一、發(fā)病原因
膽道出血病因與發(fā)生率，我國與歐美有顯著差異。我國絕大多數(shù)屬于伴有膽石或蛔蟲的肝內(nèi)化膿性膽管炎;歐美則以肝損傷為主，其次為肝動脈瘤和腫瘤。同濟醫(yī)科大附屬協(xié)和醫(yī)院1960～1981年收治膽石癥和膽道感染2403例統(tǒng)計，其中膽道出血21例，發(fā)生率為膽道病的0.9%。胡以則收集國內(nèi)1978～1985年部分文獻(xiàn)，對膽道出血340例進行分析，感染性膽道出血[包括有膽石和(或)蛔蟲者]329例(占96.7%)，損傷性出血5例(1.6%)，肝癌2例(0.6%)，肝動脈瘤1例(0.3%)，原因不明3例(0.9%)。在感染性膽道出血329例中，伴有膽石和蛔蟲者279例，占感染性出血的85%。俞和濟報道上消化道出血1224例，其中膽道出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例膽道出血，其中損傷性出血260例(占48%)，感染性出血(包括膽石癥)208例(38%)，肝動脈瘤出血40例(7%)，腫瘤28例(5%)，原因不明9例(1.7%)。他指出，感染性膽道出血，幾乎均來自東方，如中國、越南和朝鮮。
1.肝內(nèi)膽道出血
(1)化膿性肝膽管炎及肝膽管潰瘍。
(2)肝膽管結(jié)石。
(3)膽道蛔蟲。
(4)肝損傷(包括肝外傷和醫(yī)源性損傷)。
(5)肝膿腫。
(6)肝腫瘤。
(7)肝動脈血管瘤。
(8)凝血功能障礙(血液病、抗凝治療后等)。
2.肝外膽道出血
(1)急性化膿性膽管炎及膽總管潰瘍。
(2)膽管結(jié)石。
(3)膽道蛔蟲。
(4)手術(shù)后出血(膽總管切開壁出血、T管壓迫膽管壁潰爛、各種膽腸吻合口出血、逆行膽管造影后出血)。
(5)急性出血性膽囊炎。
(6)膽囊結(jié)石。
(7)肝外膽系腫瘤(膽囊癌、壺腹部周圍癌、膽囊良惡性腫瘤)。
20世紀(jì)70年代以前膽石和蛔蟲是我國導(dǎo)致膽道出血的最常見原因。隨著人們衛(wèi)生條件改善和生活水平的提高，近20余年來由此引起的膽道出血已顯著減少。膽石和蛔蟲導(dǎo)致膽管炎，炎癥可腐蝕膽管壁及鄰近血管。膽管壁黏膜潰爛或肝內(nèi)小血管破裂引起小出血，如為肝動脈分支或靜脈破裂則可引起大出血。
二、發(fā)病機制
各種情況的膽道出血與膽管和血管之間的特殊的解剖學(xué)關(guān)系有密切聯(lián)系。
1.肝外膽道出血
(1)黏膜下血管叢出血：
肝外膽管的血液供給來自十二指腸后動脈、十二指腸上動脈、肝固有動脈、膽囊動脈，圍繞著膽總管，形成膽管周圍血管叢;從外層的血管叢穿入膽管壁，在黏膜下形成血管叢，因而在急性膽管炎時，黏膜下血管叢充血、擴張，黏膜表面形成潰瘍，特別是有結(jié)石阻塞處或狹窄的上方，容易發(fā)生自發(fā)性出血，或在膽道手術(shù)探查、膽道機械取石等情況下出血，但此種出血量較少，稍施壓迫便可停止。
(2)動脈分支出血：
膽總管的血管走向是呈軸向的，主要的血流從下向上，約占62%，在膽總管壁的3點鐘和9點鐘的位置處，有2支較粗的動脈，稱為3點鐘動脈和9點鐘動脈;另外，約有1/3的人有一門靜脈后動脈，起源于腹腔動脈或腸系膜上動脈，緊貼膽總管的后壁，上行匯入肝右動脈，有的入其門靜脈后動脈的管徑較粗。在急性梗阻性化膿性膽管炎時，特別是疾病的后期，膽管黏膜上的潰瘍發(fā)展至穿透膽管壁，此時因炎癥而擴張的動脈，可被腐蝕而破潰，發(fā)生膽道出血。動脈血管與膽總管之間的溝通，可能以血管膽管瘺或是首先形成一假性動脈瘤然后再破潰入膽總管。膽總管探查時，可發(fā)現(xiàn)膽總管后壁或后-側(cè)壁的穿透性潰瘍，并有出血或血凝塊。來自肝總管部位的肝外膽管出血，部位多是肝右動脈橫過肝總管的后壁處。正常情況下，肝右動脈一般是緊貼著肝總管的后壁，并向膽管施以一定的壓迫，當(dāng)該部有急性炎癥充血和膽管擴張時則更為明顯。膽管黏膜上的穿透性潰瘍可以直接侵蝕膽管后的一段肝右動脈而致潰破出血，此時多以肝右動脈膽瘺的形式出血。
(3)國內(nèi)較少見的肝動脈瘤破裂至膽管引起的出血，
則由于動脈瘤直接壓迫膽管所致，此時動脈壁多呈明顯的粥樣化改變。也有報道早期膽囊癌并發(fā)出血者。肝外的門靜脈膽管瘺引起的出血則比較少見。
2.肝內(nèi)膽管出血
在肝內(nèi)，膽管、肝動脈、門靜脈分支均包裹在匯管區(qū)Glisson鞘內(nèi)，各管道間的關(guān)系密切，并且肝內(nèi)膽管的分支稠密，所以來源于肝內(nèi)膽管出血的機會遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肝外膽道的出血。膽道出血亦可繼發(fā)于肝臟的外傷、肝臟腫瘤的破潰，出血可能是多處的或大面積的。肝內(nèi)膽管出血主要有3種病理類型：
(1)肝膽管潰瘍型：
膽管潰瘍破潰到鄰近的肝動脈支，多見于化膿性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石等情況下，此時，動脈的破潰多為側(cè)壁破口，動脈的血流仍保持暢通，破口處可向膽管內(nèi)形成一假性動脈瘤，再由動脈瘤壁破裂，造成間歇性出血;亦可以動脈破口與膽管間形成肝動脈膽管瘺，通過肝動脈注入造影劑時，可直接顯示肝內(nèi)、外膽管。
(2)肝膿腫型：
肝膿腫潰破到肝內(nèi)膽管、門靜脈、肝動脈，此種情況發(fā)生在化膿性膽管炎的晚期，局部的肝組織壞死，結(jié)構(gòu)破壞，當(dāng)有大面積的壞死時，出血量可較大。
(3)多發(fā)小膽管出血型：
肝內(nèi)彌漫性小膽管炎、膽管周圍炎、多發(fā)性小膿腫時主要病變在匯管區(qū)，有時在鏡下才能看到，區(qū)域間小葉膽管與小葉間靜脈相溝通發(fā)生多個小膽管血管瘺，多處的小膽管出血匯集成膽道大出血。
3.外傷性的肝內(nèi)膽管出血
可伴發(fā)于肝臟的中央型裂傷、肝內(nèi)血腫，出血多繼發(fā)于血腫的感染和壓迫、壞死，所以常常不是發(fā)生于外傷的當(dāng)時，而是在數(shù)周甚至是數(shù)月之后，此種情況更易出現(xiàn)在兒童病人。兒童胸腹部受傷的機會多，但常敘述不清。醫(yī)源性的出血見于PTC、PTCD、肝穿刺活檢等，是由于肝內(nèi)膽管與肝動脈、門靜脈關(guān)系密切，檢查時直接穿通膽管與肝動脈之故，尤其是反復(fù)多次穿刺，這種情況相當(dāng)常見，不過大多數(shù)病人的出血會自行停止。門靜脈的壓力較低，雖然穿刺時穿破門靜脈的機會更多，但破口可自行封閉，故來源于門靜脈的出血較少。在有膽道梗阻、感染的情況下，肝動脈的血流增加，動脈性的膽管周圍血管叢增生、擴張，匯管區(qū)內(nèi)的肝動脈支增多，管徑增粗，這些亦是穿刺置管時容易發(fā)生膽道出血的原因。
4.手術(shù)后膽道出血
手術(shù)后膽道出血同樣可以分為肝外膽管出血和肝內(nèi)膽管出血，二者的情況和手術(shù)前的膽道出血基本相同，不過增加了手術(shù)中器械創(chuàng)傷的因素，探查、顯露或進行肝內(nèi)膽管取石時均可因損傷膽管的黏膜而造成出血，有的在行開腹膽囊切除或腹腔鏡膽囊切除后發(fā)生。有的病人在術(shù)后24h出現(xiàn)血膽癥，有的則在數(shù)天或逆行性膽道造影之后出現(xiàn)。病人多帶有T形引流管，故有助于早期發(fā)現(xiàn)和判斷術(shù)后的上消化道出血是來源于胃、十二指腸(如應(yīng)激性潰瘍)，還是來源于膽道。手術(shù)后的肝外膽管出血，可能與手術(shù)中膽管壁上的血管創(chuàng)傷或止血不徹底有關(guān)，在肝門部進行肝膽或鄰近器官手術(shù)時游離、結(jié)扎或縫合時無意中損傷肝動脈可形成假性動脈瘤，后者腐蝕穿入膽管就形成膽管動脈瘺。肝右動脈如在膽總管前，切開膽總管時也可誤傷。常見的部位是膽總管的3點鐘或9點鐘動脈以及門靜脈后動脈。久置于膽總管內(nèi)的T管，亦可能壓迫管壁致潰瘍形成及出血。膽腸吻合術(shù)后的膽道出血，有時來勢迅猛并且沒有典型的膽道出血的臨床癥狀。膽管狹窄、膽管癌手術(shù)置管引流后可發(fā)生膽道大量出血，原因是強力擴張時部分撕裂病變處緊鄰的肝動脈。
