前列腺肉瘤疾病病因
一、發(fā)病原因：
1.前列腺肉瘤起源于生殖束之中胚層，包括午非氏管及苗勒管之終末部分，并可從尿生殖竇之環(huán)肌層而來(lái)。其病因可能與胚胎發(fā)生、發(fā)育畸形，前列腺炎和會(huì)陰部創(chuàng)傷有關(guān)，但激發(fā)因素以何者為主迄今尚未闡明。
2.放射引發(fā)的惡性腫瘤現(xiàn)象在Frieben 1902年第一次報(bào)道和Perthes 1904年的報(bào)道后已被詳細(xì)描述。1922年Beck首先描述放療引發(fā)肉瘤。文獻(xiàn)報(bào)道放療引發(fā)的肉瘤主要發(fā)生于骨、胸壁、子宮、乳房、腹膜后、肝、縱隔、骨盆、血、肌肉、甲狀腺、甲狀旁腺組織、肺和胃。Michael Scully報(bào)道1例前列腺癌經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP術(shù)后125碘(125Ⅰ)植入放射治療后8年發(fā)現(xiàn)前列腺肉瘤。另有文獻(xiàn)報(bào)道兩個(gè)進(jìn)行了前列腺癌局部放療的病人有肉瘤樣改變。放療可能是引起前列腺肉瘤的一種誘因。
二、發(fā)病機(jī)制：
1.前列腺肉瘤起源于生殖束中胚層組織，病理結(jié)構(gòu)形態(tài)各異，生物學(xué)行為大致相似，是一種極度惡性的腫瘤。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)，前列腺肉瘤病理上最常見(jiàn)為圓細(xì)胞和梭狀細(xì)胞肉瘤。圓細(xì)胞肉瘤血管豐富，常呈蜂窩狀囊性病變，生長(zhǎng)迅速。梭狀細(xì)胞肉瘤多見(jiàn)于兒童，向周圍浸潤(rùn)，迅速充滿盆腔，并可向會(huì)陰部膨出。前列腺肉瘤常見(jiàn)的3種類型是橫紋肌肉瘤，平滑肌肉瘤和纖維肉瘤。網(wǎng)狀細(xì)胞淋巴肉瘤，血管肉瘤，惡性組織細(xì)胞瘤很少見(jiàn)。
2.Lowsley將前列腺肉瘤的病理分為3類：①肌肉瘤(myosarcoma)：橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)，平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma);②梭形細(xì)胞肉瘤(fusocellular sarcoma)包括纖維肉瘤(fibrosarcoma)和梭形細(xì)胞肉瘤(fusocellular sarcoma);③其他肉瘤：黏液肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、神經(jīng)源性肉瘤等。
3.Paul總結(jié)了22例前列腺特定間質(zhì)中肉瘤及相關(guān)增生性病變的臨床病理研究結(jié)果，在隨訪期內(nèi)4例發(fā)展為前列腺肉瘤，他據(jù)此提出相關(guān)增生性病變可能為前列腺肉瘤前期病變。肉瘤及相關(guān)的特定間質(zhì)區(qū)增生病損很少見(jiàn)，只有少數(shù)個(gè)案報(bào)道，結(jié)果采用很多不同的詞來(lái)描述這些病變，如“分葉狀肉瘤”，“不典型肉瘤樣增生”，“不典型纖維組織增生”，“前列腺間質(zhì)上皮樣肉瘤”等等。為了更好地確定這些病變?cè)诮M織學(xué)上的特點(diǎn)，將其分為不能確定惡性的肉瘤樣增生(PSPUMP)及前列腺間質(zhì)肉瘤(PSS)。
4.另有文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)的前列腺癌肉瘤。Mayo Clinics總結(jié)了美國(guó)近50年的病理資料僅發(fā)現(xiàn)21例。前列腺癌肉瘤分為2種，一種以腺癌成分為主，一種以肉瘤成分為主。肉瘤的組織學(xué)類型包括：骨肉瘤，平滑肌肉瘤，纖維肉瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤，橫紋肌肉瘤等。
5.不能確定惡性的前列腺間質(zhì)增生的病理特征 PSPUMP均可見(jiàn)間質(zhì)范圍擴(kuò)大，根據(jù)細(xì)胞級(jí)別、間質(zhì)細(xì)胞不典型性及非腫瘤胞體成分，可將PSPUMP分為4種病理類型。
第1類：最常見(jiàn)形式，以間質(zhì)細(xì)胞增生為特征，表現(xiàn)為細(xì)胞不典型性增生，并伴有良性前列腺腺體。間質(zhì)細(xì)胞有圓的、飽滿的及梭形的，核仁胞質(zhì)對(duì)比清晰。不典型細(xì)胞核增大，呈多形性，偶有多核，核仁突出。相關(guān)的非腫瘤前列腺組織病理表現(xiàn)與正常非病變的腺體無(wú)顯著差異。
第2類：與第1類相似，只是無(wú)細(xì)胞學(xué)上的不典型細(xì)胞出現(xiàn)，而以間質(zhì)細(xì)胞增多為特征，非腫瘤的腺體成分不明顯。
第3類：與乳腺癌分葉狀腫瘤相似，間質(zhì)增多并伴有非腫瘤性腺體成分，有不同程度增生，不典型細(xì)胞與第1類相似，腺體成分似上皮線狀，與乳癌中分葉狀腫瘤相似，有不同程度增生出現(xiàn)。
第4類：過(guò)多的間質(zhì)增生，沒(méi)有腺體成分，間質(zhì)細(xì)胞與其他形式的細(xì)胞一樣，但沒(méi)有不典型細(xì)胞。
6.前列腺間質(zhì)肉瘤病理特征 PSS細(xì)胞形態(tài)各異，可為圓的、飽滿的、梭形的，與PSPUMP相似，但有更高的病理級(jí)別，核染色質(zhì)增多。腫瘤細(xì)胞通常成層分布，可呈彌漫性、被單狀或短的簇狀。
7.前列腺橫紋肌肉瘤的病理特征及分類
1)胚胎性橫紋肌肉瘤：主要發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒和兒童，約占兒童肉瘤的50%～60%，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為胚胎期7～10周的骨骼肌形態(tài)。組織學(xué)所見(jiàn)細(xì)胞稀少，呈疏松的編織狀排列，間質(zhì)黏液變性易見(jiàn);橫紋肌母細(xì)胞散在分布;分化差的區(qū)域由小而圓或卵圓的細(xì)胞組成，核濃染，胞質(zhì)少而界限不清;分化好的區(qū)域可有橫紋肌母細(xì)胞形成，胞質(zhì)紅染，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可有橫紋;部分病例可有不成熟的軟骨或骨組織形成。其中葡萄狀肉瘤指的是多倍體性胚胎性橫紋肌肉瘤，外觀呈葡萄狀物突出到空腔組織，前列腺橫紋肌肉瘤為實(shí)體腫塊，而非葡萄狀物。
2)血管性(腺泡狀)橫紋肌肉瘤：常見(jiàn)于10～25歲青少年。表現(xiàn)為胚胎10～12周左右骨骼肌形態(tài)，由低分化的圓形或卵圓形細(xì)胞組成，有不規(guī)則的腺泡腔，在腺泡腔中偶見(jiàn)分化較高的橫紋肌母細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。通常轉(zhuǎn)移至附近淋巴結(jié)，預(yù)后差。
3)多形性橫紋肌肉瘤：多見(jiàn)于成年人。鏡下瘤細(xì)胞異型性明顯，可出現(xiàn)多種形態(tài)怪異的橫紋肌母細(xì)胞，胞質(zhì)豐富、紅染，可見(jiàn)縱紋、橫紋，核分裂象多見(jiàn)。
8.前列腺平滑肌肉瘤 多發(fā)生于中老年人，惡性度低。瘤細(xì)胞呈輕重不等的異型性，核分裂象的多少對(duì)判斷其惡性程度有重要意義。惡性程度高者術(shù)后易復(fù)發(fā)，可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝及其他器官。
9.前列腺纖維肉瘤 分化好的瘤細(xì)胞多呈梭形，與纖維瘤有些相似，分化差的則有明顯的異型性。分化差者生長(zhǎng)快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。
10.前列腺血管肉瘤 非常罕見(jiàn)，起源于間充質(zhì)的惡性腫瘤，由血管內(nèi)皮細(xì)胞分化而來(lái)。1889年由Matthias首先描述。腫瘤由拉長(zhǎng)的梭形、巨核、飽滿的多形性細(xì)胞組成。細(xì)胞核多樣性明顯，呈單核或多核。由小而致密的核到大而具有空泡的核多種形態(tài)，細(xì)胞核具有成群的染色質(zhì)。細(xì)胞間質(zhì)豐富。細(xì)胞排列成緊密的序列，惡性細(xì)胞中很少見(jiàn)有成形的血管結(jié)構(gòu)?？乖嚓P(guān)Ⅷ因子免疫組化染色常呈陽(yáng)性，可起到診斷作用，有助于分類。
11.前列腺癌肉瘤 是最近用來(lái)描述有癌樣或肉瘤樣成分，雙期生長(zhǎng)的腫瘤。依據(jù)光鏡、免疫組化、電鏡特點(diǎn)進(jìn)行分型如下：
?、裥停汗忡R表現(xiàn)能證實(shí)癌樣或肉瘤樣區(qū)域，而且肉瘤樣區(qū)域能通過(guò)免疫組化和電鏡證明上皮樣分化。
?、蛐停汗忡R檢查提示有肉瘤樣組織，但免疫組化或電鏡檢查可以解釋癌樣區(qū)別。
Ⅲ型：光鏡檢查顯示癌樣和肉瘤不同，但是肉瘤樣病變分化非常差，以至于上皮分化不能被特殊檢查證實(shí)。
癌肉瘤的特點(diǎn)是上皮成分的缺損和腺癌的病史。前列腺癌肉瘤病理診斷有時(shí)較困難，在成年患者與前列腺肉瘤樣腺癌更難鑒別。前列腺癌要求去勢(shì)治療，而對(duì)于前列腺肉瘤去勢(shì)有害無(wú)益。因此明確的病理診斷極為重要。最好能結(jié)合光鏡、電鏡和免疫組化綜合判斷。
其免疫組化檢測(cè)指標(biāo)有以下幾類：
1)間葉組織腫瘤標(biāo)記物：
①波形蛋白(vimentin)：52～58ku的胞質(zhì)蛋白，分布于間葉細(xì)胞及其起源的腫瘤內(nèi)。因上皮細(xì)胞及其腫瘤不含此蛋白，所以是正常間葉細(xì)胞及其腫瘤的特異標(biāo)志物。
②肌紅蛋白(myoglobin)：17.8ku的胞質(zhì)蛋白，存在于正常橫紋肌組織中，是橫紋肌肉瘤的特異標(biāo)志物。一般來(lái)說(shuō)，正常、萎縮和退變的橫紋肌和心肌以及所有類型的橫紋肌肉瘤均可見(jiàn)肌紅蛋白陽(yáng)性表達(dá)。
③結(jié)蛋白(desmin)：50～55ku的細(xì)胞質(zhì)蛋白，常定位于成人骨骼肌的Z區(qū)、心肌的插入?yún)^(qū)和內(nèi)臟平滑肌的胞質(zhì)，后者多呈彌漫性分布，在子宮、皮膚、胃腸道及其他部位的平滑肌腫瘤中均呈陽(yáng)性反應(yīng)，在胚胎或成人橫紋肌或平滑肌細(xì)胞及其腫瘤中均可表達(dá)。
波形蛋白、肌紅蛋白、結(jié)蛋白是前列腺肉瘤重要的組織標(biāo)志物。有文獻(xiàn)報(bào)道，一組62例橫紋肌肉瘤中58例結(jié)蛋白抗體anti-desmin陽(yáng)性染色，是橫紋肌肉瘤最敏感的標(biāo)志物。
2)神經(jīng)和內(nèi)分泌細(xì)胞標(biāo)記物：即S100蛋白。1965年Moor從牛腦溶液中分離出來(lái)一種高度酸性鈣結(jié)合蛋白，分子量為21ku，是神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白，即S100蛋白，它存在于膠原細(xì)胞和施萬(wàn)細(xì)胞及其腫瘤中，在前列腺軟骨肉瘤中可見(jiàn)陽(yáng)性表達(dá)。
3)上皮腫瘤標(biāo)志物：
①上皮膜抗原(EMA)：是上皮細(xì)胞分泌的一種乳脂小球膜糖蛋白，廣泛存在于各種上皮細(xì)胞及其腫瘤組織中，也存在于間皮細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和T細(xì)胞淋巴癌中，尤其是分化較差的癌EMA有時(shí)可呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。EMA可作為上皮源性腫瘤常用標(biāo)志物。
②前列腺特異抗原。
③前列腺酸性磷酸酶。
④角蛋白。
上述4種上皮源性標(biāo)志物在前列腺肉瘤組織中表達(dá)陰性，在腺癌成分中呈陽(yáng)性反應(yīng)，有利于鑒別診斷。
前列腺肉瘤生長(zhǎng)迅速，體積較大，很少在5cm以內(nèi)，最大直徑可為20cm，可填滿整個(gè)骨盆腔。1951年Kawaichi及Cooper報(bào)道一例平滑肌肉瘤重量超過(guò)3kg，腫瘤外觀與其他組織肉瘤無(wú)異。腫瘤常環(huán)繞膀胱頸部，易發(fā)生完全性尿潴留，如朝向會(huì)陰或直腸可引起排便障礙。巨大者可壓迫下端輸尿管引起腎、輸尿管積水。侵犯骨盆可引起溶骨性破壞。早期引起血管淋巴浸潤(rùn)，產(chǎn)生局部淋巴轉(zhuǎn)移，通過(guò)血行可轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨骼等。75%病變可局部擴(kuò)展至尿道、膀胱、精囊等。
分期：
Ghavimi根據(jù)腫瘤范圍及是否能切除分為4期，對(duì)治療和預(yù)后也有一定意義
Ⅰ期：腫瘤局限，能完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)陰性。
?、馎：切緣鏡檢陰性。
ⅠB：切緣鏡檢陽(yáng)性。
?、蚱冢耗[瘤浸潤(rùn)到鄰近組織，不能完全切除，而區(qū)域淋巴結(jié)鏡檢陰性。
Ⅲ期：腫瘤擴(kuò)散到鄰近組織，不能完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)鏡檢陽(yáng)性。
?、羝冢哼h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
