一、腎損傷發(fā)病原因
1、直接暴力
腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬的物體上，或被擠壓于兩個(gè)外來(lái)暴力的中間。
2、間接暴力
人自高處跌落時(shí)，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動(dòng)而傷及腎臟。
3、穿刺傷
常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。
4、自發(fā)破裂
腎也可無(wú)明顯外來(lái)暴力而自發(fā)破裂，這類“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。
二、發(fā)病機(jī)制
1.閉合性腎臟損傷的機(jī)制
(1)直接暴力打擊：
外傷的著力點(diǎn)很重要，如果直接打擊腹部，腎損傷發(fā)生率為10.0%～20.1%，腰部受到打擊則為60%左右。致傷原因以撞擊為主，其次為跌落、交通事故等。國(guó)外以交通事故居首，占50%以上，最高的達(dá)80%。體育運(yùn)動(dòng)時(shí)除被他人或球類撞擊受傷外，身體突然旋轉(zhuǎn)或強(qiáng)烈的肌肉收縮也可以發(fā)生腎損傷。此類損傷以鏡下血尿多見(jiàn)，即所謂的運(yùn)動(dòng)性血尿，右腎多見(jiàn)。Fancz等曾利用計(jì)算機(jī)模擬腎臟的二維模型，研究腎臟受到打擊時(shí)，腎臟內(nèi)能量的傳導(dǎo)和壓力的分配，他們發(fā)現(xiàn)最大壓力點(diǎn)出現(xiàn)在腎實(shí)質(zhì)邊緣，而且該壓力點(diǎn)的壓力還受腎盂內(nèi)的靜水壓以及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)是否存在腎囊腫的影響，當(dāng)腎盂內(nèi)的靜水壓高或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)存在腎囊腫時(shí)，在同樣的外力打擊下腎實(shí)質(zhì)邊緣最大壓力點(diǎn)的壓力也隨之提高。這與臨床所見(jiàn)在受到腹部鈍性打擊時(shí)腎臟損傷多出現(xiàn)在腎臟表面以及在梗阻積水的腎臟和伴有腎囊腫的腎臟更易出現(xiàn)腎損傷相符。
(2)減速傷：
多見(jiàn)于從高處跌下足跟或臀部著地以及發(fā)生交通事故時(shí)身體突然減速時(shí)，腎臟由于慣性作用，繼續(xù)下降或猛烈的撞擊肋骨或腰椎造成腎臟實(shí)質(zhì)或腎蒂的損傷。由于腎臟急劇移位，腎蒂受到猛烈的向上或向下的牽拉，血管外膜及肌層被伸張，但無(wú)彈性的內(nèi)膜則發(fā)生不同程度的挫傷或斷裂，導(dǎo)致內(nèi)膜下出血，管腔狹窄或血栓形成。較嚴(yán)重之損傷可使血管肌層和外膜破裂導(dǎo)致血管撕裂或斷裂。
(3)沖擊傷：
沖擊傷所致的腎臟損傷較少見(jiàn)且相對(duì)較輕，但其合并存在的心、肺、肝、脾、腸、胰腺損傷卻很常見(jiàn)且較重。腎臟的損傷主要表現(xiàn)為包膜下或?qū)嵸|(zhì)的斑塊狀出血，偶見(jiàn)有小的撕裂或梗死。其產(chǎn)生的損傷主要是由于沖擊波超壓和動(dòng)壓的作用所致，負(fù)壓也可能有一定的作用。它造成腎臟損傷的學(xué)說(shuō)包括：
?、偎榱研?yīng)，亦稱剝落效應(yīng)：
當(dāng)壓力波自較致密的組織傳導(dǎo)至較疏松的組織時(shí)，在兩者的界面上會(huì)引起反射，致使較致密的組織因局部壓力突然增高而引起損傷。
?、趹T性效應(yīng)：
致密度不同的組織中，壓力波傳遞的速度有所不同，疏松的組織中傳遞較快，致密的組織中傳遞較慢，因而兩者易造成分離性損傷。
?、劢陙?lái)在沖擊波致傷機(jī)制
研究方面最主要的進(jìn)展就是試圖用生物力學(xué)闡明原發(fā)沖擊傷的發(fā)生機(jī)制。美國(guó)Stuhmiller等提出機(jī)體對(duì)沖擊波響應(yīng)的物理過(guò)程包括3個(gè)階段：A.體表對(duì)沖擊波負(fù)載的迅速響應(yīng)，沖擊波作用于體表力的大小稱之為沖擊載荷，朝向沖擊波源的體表受力最大，組織結(jié)構(gòu)的幾何形狀可使沖擊波發(fā)生繞射或聚焦，在部分開(kāi)放的結(jié)構(gòu)內(nèi)所受的沖擊載荷較自由場(chǎng)中大得多;B.沖擊載荷作用于機(jī)體后，組織器官會(huì)發(fā)生變形，組織內(nèi)產(chǎn)生應(yīng)力;C.組織應(yīng)力和損傷，一定的應(yīng)力可造成組織出血或破裂。
(4)擠壓傷：
多見(jiàn)于交通事故，致傷原因復(fù)雜，直接打擊或擠壓于腹部，引起腹內(nèi)壓急劇升高造成腎損傷。
2.開(kāi)放性腎臟損傷的機(jī)制
(1)現(xiàn)代火器傷：
低速投射物穿入組織時(shí)，其作用力沿著彈道的軸線前進(jìn)。在其前進(jìn)過(guò)程中，直接離斷、撕裂和擊穿彈道上的組織，形成所謂的殘傷道或原發(fā)傷道。高速投射物穿入組織不僅具有前沖力，形成原發(fā)傷道，而且還產(chǎn)生很大的能量和速度，并向四周擴(kuò)散，迫使原發(fā)傷道的組織迅速向四周壓縮與移位，由此形成一個(gè)比原發(fā)傷道或投射物直徑大數(shù)倍甚至數(shù)十倍的橢圓形空腔，即瞬時(shí)空腔，空腔內(nèi)壓力的迅速變化可使傷道周圍，甚至遠(yuǎn)離傷道的組織發(fā)生變位和震蕩，形成所謂“爆炸效應(yīng)”，從而使這些組織受傷。投射物的動(dòng)能以速度的平方增加，而能量的釋放卻以速度的立方增加，當(dāng)速度超過(guò)一定界限時(shí)，其增加的程度更大，投射物在組織中每釋放1J的能量，就可以形成80.1×102 cm3的空腔，同時(shí)質(zhì)輕、高速的槍彈進(jìn)入人體內(nèi)遇阻后易發(fā)生反跳，從而改變前進(jìn)的方向。由此造成多臟器損傷。曾有高速槍彈擊中臀部后急劇改變方向，穿過(guò)胸、腹腔，造成胸、腹腔臟器多處損傷的報(bào)道。目前火器傷損傷的機(jī)制有以下幾種學(xué)說(shuō)：
?、僦苯訐p傷：
投射物穿入組織時(shí)有兩種作用力：其一是前沖力，沿彈軸前進(jìn)，直接破壞組織，造成貫通傷或非貫通傷(盲管傷)，并形成永久傷道;其二是側(cè)沖擊力，它與傷道垂直并向傷道四周擴(kuò)散，形成瞬時(shí)空腔效應(yīng)，造成四周軟組織的損傷。
?、谒Ｗ舆\(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)：
早在1848年法國(guó)學(xué)者Hugier認(rèn)為，彈頭對(duì)機(jī)體組織的“爆炸效應(yīng)”是由于水粒子擴(kuò)散作用，即投射物將動(dòng)能傳遞給周圍組織的液體微粒，使其加速，成為繼發(fā)性投射物并迅速離開(kāi)傷道，向周圍擴(kuò)散產(chǎn)生“爆炸效應(yīng)”，使傷道周圍組織呈廣泛損傷。
?、勖}沖性瞬時(shí)空腔效應(yīng)：
高速飛行的投射物穿入組織時(shí)具有很大的能量，以壓力波形式壓縮傷道周圍的組織，使其迅速移位，從而形成比原發(fā)傷道或投射物直徑大幾倍，甚至幾十倍的空腔，它的膨脹作用是由于環(huán)境壓力與組織內(nèi)部壓力之間的壓差造成的，繼而周圍介質(zhì)阻止空腔繼續(xù)擴(kuò)大，并在組織彈性作用下使空腔收縮，此收縮與膨脹的過(guò)程在數(shù)十毫秒內(nèi)發(fā)生7～8次，使傷道周圍組織受到牽拉、撕扯與震蕩，造成廣泛不均勻的損傷。
④壓力波作用：
投射物以很高的速度穿入機(jī)體時(shí)，一部分能量以壓力波的形式傳遞給組織和器官，它在組織內(nèi)以1500m/s左右速度傳播，當(dāng)壓力波通過(guò)不同阻抗(波速與介質(zhì)密度的乘積)介質(zhì)的界面時(shí)，會(huì)產(chǎn)生反射和折射疊加，實(shí)質(zhì)臟器由于密度高、脆性大，當(dāng)壓力波的強(qiáng)度超過(guò)組織的抗拉強(qiáng)度時(shí)，組織纖維帶被拉斷，從而產(chǎn)生不同程度的破裂。
?、葸h(yuǎn)達(dá)效應(yīng)：
是指與原發(fā)傷道無(wú)直接解剖聯(lián)系的遠(yuǎn)隔臟器的損傷。它主要與強(qiáng)壓力波作用于循環(huán)管路(血管)引起體液劇烈擾動(dòng)有關(guān)。肉眼檢查多為臟器的點(diǎn)片狀出血，它有別于創(chuàng)傷后神經(jīng)體液因子引起的繼發(fā)性散在粟粒狀出血。
由于投射物對(duì)組織的特殊作用效應(yīng)，使其所產(chǎn)生的組織損傷具有特殊的病理特點(diǎn)，即A.原發(fā)傷道區(qū)：原發(fā)傷道區(qū)是因投射物直接損傷組織而形成的一持續(xù)存在的空腔。其中充滿了破碎、失活的組織，凝血塊、泥土、衣服碎片等異物。由于投射物和組織特性的影響，原發(fā)傷道各部位的直徑是不一致的。光鏡下可見(jiàn)該區(qū)的內(nèi)表面參差不齊，組織的正常結(jié)構(gòu)完全消失，大量的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞密布于壞死組織中或其表面。B.挫傷區(qū)：該區(qū)緊靠原發(fā)傷道，是投射物能量側(cè)向傳導(dǎo)和瞬時(shí)空腔效應(yīng)的擠壓、牽拉作用形成的組織失活區(qū)。C.震蕩區(qū)：挫傷區(qū)以外即為震蕩區(qū)。其主要病理改變?yōu)檠貉h(huán)障礙及其所引起的后果。傷后短時(shí)間內(nèi)看不出顯著變化，數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天后，逐漸出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，如充血、淤血、出血、血栓形成、滲出和水腫等。血栓形成可導(dǎo)致組織壞死，水腫可壓迫周圍組織，從而引起局部缺氧和壞死。含水分越多的組織和器官出血越多，形成的震蕩區(qū)越寬。上述3個(gè)病理分區(qū)，并無(wú)明顯的界限，特別是挫傷區(qū)和震蕩區(qū)的病理變化常參差不齊、交錯(cuò)存在，這種現(xiàn)象在高速、高能投射物損傷時(shí)更為明顯。
(2)刺傷：
利器所造成的腎臟開(kāi)放性損傷，平時(shí)戰(zhàn)時(shí)均可見(jiàn)到，可使利器刺入傷道所經(jīng)過(guò)的器官組織發(fā)生直接損傷。由于腎臟位置較深、鄰近器官較多，其后面上部與膈肌接觸，并借膈肌和第11、12肋相鄰，下部和腰大肌、腰方肌相鄰，兩腎頂端都有腎上腺覆蓋，兩腎的前面各不相同，右腎前面上部緊貼肝右葉下面，下部與結(jié)腸肝曲相鄰，內(nèi)側(cè)與十二指腸降部相鄰，左腎前上部與胃底及脾臟相鄰，中部有胰尾橫過(guò)，下部與空腸及結(jié)腸脾曲相接。因此，從身體不同部位刺入并造成腎臟損傷時(shí)，常合并不同組織、器官的損傷，其中以結(jié)腸、肝、脾的合并傷最常見(jiàn)。Noel等報(bào)道的1組187例刺傷所致腎臟損傷的患者中122(65%)例合并其他器官損傷，其中合并肝臟損傷者42例(22%)、血?dú)庑負(fù)p傷者37例(18.5%)、脾損傷者20例(10%)、結(jié)腸損傷者19例(9.5%)、小腸損傷者17例(8.5%)、肺損傷者14例(7%)、胃損傷者13例(6.5%)、心血管損傷者12例(6%)、膈肌損傷者10例(5 %)、腸系膜損傷者9例(4.5%)、胰腺損傷者7例(3.5%)、腎盂損傷者5例(2.5 %)、輸尿管損傷者3例(1.5%)和腎上腺損傷者1例(0.5%)。
3.醫(yī)源性損傷
可見(jiàn)于：
(1)對(duì)腎臟及其鄰近組織、器官施行手術(shù)及行內(nèi)腔鏡檢查、治療時(shí)。如行腎盂或經(jīng)腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù)，或行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等手術(shù)時(shí)造成的副損傷。
(2)行體外震波碎石術(shù)時(shí)所造成的腎損傷。早期腎損傷主要是腎小球和腎間質(zhì)出血、腎小管壞死、腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎周血腫等，其機(jī)制尚不明確，可能與ESWL產(chǎn)生的高能震波通過(guò)產(chǎn)生空化效應(yīng)所致。國(guó)內(nèi)外亦有不少報(bào)道腎結(jié)石行ESWL治療時(shí)并發(fā)腎包膜下血腫、腎裂傷、腎周血腫，乃致行開(kāi)放性手術(shù)處理這些并發(fā)癥，甚至腎切除。
