一、病因
腦動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯管徑500μm以上的腦部大、中動(dòng)脈，東方人Willi’s環(huán)周圍主要腦動(dòng)脈病變嚴(yán)重，并與高血壓密切相關(guān)。以往認(rèn)為，小動(dòng)脈主要承擔(dān)和調(diào)節(jié)血管阻力，高血壓主要引起小動(dòng)脈硬化，近來發(fā)現(xiàn)正常時(shí)腦主要?jiǎng)用}占整個(gè)腦血管阻力20%～30%，慢性高血壓時(shí)可達(dá)50%，長(zhǎng)期高血壓必然導(dǎo)致腦部主要?jiǎng)用}壁粥樣硬化損害。
二、發(fā)病機(jī)制
高血壓腦小動(dòng)脈硬化主要發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)直徑<200μm小穿通動(dòng)脈，血流側(cè)壓力持續(xù)超過中膜平滑肌最大收縮力時(shí)，血管平滑肌變性壞死，失去收縮力，血管被動(dòng)擴(kuò)張，內(nèi)膜受損，通透性增加，血漿成分滲入，導(dǎo)致小動(dòng)脈纖維素性壞死，引起高血壓性腦病是急性失代償表現(xiàn)。持續(xù)慢性高血壓，在血流側(cè)壓力與各種血管活性物質(zhì)作用下，小動(dòng)脈壁發(fā)生結(jié)構(gòu)性代償，平滑肌肥大增生、玻璃樣變，膠原、蛋白和聚糖等結(jié)締組織成分增加，管壁增厚，稱為高血壓小動(dòng)脈硬化，血管壁耐受高血壓能力增強(qiáng)，但調(diào)節(jié)血流的舒縮功能減低，血壓降低時(shí)可引起腔隙性梗死。由于長(zhǎng)期高血壓，可在小動(dòng)脈和微動(dòng)脈平滑肌發(fā)生玻璃樣變或動(dòng)脈壁變薄部位形成微動(dòng)脈瘤，血壓急驟增高時(shí)，此動(dòng)脈瘤破裂為導(dǎo)致自發(fā)性腦出血的主要原因。長(zhǎng)期腦小動(dòng)脈硬化可引起皮質(zhì)下白質(zhì)局灶性缺血軟化，CT或MRI表現(xiàn)白質(zhì)疏松，如有明顯癡呆癥狀，稱為Binswanger皮質(zhì)下腦病(Binswanger subcortical encephalopathy)。
在長(zhǎng)期高血壓作用下，肌性動(dòng)脈中膜平滑肌也經(jīng)歷小動(dòng)脈平滑肌由功能代償至結(jié)構(gòu)代償?shù)倪^程，管壁硬化、增厚和管腔變窄，為維持原血流量，流速加快可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。內(nèi)皮細(xì)胞是血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的關(guān)鍵性媒介體，內(nèi)皮受損使血管舒縮功能破壞，啟動(dòng)止血凝血過程，血脂蛋白滲入，內(nèi)膜增厚，粥樣硬化斑塊形成，血管腔進(jìn)一步變窄。在血流動(dòng)力學(xué)作用下，粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂、潰瘍和出血，誘發(fā)血栓形成，引起動(dòng)脈閉塞及腦梗死?？梢姡L(zhǎng)期高血壓是腦動(dòng)脈粥樣硬化最重要的成因。
高脂血癥與腦動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，已證明血清膽固醇(TC)>3.9mmol/L(150mg/dl)可發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，高脂血癥是腦動(dòng)脈粥樣硬化的重要促進(jìn)因素。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生變性、潰瘍、斷裂和出血常可誘發(fā)血栓形成，使已狹窄的動(dòng)脈腔血流顯著減少，可突然閉塞，導(dǎo)致血栓性腦梗死，脫落的小栓子堵塞于遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，可引起突發(fā)的和不可預(yù)測(cè)的TCIA或血栓栓塞性卒中。
動(dòng)脈粥樣硬化病理改變包括：①脂紋為早期病變，多發(fā)生在血流分叉處對(duì)面，是對(duì)機(jī)械力局部適應(yīng)性內(nèi)膜增厚，含大量的來自巨噬細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞富含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞;②纖維斑塊由含脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞和富含膠原纖維的結(jié)締組織構(gòu)成，覆蓋內(nèi)膜層并突向血管腔，動(dòng)脈可能擴(kuò)張適應(yīng)斑塊的增大;③復(fù)合病變是粥樣硬化斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成，隨著斑塊增大，中間缺血而部分變軟，在血流作用力下斑塊表面斷裂，伴斑塊內(nèi)出血或血栓形成;④潰瘍是斑塊上淺凹陷或穿透斑塊，內(nèi)含出血、脂質(zhì)及鈣化的深潰瘍;⑤斑塊出血可因斑塊折斷或內(nèi)膜斷裂，血液進(jìn)入軟化的斑塊中央，或進(jìn)入斑塊的滋養(yǎng)小血管破裂(與高血壓有關(guān))，斑塊出血周圍常有急性和新鮮炎癥反應(yīng)，可見多形核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，斑塊出血對(duì)引發(fā)卒中起重要作用;⑥復(fù)雜斑塊含大量脂質(zhì)，其含量增加與動(dòng)脈狹窄程度及腦缺血癥狀有密切關(guān)系，作為平滑纖維斑塊的主要成分的膠原含量越高，發(fā)生缺血的危險(xiǎn)性越低。
