小兒狼瘡腎炎疾病病因
一、發(fā)病原因
SLE病因尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是有一定遺傳特征的個(gè)體，在多種觸發(fā)因素(如感染、理化環(huán)境因素)作用下，發(fā)生免疫紊亂所致的自身免疫性損傷，LN具有明顯的免疫復(fù)合物性腎炎特征。
1、遺傳因素：
遺傳流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)SLE具有家族聚集傾向，同卵雙生子SLE發(fā)病一致率達(dá)25%～70%，明顯高于異卵雙生子(2%～9%)。本病患者近親發(fā)病率也高，國外報(bào)道12%SLE患兒近親中患有同類疾病，其他自身免疫性疾病發(fā)病率也高于人群總發(fā)病率。
但大量的遺傳病學(xué)研究分析，證實(shí)SLE是多基因遺傳，位于第6對(duì)染色體中的多個(gè)基因位點(diǎn)與發(fā)病有關(guān)，尤其是遺傳性補(bǔ)體基因缺陷(C1r，C1s，C2及C4等早期補(bǔ)體成分缺陷)。人類白細(xì)胞抗原(HLA)基因(HLA-B8、BWl5、DR2、DR3)、T細(xì)胞表面抗原受體(TCR)基因、免疫球蛋白基因等經(jīng)典免疫應(yīng)答基因的多態(tài)性也與罹患SLE有關(guān)。其中日本人、中國人HLA-DR2位點(diǎn)頻率增高，西歐血統(tǒng)白人HLA-DR2和(或)DR3位點(diǎn)頻率增高，我國南方漢人SLE發(fā)病與DRBl*0301及DQBl*0608有關(guān)，美國黑人與DRB1*1503，DQAl*0102和DQBJ*0602有關(guān)。但其他人群研究未發(fā)現(xiàn)HLA-Ⅱ類基因與SLE發(fā)病有如此相關(guān)性。
進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，某些HLA-Ⅱ類基因位點(diǎn)多態(tài)性與SLE患者產(chǎn)生自身抗體有關(guān)，尤其是不同HLA-DQ等位基因所共有的多態(tài)性序列可能導(dǎo)致某種自身抗體的產(chǎn)生。如含高水平dsDNA抗體患者中，96%具有HLA-A-DQBl*0201(與HL，A-DR3和DR7連鎖)，DQBl*0602(與DR2和DRw6連鎖)或DQBl*0302(與HLA-DR4單體型連鎖)等位基因。另一些人發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體陽性的SLE患者與HLA-DQBl*0301(DQW7)、*0302(DQW8)、*0303(DQW9)、*0602(DQW6)等位基因密切相關(guān)。
因此，推測SLE患病基因位于MHC區(qū)域，與HI，A-Ⅰ類、Ⅱ類基因呈連鎖不平衡性。正常情況下補(bǔ)體成分在免疫復(fù)合物的固定和有效清除中起著關(guān)鍵作用，這些成分因遺傳基因缺陷而缺乏時(shí)，將導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎臟沉積而得病。
但資料表明補(bǔ)體缺陷在SLE中并不多見，且補(bǔ)體缺陷者腎病變也常不嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)不典型，累及男孩多，因此它不代表多數(shù)SLE的發(fā)病特征，同時(shí)表明致SLE的遺傳基因肯定具有多種復(fù)雜特征。
2、環(huán)境與感染因素：
(1)紫外線：紫外線被認(rèn)為是觸發(fā)SLE的病因之一。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)紫外線(主要是紫外線290～320nm)可誘使皮膚角質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1(IL-l)、IL-3、IL-6及腫瘤壞死因子(TNF)；紫外線還可以減弱巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的清除以及抑制T細(xì)胞活化；約有1/3的SLE患者對(duì)光過敏或紫外線照射后發(fā)病。資料表明紫外線可使細(xì)胞內(nèi)DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，使其抗原性增強(qiáng)，誘生抗DNA抗體。
(2)藥物或化學(xué)物質(zhì)：某些藥物可促使SLE患者光過敏，如磺胺藥、四環(huán)素；有些藥物可誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體如普魯卡因胺、肼苯達(dá)嗪等；有些香料、染料、染發(fā)水，煙火熏烤食品、菌類也可誘發(fā)SLE。有人認(rèn)為這藥物或化學(xué)物質(zhì)與細(xì)胞核蛋白結(jié)合后，發(fā)生抗原性變性，也是引發(fā)機(jī)體自身免疫損傷的重要原因。
(3)感染：感染誘發(fā)SLE也研究較多。近年資料發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者可發(fā)生SLE；感染單純性皰疹病毒可引起患者血清Sm抗原濃度升高；SLE患者血清中常見多種病毒抗體滴度增加(如風(fēng)疹、EB病毒、流感、麻疹等)，尤其是C型RNA病毒。
3、內(nèi)分泌因素：
SLE患者多數(shù)為女性，且不論男女患者雌激素水平均增高，雄激素水平降低。推測高水平雌激素可直接作用B細(xì)胞，使其活化，導(dǎo)致分泌自身抗體的活化B細(xì)胞大量擴(kuò)增。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)雌激素可使其病情加重，而雄激素可使病情減輕。
4、自身組織抗原變異：
紫外線照射、藥物、化學(xué)物質(zhì)、病原感染等多種因素均可能破壞自身組織，暴露組織隱蔽抗原或使正常組織抗原結(jié)構(gòu)改變，激發(fā)機(jī)體自身免疫損傷。
二、發(fā)病機(jī)制
1、發(fā)病機(jī)制：
目前有關(guān)SLE發(fā)病機(jī)制尚無一致結(jié)論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病環(huán)節(jié)可能是多元性的。較為一致的結(jié)論是具有一定遺傳趨向的個(gè)體，在某些觸發(fā)因素作用下，發(fā)生以自身組織為靶目標(biāo)的異常免疫反應(yīng)。其最終免疫損傷的機(jī)制是T細(xì)胞功能紊亂，B細(xì)胞多克隆活化，自身抗體與自身組織抗原結(jié)合后發(fā)生免疫復(fù)合物性疾病，LN更具有免疫復(fù)合物性炎癥的明顯特征。
(1)T細(xì)胞功能紊亂：SLE患兒細(xì)胞免疫功能低下，T細(xì)胞亞群間失衡，T細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，主要是T抑制細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，且其程度與疾病活動(dòng)性有關(guān)。T細(xì)胞對(duì)B細(xì)胞的調(diào)控功能異常，致病性B細(xì)胞克隆活性增強(qiáng)，自身抗體水平上升。T細(xì)胞功能紊亂可能源自細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞異常，如細(xì)胞黏附分子異常，引起細(xì)胞間相互識(shí)別，黏合，信號(hào)傳遞障礙等，可能在SLE發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。
(2)B細(xì)胞多克隆活化：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示B細(xì)胞多克隆活化，誘發(fā)產(chǎn)生過多的致病性抗DNA抗體，大量資料證明SLE患者在活動(dòng)期有類似B細(xì)胞多克隆活化證據(jù)，且預(yù)示病情嚴(yán)重與疾病進(jìn)展。
(3)免疫復(fù)合物致病：研究表明DNA-抗DNA抗體是引起腎臟損害的一對(duì)主要抗原抗體復(fù)合物(免疫復(fù)合物)，除此之外Sm抗原、SSA抗原、腎小球基底膜(GBM)抗原、腎小管基底膜(TBM)抗原與相應(yīng)的抗體結(jié)合形成的免疫復(fù)合物，均可能與腎組織損傷有關(guān)。且不同抗體的免疫復(fù)合物與不同類型腎損害有關(guān)；如抗RNP(核糖核蛋白)及Sm抗體陽性時(shí)，腎損害者少。但另有研究發(fā)現(xiàn)抗SSA、RNP及Sm抗體陽性時(shí)，多為膜性腎病；彌漫增殖性狼瘡腎炎上述抗體陽性率均低或滴度低；高親和力DNA抗體陽性及低補(bǔ)體血癥者多為彌漫增殖性腎炎。除T、B細(xì)胞功能紊亂產(chǎn)生大量致病性自身抗體的直接損傷外，免疫復(fù)合物是一個(gè)重要的致病原因，其主要機(jī)制是：
?、傺h(huán)免疫復(fù)合物：抗體與各種抗原在循環(huán)中形成免疫復(fù)合物后，經(jīng)循環(huán)沉積于腎臟，由經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體，吸引中性粒細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，引起腎臟損害。
②原位免疫復(fù)合物：實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ssDNA對(duì)腎小球基底膜有親和力，經(jīng)循環(huán)ssDNA先植入腎小球，再吸引循環(huán)中的抗ssDNA抗體與之結(jié)合，在原位形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，誘生炎癥，這種腎炎常為膜性狼瘡性腎炎。
?、劭笹BM、抗TBM抗體：這些抗體直接與腎組織(GBM、TBM)反應(yīng)，引起腎損傷，若發(fā)現(xiàn)免疫熒光在GBM呈線樣IgG沉積，提示狼瘡腎炎因抗腎組織抗體介導(dǎo)而致病。
④免疫復(fù)合物清除障礙：正常人可以通過多種途徑清除不斷產(chǎn)生的免疫復(fù)合物，其中補(bǔ)體途徑最為重要，SLE患者因C3缺乏或紅細(xì)胞膜上C3b受體減少，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞清除機(jī)制減弱，是免疫復(fù)合物沉積，致病的重要原因。
2、病理改變：
狼瘡腎炎病變既可累及腎小球，也可累及腎小管以及腎血管及間質(zhì)。其病變程度、范圍、類型因人而異，至今尚缺乏一種完善的病理分類形式。兒童狼瘡腎炎多使用WHO分類法及國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(ISKDC)分類法。并用Pirani積分法作為補(bǔ)充，且Pirani積分法較病理分型更能反映腎病變的嚴(yán)重性和活動(dòng)性，也能反映狼瘡腎炎的治療效果。
(1)WHO病理分型：括弧中為國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(ISKDC)分類法。
?、賅HOⅠ型(ISKDC1a，1b)：本型罕見，為正常腎小球或輕微病變，極少部分患兒免疫熒光或電鏡下可見腎小球有少許沉積物。
②WHOⅡ型(ISKDC2a，2b)：系膜增殖型腎小球腎炎，病變局限于系膜區(qū)，表現(xiàn)為程度不等的系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，系膜區(qū)免疫沉積物陽性，僅有輕度節(jié)段性系膜增生者為2a型，系膜和系膜細(xì)胞增生為2b型。本型多表現(xiàn)為輕度血尿或蛋白尿，很少發(fā)生腎功能不全。
?、踂HOⅢ型(ISKDC3a，3b和4a)：局灶節(jié)段增殖型腎小球腎炎，部分腎小球存在急性或慢性病變，如節(jié)段性細(xì)胞增生、細(xì)胞壞死、內(nèi)皮細(xì)胞增生、纖維素樣壞死、白細(xì)胞浸潤、透明血栓、系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁見IgG、IgA、Clq、C3、C4、白細(xì)胞介素等沉積。約半數(shù)以上腎小球正常。臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，高血壓和輕度腎功能不全，亦可為腎病綜合征。ISKDCAa指50%以上腎小球受累。
?、躓HOⅣ型(ISKDC5a，5b)：彌漫增生性腎炎、狼瘡腎炎中半數(shù)以上是本型，病變廣泛且嚴(yán)重，幾乎全部腎小球受累，呈活動(dòng)性毛細(xì)血管內(nèi)增殖性改變，中性粒細(xì)胞滲出，纖維素樣壞死；毛細(xì)血管壁顯著增厚，管壁內(nèi)透明血栓；壞死節(jié)段常見細(xì)胞性新月體；嚴(yán)重病例呈彌漫性壞死和新月體性腎炎，部分病例呈不同程度腎小球硬化。免疫熒光見所有腎小球、腎小管、包氏囊及球外毛細(xì)血管基底膜有各種免疫球蛋白，補(bǔ)體沉積，尤其是內(nèi)皮下沉積明顯，呈“滿堂亮”現(xiàn)象。不規(guī)則大塊內(nèi)皮下沉積物使光鏡下見毛細(xì)血管襻僵硬，毛細(xì)血管基底膜增厚呈“白金耳”現(xiàn)象(wireloops)。本型還存在嚴(yán)重的小管間質(zhì)病變，顯著的單核細(xì)胞浸潤，壞死性血管炎。臨床上本型患兒多為重癥、血尿、蛋白尿、高血壓、腎病綜合征、腎功能不全，如不給予積極治療，易進(jìn)展為終末期腎功能衰竭。
?、軼HOⅤ型(ISKDC6)：膜性腎病，病變似特發(fā)性膜性腎病，表現(xiàn)為毛細(xì)血管襻的彌漫性增厚，后期基底膜增厚呈釘突樣表現(xiàn)，但不同的是同時(shí)也見一定程度系膜與內(nèi)皮細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張。本型可進(jìn)一步分為Ⅴa型：與原發(fā)性膜性腎病極似，細(xì)胞增生、浸潤不明顯；Ⅴb型：伴彌漫性系膜病變；Ⅴc型：伴局灶節(jié)段性細(xì)胞增生，浸潤與硬化；Ⅴd型：伴彌漫增生性病變或新月體形成。a、b亞型較c、d亞型預(yù)后好，表明附加病變影響預(yù)后。
?、轜HOⅥ型：腎小球硬化型，此型與其他腎小球疾病晚期硬化相似，常伴隨以上各型腎小球病變，如局灶節(jié)段或彌漫增殖性病變。部分人表現(xiàn)為單純腎小球硬化。狼瘡腎炎可以發(fā)生病理類型轉(zhuǎn)化，如局灶增殖轉(zhuǎn)化為彌漫性增殖，膜性腎炎轉(zhuǎn)化為局灶節(jié)段增殖或彌漫增殖，系膜增殖可轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷罟?jié)段增殖等。
(2)腎小管及間質(zhì)病變：狼瘡腎炎中約50%～70%有腎小管間質(zhì)病變，常見于彌漫增殖型，也見于局灶型，少見于膜型腎炎，罕見于系膜增生型。病變以小管萎縮，小管基底膜增厚，電子致密物沉積于小管基底膜及間質(zhì)，嚴(yán)重者出現(xiàn)小管壞死。
(3)腎小血管病變：常見以下幾種類型：
?、俑哐獕阂鸬难懿∽兂Ｒ?。
?、谛∪~間動(dòng)脈及出入球小動(dòng)脈呈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、破壞，血管內(nèi)血栓，IgG、C3沉積于血管壁，無炎癥反應(yīng)。
?、蹓乃佬孕⊙苎?，抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性。
?、苣I臟血栓微血管病(renalthromboticmicroangiopathy)，在無壞死的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎小動(dòng)脈及間質(zhì)毛細(xì)血管血栓，繼而發(fā)展為腎小球硬化。
(4)活動(dòng)性與慢性病變的判斷：腎活檢后可用半定量積分子方法評(píng)定病變情況，指導(dǎo)治療。
①公認(rèn)的活動(dòng)性指標(biāo)：有活動(dòng)性病變者主張積極給予皮質(zhì)激素，免疫抑制劑治療。如：A、腎小球節(jié)段性壞死。B、腎小球細(xì)胞明顯增生。C、基底膜鐵絲圈樣改變。D、內(nèi)皮下及系膜區(qū)較多電子致密物沉積、核碎片及蘇木素小體。E、細(xì)胞新月體。F、腎小血管病變。G、間質(zhì)廣泛水腫及單核細(xì)胞浸潤。
?、诼圆∽兊淖C據(jù)：如腎小球硬化、纖維新月體、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、腎小囊粘連、腎小血管硬化。成年病人的資料認(rèn)為這些慢性化指標(biāo)，對(duì)預(yù)后的價(jià)值，就Ⅳ型病變而言有用，其五年存活率明顯降低，重復(fù)腎活體組織檢查動(dòng)態(tài)觀察意義更大。
(5)Pirani積分法：
①活動(dòng)性病變：
A、毛細(xì)血管內(nèi)增殖：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
B、白細(xì)胞滲出：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。
C、核崩解及纖維素樣壞死：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
D、細(xì)胞性新月體：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
E、白金耳及透明血栓：(1)少量；(2)中等；(3)重度。
?、隈：坌圆∽儯篈、腎小球硬化：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
B、纖維性新月體：(1)25%～50%腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
C、腎小管萎縮：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。
D、間質(zhì)纖維化：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。
