造成組織壞死、脫落而形成尿瘺。
(2)子宮托嵌頓：子宮脫垂患者用的子宮托，留置陰道內(nèi)時間過久，形成嵌頓，致使組織受壓、缺血、壞死而形成尿瘺。
(3)放射治療引起的損傷：主要為子宮頸癌及陰道癌放射治療后所引起的損傷，多因放射劑量過大，容器置入的位置不當或固定不佳而引起。
5.先天畸形
臨床上少見，主要有輸尿管口異位和先天性尿道下裂兩種。前者為一側(cè)輸尿管開口于陰道側(cè)穹隆或前庭等部位，患兒出生后既有漏尿，亦能自行解出部分尿液。后者為尿道開口于陰道口或陰道內(nèi)，輕者多無明顯癥狀，重者尿道后壁缺如，膀胱直接開口于陰道，以致排尿完全不能控制。有些尿道開口在尿道下1/3的尿道下裂患者，產(chǎn)前能控制小便，但產(chǎn)后由于盆底肌肉松弛和陰道前壁膨出而出現(xiàn)漏尿，臨床上可因此而誤診為產(chǎn)傷性尿瘺。
二、發(fā)病機制
尿瘺分類是人為的，損傷是自然的、無規(guī)律的，尤其產(chǎn)傷造成的壓迫壞死性或以往藥物腐蝕陰道致嚴重陰道前壁壞死脫落者，不僅形成復雜、巨大瘺孔，還可致尿道完全缺損、陰道瘢痕粘連、狹窄或膀胱攣縮，甚至輸尿管直接與陰道相通。
1.分類
國內(nèi)外學者對尿瘺的分類法頗多，有按病因分類，也有按瘺孔的解剖部位分，還有按漏尿時間的長短分為急性尿瘺(8周以下)和慢性尿瘺(4個月以上)。多數(shù)人主張按瘺孔的部位和性質(zhì)分類較為合理。可以一目了然地了解瘺孔情況，有利制定治療方案及估計預后。
(1)按解剖部位分類：
?、倌虻狸幍蜡洠合抵改虻烙携浌芡ㄏ蜿幍?，但下列幾種損傷形式，統(tǒng)計時也可包括在尿道陰道瘺內(nèi)：
A.尿道完全缺損。
B.尿道縱裂傷。
C.尿道橫斷。
②膀胱陰道瘺：系指膀胱各部位有瘺管與陰道相通。
?、郯螂啄虻狸幍蜡洠合抵赴螂最i與尿道連接處的瘺管，瘺孔累及膀胱和尿道，殘存尿道短于3cm。
?、馨螂讓m頸陰道瘺：系指瘺管累及子宮頸，同時又損傷了陰道，瘺孔上緣位置較高，宮頸前唇常呈嚴重撕裂或缺損。累及宮頸的尿瘺，尚有膀胱尿道宮頸陰道瘺(常為巨大瘺孔)及比較少見的膀胱子宮瘺和膀胱宮頸瘺。
?、葺斈蚬荜幍蜡洠函浌軠贤ㄝ斈蚬芗瓣幍馈?/p>
?、弈虔浐喜⒅蹦c陰道瘺時，可稱為尿糞聯(lián)合瘺或混合瘺。
A.合并陰道閉鎖或嚴重狹窄時，解剖部位難以確定者，可稱為尿瘺未分類。同時有尿道，膀胱及輸尿管多處瘺管，而各瘺孔之間未連成一片者，在統(tǒng)計分析時，可稱為多發(fā)性尿瘺。
B.瘺孔大?。盒’浛?lt;1cm，中瘺孔1cm以上，大瘺孔3cm以上。
(2)按瘺孔性質(zhì)分類：
臨床上常根據(jù)瘺管的解剖部位、大小、合并瘢痕程度與手術治療難易等情況分為簡單尿瘺、復雜尿瘺及最復雜尿瘺三種：
①簡單尿瘺：
A.膀胱陰道瘺，位置不高，瘺孔大小不到3cm。
B.尿道陰道瘺，瘺孔小于1cm。
C.膀胱宮頸陰道瘺，宮頸活動，瘺孔較易暴露者。
D.陰道瘢痕較輕，容易暴露。
E.未曾修補過，無合并癥。
?、趶碗s尿瘺：
A.膀胱陰道瘺，瘺孔大小超過3cm，或輸尿管口接近瘺孔緣不到0.5cm，或瘺孔雖未超過3cm，但緊貼恥骨弓后方或深入側(cè)穹隆不易暴露者。
B.尿道陰道瘺，瘺孔超過1cm，或為橫斷，完全縱裂或部分缺損。
C.膀胱宮頸陰道瘺，宮頸深裂，位置固定。
D.尿糞聯(lián)合瘺(直腸瘺孔小或位置低瘢痕不重)，或為多發(fā)性尿瘺。
E.有中度瘢痕。
F.曾經(jīng)修補失敗，或合并膀胱結石，會陰重度撕裂。
G.因癌癥、結核或放療損傷引起的尿瘺。
?、圩顝碗s尿瘺：
A.尿道完全缺損。
B.尿瘺合并陰道重度瘢痕狹窄或閉鎖。
C.尿糞聯(lián)合瘺，直腸瘺孔巨大，或位置高，瘢痕重不易暴露。
