一、病因：
顱內(nèi)高壓綜合征分為急性和慢性兩類。
1.顱高壓的病因 小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫：
1)急性感染：感染后24h即可發(fā)生腦水腫。
（1）顱內(nèi)感染：如各種病原引起的腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫、耳源性顱內(nèi)感染等，是引起小兒急性腦水腫最常見的原因。
?。?）顱外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、急性重型肝炎等。
2)腦缺氧：嚴重缺氧數(shù)小時，即可發(fā)生腦水腫。如顱腦損傷、心搏驟停、窒息、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴重貧血、溺水、溺糞等均可引起。
3)顱內(nèi)出血：顱內(nèi)畸形血管或動脈瘤破裂，蜘蛛網(wǎng)膜下腔出血、嬰兒維生素K缺乏癥、腦型白血病、血友病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等均可致顱內(nèi)出血，偶見顱內(nèi)血管炎引起的血管破潰出血。
4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，鉛、汞或其他重金屬，食物(如白果)，農(nóng)藥(如有機磷)、獸用藥(如硝氯酚)，酒精，藥物(如苯巴比妥鈉、四環(huán)素、維生素A、維生素D)等中毒。
5)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒、各種原因所致酸中毒等。
6)顱內(nèi)占位病變：迅速發(fā)展的腦腫瘤及較大的顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)寄生蟲病(腦型囊蟲病、腦型血吸蟲病、腦型肺吸蟲病、腦型瘧疾、阿米巴原蟲所致的腦膿腫)等。
7)其他：如高血壓腦病、瑞氏綜合征、各種代謝性疾病等。
2.慢性顱高壓的病因 可見于腦積水、顱內(nèi)腫瘤、慢性硬腦膜下血腫、顱內(nèi)靜脈栓塞、顱腔狹小等。
二、發(fā)病機制：
1.生理病理特點
1)正常顱內(nèi)壓：在堅實的顱骨腔內(nèi)容納著腦、腦膜、血管和腦脊液，其容積基本保持恒定。成人顱腔內(nèi)可供代償?shù)目臻g約為10%，在正常情況下，通過血液及腦脊液的循環(huán)來保持顱內(nèi)壓的動態(tài)平衡。顱內(nèi)壓與顱腔內(nèi)容物的容積密切相關，但二者不成正比，如Langifitt的容量壓力曲線所示，在顱內(nèi)壓正常或輕度增高時，由于顱腔存在一定的順應性，容積改變對顱壓影響不大。然而在顱壓明顯增高時，容積輕度增減即可使顱內(nèi)壓明顯升高或降低。
小兒顱內(nèi)壓正常值隨年齡增長而變化，新生兒為0.098～0.196kPa(10～20mmH2O)，嬰兒0.294～0.784kPa(30～80mmH2O)。幼兒0.392～1.47kPa(40～150mmH2O)，年長兒 0.588～1.76kPa(60～180mmH2O)。一般認為，顱內(nèi)壓1.47～2.67kPa(11～20mmHg)為輕度增高，2.80～5.33kPa(21～40mmHg)為中度增高，>5.33kPa(40mmHg)為重度增高。
2)腦毛細血管特點：腦毛細血管有其形態(tài)和功能的特點，與全身毛細血管的區(qū)別包括：
?。?）內(nèi)皮細胞之間以緊密連接處相互銜接，在整個腦毛細血管內(nèi)，形成連續(xù)不斷的內(nèi)皮細胞層，有效地將血漿和間質(zhì)液分開。脂溶性物質(zhì)和麻醉性氣體能通過腦血管內(nèi)皮細胞，而水溶性大分子物質(zhì)則不能以很快的速度通過血腦屏障。
?。?）內(nèi)皮細胞內(nèi)只有很少的飲小泡，故血漿蛋白不能進入腦內(nèi)。
?。?）內(nèi)皮細胞內(nèi)線粒體含量比全身任何毛細血管內(nèi)皮細胞多3～5倍，故腦毛細管可以獲得更多的ATP，以供應腦組織的能量代謝。
?。?）有主動輸送鉀和某些特定氨基酸的功能，在維持鉀、鈣等離子、甘氨酸等氨基酸和其他神經(jīng)遞質(zhì)的濃度方面，起著重要作用。
?。?）被一層基底膜包圍，此基底膜的寬度相當于內(nèi)皮細胞的25%，主要功能是維持腦毛細血管在不利條件下的完整性。
?。?）安靜時腦毛細血管均開放，當腦代謝急劇增高時，腦毛細血管的血流量不能相應地增加。
3)腦循環(huán)特點：腦的細胞外間隙只占腦容積的3%～5%，故腦的血管容量有限。腦循環(huán)的特點包括：
（1）腦膜微血管之間的吻合僅限于微動脈之間、微靜脈之間的吻合，沒有微動脈和微靜脈之間的分流性吻合，故腦組織內(nèi)的動靜脈短路有限。而在腦毛細血管床內(nèi)，直徑小于25μm的后微動脈和微靜脈之間，則有廣泛的血管吻合。
（2）腦血流量較豐富，正常成人為750～850ml/min，相當于心排血量的15%，腦血流量平均為每分鐘44ml/100g腦組織，腦灰質(zhì)中的血流量較白質(zhì)中高3～4倍。
?。?）腦血管阻力的正常值是0.21kPa/min[1.6mmHg/(ml血·100g腦組織)]，顱內(nèi)壓增高時，腦血管阻力上升。
?。?）腦組織的能量儲備極少，缺氧3min氧及葡萄糖即消耗完。腦組織氧化代謝所需葡萄糖，絕大部分由全身血液循環(huán)輸送而來。無氧代謝時，由于血腦屏障的存在，不易迅速將所產(chǎn)生的乳酸轉(zhuǎn)運至全身血液循環(huán)，故易發(fā)生細胞內(nèi)乳酸中毒。
4)影響腦循環(huán)的因素主要有：
?。?）二氧化碳分壓：二氧化碳能自由通過血腦屏障，影響腦脊液與腦組織的pH值，其彌散到細胞內(nèi)的速度比氧快，是控制腦血流的主要因素之一。二氧化碳分壓增高時，腦血管擴張，腦血流量增加，顱內(nèi)壓上升。二氧化碳分壓降低時，腦血管收縮，腦血流量減少，顱內(nèi)壓下降，此為使用過度通氣降低顱內(nèi)壓的主要理論依據(jù)。當動脈二氧化碳分壓在2.67～5.33kPa(20～40mmHg)時，每下降0.133kPa(1mmHg)，腦血流量可減少4%。當動脈二氧化碳分壓大于5.33kPa(40mmHg)時，每增加0.133kPa(1mmHg)，腦血流量可增加2.5%。動脈二氧化碳分壓改變使血管收縮及擴張的極限分別為1.33～2.67kPa(10～20mmHg)與10.7～13.3kPa(80～100mmHg)。動脈二氧化碳分壓小于2.67kPa(20mmHg)時，由于腦缺血缺氧，導致繼發(fā)性血管舒張，腦血流量反而增加。
?。?）氧分壓：氧分壓對腦血流的影響與二氧化碳分壓相反，且影響較小。輕度低氧血癥不致引起腦血流改變。血氧分壓小于6.67kPa(50mmHg)時，腦血管擴張，腦血流增多，顱內(nèi)壓增高。血氧分壓增高時，腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓下降。吸100%純氧，可使腦血管阻力增加30%。嚴重缺氧可使腦微血管腔狹窄、血管內(nèi)血栓形成、腦血管壁及血腦屏障通透性增加，故可導致缺氧后腦細胞水腫。腦灰質(zhì)的耗氧量較白質(zhì)高3倍以上，故灰質(zhì)對缺氧的耐受性較低。
?。?）血壓：為保持腦血流量均勻一致，血壓在8.00～10.7kPa(60～180mmHg)時，通過自動調(diào)節(jié)功能使腦血管直徑變化，可控制腦血流量，即使血容量、血壓或灌注壓發(fā)生改變，腦血流量卻不受影響，此即為Bayliss效應。當血壓低于8.00kPa(60mmHg)或高于10.7kPa(180mmHg)時，自動調(diào)節(jié)功能喪失。血壓低于4.00kPa(30mmHg)時，腦血流量減少1/2以上，將影響腦功能;當腦血流量少于心輸出量的15%時，神經(jīng)細胞功能將發(fā)生不可逆性損害。嚴重酸中毒時，Bayliss效應減弱甚至消失。
?。?）顱內(nèi)壓：腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓，故顱內(nèi)壓增高或血壓下降都使腦灌注壓降低。顱內(nèi)壓急驟增高時，腦灌注壓降低，腦血管阻力上升，腦血流量迅速減少，發(fā)生腦缺血及缺氧。
?。?）神經(jīng)遞質(zhì)：與身體其他部位不同，腦實質(zhì)血管的腎上腺素能受體與膽堿能受體很少，故自主神經(jīng)系統(tǒng)對腦循環(huán)的調(diào)節(jié)作用弱。因此，腦血管的調(diào)節(jié)主要依賴于自動調(diào)節(jié)。但腦表面與基底部血管上有豐富的自主神經(jīng)纖維，神經(jīng)調(diào)節(jié)作用較明顯。此外，腦脊液的生成與自主神經(jīng)系統(tǒng)有關，當脈絡膜叢上的。腎上腺素能受體受刺激時，腦脊液生成減少。
2.顱高壓發(fā)生機制 此處主要敘述急性感染性疾病所致顱高壓。腦水腫的分類方法很多，根據(jù)其發(fā)生機制可分為：
1)血管源性腦水腫：主要由于血腦屏障受損傷所致。腦血管壁受損，內(nèi)皮細胞破壞或緊密連接處開放，血-腦屏障通透性增加，與血漿成分相似的滲出液漏至細胞外間隙，因而形成腦水腫。白質(zhì)區(qū)的細胞排列較灰質(zhì)疏松、細胞間隙較大、阻力較小，故水腫更明顯。當血管內(nèi)壓力大于組織間隙壓力時，水分更易向血管外滲漏。常見于腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦膿腫、腦出血或梗死。由于水腫腦組織與腦室間有靜水壓差，部分液體可通過室管膜進入腦室系統(tǒng)，并隨腦脊液循環(huán)而被吸收，這是水腫液消散的主要途徑。
2)細胞性腦水腫：其特點為液體積聚在細胞內(nèi)。常見于腦缺氧、缺血、各種顱內(nèi)炎癥、化學制劑中毒、瑞氏綜合征等。腦組織不能利用脂肪和蛋白質(zhì)，葡萄糖是惟一的能量來源。1mmol的葡萄糖有氧氧化生成38mmol ATP，以維持腦細胞的正常生命活動和生理功能，當各種病理情況引起腦缺氧時，1mmol葡萄糖無氧酵解只能產(chǎn)生2mmol ATP，使腦細胞能量供應不足，鈉泵不能運轉(zhuǎn)，鈉離子不能從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，導致腦細胞內(nèi)鈉離子堆積，膜電位功能不能維持，神經(jīng)沖動傳導暫時停止。帶負電荷的氯離子能自由通過細胞膜，與鈉離子結(jié)合成氯化鈉，細胞內(nèi)氯化鈉增多導致滲透壓增高，水分大量進入細胞，以保持細胞內(nèi)外滲透壓的平衡，使腦細胞腫脹，體積增大，細胞外間隙縮小，甚至細胞破裂。神經(jīng)膠質(zhì)細胞膜的阻力較小，易先出現(xiàn)細胞內(nèi)水腫。無氧代謝使乳酸堆積，細胞內(nèi)pH下降，細胞膜通透性增強，胞漿內(nèi)蛋白質(zhì)親水性增強，更促進腦細胞內(nèi)水腫的發(fā)生和發(fā)展。此型腦水腫在白質(zhì)和灰質(zhì)均有，水腫液中鈉及氯離子含量頗高。
3)滲透性腦水腫：各種致病因素引起腦細胞外液滲透壓降低，使細胞內(nèi)含水量增加而發(fā)生的腦水腫。常見于急性水中毒、低鈉血癥、糖尿病酸中毒及抗利尿激素分泌增加時。此型腦水腫的水腫液就是水，水分主要聚集在白質(zhì)及灰質(zhì)神經(jīng)膠質(zhì)細胞內(nèi)，以白質(zhì)更明顯。水腫區(qū)域內(nèi)鈉離子濃度略低，鉀離子濃度明顯降低。
4)間質(zhì)性腦水腫：見于各種病因引起的交通性或非交通性腦積水，又稱腦積水性腦水腫。主要由于腦脊液分泌、吸收失調(diào)或循環(huán)障礙，使腦脊液過多地聚集在腦室內(nèi)，擴大的腦室內(nèi)壓力增高，室管膜受壓使細胞變扁平，甚至撕裂，腦脊液通過腦室壁進入腦室周圍的白質(zhì)中，引起間質(zhì)性腦水腫，故其水腫液是腦脊液。嚴重腦積水時，腦脊液可散布至整個白質(zhì)，使細胞與神經(jīng)纖維分離，并有膠質(zhì)增生，水腫組織內(nèi)毛細血管正常。腦室周圍毛細血管可吸收外滲的腦脊液，故顱內(nèi)壓有時正常，有時增高。腦室擴大持續(xù)存在時間過久，可使腦皮質(zhì)受壓變薄，甚至腦萎縮。
在臨床工作中上述幾種腦水腫常同時存在，難以截然分開，很難對腦水腫做出準確分類。例如結(jié)核性腦膜炎患兒極易發(fā)生顱高壓，其原因是綜合性的。腦膜充血、水腫、炎性滲出物可直接增加顱腔內(nèi)容物;若脈絡膜叢受累，腦脊液分泌增多，累及蛛網(wǎng)膜顆粒時，腦脊液回吸收減少，可致交通性腦積水;如為顱底粘連或腦室膜炎引起腦室內(nèi)梗阻，使腦脊液循環(huán)阻塞，可引起非交通性或交通性腦積水;當合并閉塞性腦動脈內(nèi)膜炎時，則可因腦缺血、缺氧導致血管源性腦水腫與細胞性腦水腫;而中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起的抗利尿激素分泌增多，又可致水潴留、低鈉血癥而引起滲透性腦水腫。
3.病理改變 腦水腫的病理改變主要是充血和水腫。
1)大體標本：可見腦腫脹、腦組織變嫩，似有流動感。腦膜充血、腦溝回淺平、切面灰質(zhì)與白質(zhì)分界不清，白質(zhì)明顯腫脹，灰質(zhì)受壓，側(cè)腦室體積減小或呈裂隙狀。從理論上講，血管源性腦水腫的細胞間液增多，腦組織柔軟，剖面濕潤，稱為“濕腦”。細胞性腦水腫主要為細胞內(nèi)水腫，細胞外液減少，腦組織韌度增高，剖面無明顯液體滲出，稱為“干腦”。實際上這兩種腦水腫發(fā)展到一定程度時，可先后出現(xiàn)混合性腦水腫，也可以其中一種為主。
2)組織學改變：
?。?）細胞外水腫：細胞和微血管周圍間隙明顯增寬，HE染色可見粉紅色的水腫液，白質(zhì)含水量增加呈海綿狀。在電子顯微鏡下可見白質(zhì)的髓鞘纖維束間細胞外間隙加寬而透明，毛細血管內(nèi)皮細胞緊密連接處開放，基底膜增寬伴電子密度減少，滲出物為電子致密性絮狀物質(zhì)。
?。?）細胞內(nèi)水腫：灰質(zhì)及白質(zhì)細胞腫脹，尤以星狀膠質(zhì)細胞最明顯，核淡染，胞漿內(nèi)出現(xiàn)空泡，有時核呈固縮狀態(tài)。神經(jīng)纖維髓鞘腫脹、變形或斷裂。軸索可彎曲、斷裂或消失。微血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹甚至壞死。腦水腫晚期，小膠質(zhì)細胞參與修復，可形成瘢痕。電子顯微鏡下可見灰質(zhì)內(nèi)有糖原顆粒增加的星狀膠質(zhì)細胞腫脹，可累及胞突接觸前或后的神經(jīng)突或樹狀突甚至胞體。白質(zhì)內(nèi)星狀細胞、少突膠質(zhì)細胞及軸索均腫脹。腦缺氧后酸性代謝產(chǎn)物增加，促使腦細胞內(nèi)與溶酶體相結(jié)合的酸性水解酶被激活，使細胞自溶。
3)腦疝形成：當腫脹的腦組織容積和重量繼續(xù)增加，顱內(nèi)壓力不斷增高，迫使較易移位的腦組織被擠壓到較低空間或孔隙中去，形成腦疝。最常見的是顱中凹的顳葉海馬溝回疝入小腦幕裂隙，形成小腦幕切跡疝。如果腦水腫繼續(xù)發(fā)展，或以小腦腫脹為主的腦水腫繼續(xù)加重，使位于顱后凹的小腦扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)，則形成小腦扁桃體疝，也叫枕骨大孔疝，使腦干受壓，危及生命。
