四肢淋巴水腫疾病病因
一、發(fā)病原因
淋巴水腫是一組系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)的臨床癥狀或體征的總稱。其病因的多源性和發(fā)病機制的復雜性，決定了很難將它分為簡單類別。繼往國內(nèi)各專業(yè)書籍闡述淋巴水腫均未能很好地解決分類問題，甚至將先天性或后天性淋巴水腫與感染性淋巴水腫等混淆，造成概念不清。肢體淋巴水腫可分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫2大類。然后，按照具體病因不同進一步分類。值得一提的是，臨床上不少肢體淋巴水腫患者，先天性淋巴管發(fā)育缺陷可與后天創(chuàng)傷或感染因素共同促成淋巴水腫形成。
1.原發(fā)性淋巴水腫
(1)先天性淋巴水腫：先天性淋巴水腫有家族遺傳史者，稱為Nonne-Milroy病，出生時就存在淋巴水腫癥狀。此類患者占所有原發(fā)性淋巴水腫病例的10%～25%;且多見于女性，女性病例約為男性的2倍多;下肢多于上肢，上肢與下肢的發(fā)病率比為1∶3。除四肢外，外生殖器、小腸、肺部均可累及;并可與其他部位先天性畸形有關。其發(fā)育障礙的分子生物學基礎不明，淋巴淤滯的機制也缺乏深入的探討。
(2)先天性淋巴過度發(fā)育：此類淋巴水腫通常在患兒5～10歲時確診，但回顧病史往往發(fā)現(xiàn)在其出生后即存在輕度水腫。淋巴回流淤滯的原因可能是乳糜池部位的阻塞，但尚缺乏客觀依據(jù)。臨床表現(xiàn)為整個下肢或雙側下肢腫脹，不過很少并發(fā)感染。它有別于其他類型的淋巴水腫的特點是，皮下淋巴管增粗和數(shù)量增加。這些淋巴管擴張、迂曲并存在瓣膜功能不全。乳糜反流常見。組織學檢查可發(fā)現(xiàn)擴張的淋巴管肌層增厚。
(3)早發(fā)性和遲發(fā)性淋巴水腫：此類病例占所有原發(fā)性淋巴水腫的80%。早發(fā)性淋巴水腫多見于女性，發(fā)病年齡為20～30歲;遲發(fā)性淋巴水腫于35歲以后發(fā)生。水腫最初出現(xiàn)在足背和踝關節(jié)周圍，大約70%的患者水腫表現(xiàn)在單側下肢。淋巴水腫經(jīng)數(shù)月或若干年的病程發(fā)展波及整個小腿，而水腫上升至大腿卻少見。通常此類淋巴水腫在發(fā)病幾年后趨向穩(wěn)定，病程進展緩慢。對側肢體約有30%在原發(fā)肢體出現(xiàn)水腫后數(shù)年后也累及。此類患者很少伴發(fā)急性發(fā)作性皮炎和淋巴管炎。組織學檢查顯示，淋巴管和引流淋巴結內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜下膠原沉積、肌纖維變性，提示炎癥性病理改變。早發(fā)性淋巴水腫和遲發(fā)性淋巴水腫除了在發(fā)病時間上不同，實質并無差異。
2.繼發(fā)性淋巴水腫
引起繼發(fā)性淋巴水腫的病因可歸納為以下幾種：
(1)外傷性或損傷性：該病因包括醫(yī)源性淋巴結活檢和切除后造成的淋巴回流通路的阻斷。臨床上常見的有腹股溝、腋窩淋巴結清掃而引起的肢體淋巴水腫。任何類型的外傷因素，包括燒傷，尤其是雙側腋窩和腹股溝區(qū)的損傷，以及大面積瘢痕形成，都可導致肢體淋巴回流障礙，誘發(fā)淋巴水腫的發(fā)生。
(2)感染或炎癥性：感染和炎癥是引起淋巴管形態(tài)和功能障礙的重要因素。長期肢體慢性濕疹、足癬及其并發(fā)的細菌感染容易導致皮膚裂傷，鏈球菌與葡萄球菌通過裂口侵入肢體，若得不到適當?shù)闹委?，可引起淋巴管炎的反復發(fā)作，出現(xiàn)高熱、肢體腫脹，最后淋巴管回流功能失代償造成肢體淋巴水腫。
(3)絲蟲感染性：絲蟲病是一種線蟲感染，20世紀50年代前，在我國尤其是江南地區(qū)流行。淋巴系統(tǒng)是絲蟲感染的重要侵犯部位之一。我國雖已消滅絲蟲病，但絲蟲感染引起的淋巴水腫的患者仍為數(shù)不少。
(4)惡性腫瘤及其放射治療后的淋巴水腫：乳腺癌根治術可引起上肢淋巴水腫;盆腔腫瘤、陰莖癌等手術切除、局部淋巴結清掃或術后的放射治療，都容易并發(fā)下肢淋巴水腫?；羝娼鸩∫部蓪е轮w淋巴水腫，這是因為淋巴腫瘤細胞侵犯淋巴管和淋巴結，造成淋巴通路阻塞或破壞。淋巴肉瘤和艾滋病因其主要侵犯淋巴系統(tǒng)，發(fā)生淋巴水腫者也不少見。腫瘤引發(fā)淋巴水腫的特點是水腫起于肢體近端，然后向遠端擴展。淋巴顯像檢查可顯示阻塞部位，有助于臨床診斷。腫瘤導致的淋巴水腫往往有比較明確的病史，如手術、放療史，但不應忽視一些腫瘤的早期淋巴水腫表現(xiàn)，而延誤腫瘤治療的最佳時機。上海第二醫(yī)科大學附屬第九人民醫(yī)院整復外科研究所，早期診治的肢體淋巴水腫1043例的病因分類如下：原發(fā)性淋巴水腫112例(10.74%);繼發(fā)性淋巴水腫931例(89.26%)，其中感染性487例(46.69%)，絲蟲性287例(27.52%)，外傷性78例(7.48%)，手術后53例(5.08%)，其他26例(2.49%)。
二、發(fā)病機制
淋巴水腫的基本因素是淋巴液滯留。造成淋巴液滯留的起始因素是淋巴回流通道受阻。有學者稱淋巴水腫為“低產(chǎn)出衰竭”，以區(qū)別于淋巴液生成增多，淋巴循環(huán)負載超荷而引起的組織水腫，如低蛋白血癥、靜脈栓塞、下肢動靜脈瘺等。后者又被稱為“高產(chǎn)出衰竭”。因為此類水腫發(fā)生的起始因素在淋巴系統(tǒng)之外，淋巴輸出功能相對不足是靜脈壓升高，水分和蛋白質滲出過多的結果，這類水腫不屬于淋巴水腫。
從解剖學觀點看，淋巴回流障礙可發(fā)生在各級淋巴通路上，如起始淋巴管、真皮淋巴管網(wǎng)、集合淋巴管、淋巴結、乳糜池和胸導管。由于淋巴受阻的部位不同，所引發(fā)的淋巴水腫病理生理改變也各不同。例如，盆腔大集合淋巴管受阻時的病理生理改變，完全不同于起始淋巴管閉塞。此外，不同的發(fā)病因素，如外傷、感染、放射線等所造成的淋巴管病變也有差異。原發(fā)性淋巴水腫如Nonne-Milroy病的發(fā)病原因尚不清楚。
慢性淋巴水腫的病理過程分為3個階段：水腫期、脂肪增生期和纖維增生期。發(fā)病初期，淋巴液回流受阻，淋巴管內(nèi)壓力增高，導致淋巴管擴張、扭曲。瓣膜功能逐漸喪失，淋巴液反流，影響到毛細淋巴管吸收組織間液和大分子物質的能力，致使體液和蛋白質在組織間隙中積聚。下肢淋巴水腫腫脹首先從踝部開始，由下而上逐漸擴張，肢體呈均勻性增粗，以踝部和小腿下1/3為甚，此時皮膚尚光滑柔軟，指壓時有凹陷性水腫，抬高患肢就臥床休息后，腫脹可以明顯消退，該階段屬于淋巴水腫期。水腫持續(xù)存在，在脂質成分的刺激下，巨噬細胞和脂肪細胞吞噬淋巴液內(nèi)的脂質成分，皮下脂肪組織增生，肢體韌性增加，皮膚角化尚不明顯，水腫過渡為非凹陷性，淋巴水腫進入脂肪增生期，此階段的組織腫脹主要包括淤滯的淋巴液和增生的脂肪組織。在高蛋白成分的長期刺激下，皮膚和皮下組織產(chǎn)生大量纖維組織，淋巴管壁也逐漸增厚、纖維化，這樣組織液更難進入淋巴管內(nèi)，高蛋白水腫進一步加重。高蛋白水腫液是細菌等微生物的良好培養(yǎng)基，局部容易誘發(fā)感染，丹毒反復發(fā)作。感染又增加局部組織纖維化，加重淋巴管阻塞，形成惡性循環(huán)，稱為纖維增生期。臨床上表現(xiàn)為皮膚逐漸加厚，表面過度角化粗糙，堅硬如象皮，甚至出現(xiàn)疣狀增生、淋巴瘺或潰瘍等，肢體極度增粗，形成典型的象皮腫。
