雖然本病的“經(jīng)典”臨床表現(xiàn)已不十分常見，且有些癥狀和體征在病程晚期才出現(xiàn)，加之患者多曾接受抗生素治療和細菌學(xué)檢查技術(shù)上的受限，給早期診斷帶來困難，但原則上仍然主張對患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術(shù)的患者，有不明原因發(fā)熱達1周以上，應(yīng)懷疑本病的可能，并立即作血培養(yǎng)，如兼有貧血、周圍栓塞現(xiàn)象和雜音出現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的診斷。臨床上反復(fù)短期使用抗生素，發(fā)熱時常反復(fù)，尤在瓣膜雜音的患者，應(yīng)警惕本病的可能，及時進行超聲心動 圖檢查，對診斷本病很有幫助。陽性血培養(yǎng)具有決定性診斷價值，并為抗生素的選擇提供依據(jù)?！ ????一、主要的臨床表現(xiàn)和體征有以下幾個方面： (1)發(fā)熱最常見，熱型多變，以不規(guī)則者為最多，可為間歇型或馳張型，伴有畏寒和出汗。亦可僅有低熱者。體溫大多在37.5～39℃之間，也可 高達40℃以上。約3%～15%患者體溫正?；虻陀谡?，多見于老年患者和伴有栓塞或真菌性動脈瘤破裂引起腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及嚴重心力衰竭、尿毒癥時。此外尚未診斷本病前已應(yīng)用過抗生素、退熱藥、激素者也可暫時不發(fā)熱?！ ?2)70%～90%的患者有進行性貧血，有時可達嚴重程度，甚至為最突出的癥狀。貧血引起全身乏力、軟弱和氣急。病程較長的患者常有全身疼痛，可能由于毒血癥或身體各部的栓塞引起。關(guān)節(jié)痛、低位背痛和肌痛在起病時較常見，主要累及腓腸肌和股部肌肉，踝、腕等關(guān)節(jié)，也可呈多發(fā)性關(guān)節(jié)受累。若病 程中有嚴重的骨疼，應(yīng)考慮可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性動脈瘤壓迫骨部或骨血管動脈瘤引起?！ ?3)老年患者臨床表現(xiàn)更為多變，發(fā)熱常被誤診為呼吸道或其他感染。心臟雜音亦常被誤認為老年退行性瓣膜病而忽視。有的可無發(fā)熱和心臟雜音，而表現(xiàn)為神經(jīng)、精神改變，心力衰竭或低血壓。易有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和腎功能不全?！ ?4)體征主要是可聽到原有心臟病的雜音或原來正常的心臟出現(xiàn)雜音。在病程中雜音性質(zhì)的改變往往是由于貧血、心動過速或其它血流動力學(xué)上的改變所致。約有15%患者開始時沒有心臟雜音，而在治療期間出現(xiàn)雜音，少數(shù)患者直至治療后2～3月才出現(xiàn)雜音，偶見治愈后多年一直無雜音出現(xiàn)者。在亞急性感染 性心內(nèi)膜炎中，右側(cè)心瓣膜損害不常見，2/3的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎，特別是侵犯三尖瓣者，贅生物增殖于心室壁的心內(nèi)膜以及主動脈粥樣硬化斑塊上時，也可無 雜音，但后者罕見?！ ?5)皮膚和粘膜的瘀點、甲床下線狀出血、Osler結(jié)、Janeway損害等皮損在近30年來發(fā)生率均有較明顯下降。瘀點是毒素作用于毛細血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起，常成群也可個別出現(xiàn)。其發(fā)生率最高，但已由應(yīng)用抗生素前的85%下降到19%～40%。多見于眼瞼結(jié)合膜、口腔粘 膜、胸前和手足背皮膚，持續(xù)數(shù)天，消失后再現(xiàn)，其中心可發(fā)白，但在體外循環(huán)心臟手術(shù)引起的脂質(zhì)微小栓塞也可出現(xiàn)眼結(jié)合膜下出血，因而有人認為中心為灰白色的瘀點要比黃色者重要。全身性紫癜偶可發(fā)生。甲床下出血的特征為線狀，遠端不到達甲床前邊緣，壓之可有疼痛。Osler結(jié)的發(fā)生率已由過去50%下降至 10%～20%，呈紫或紅色，稍高于皮面，走私小約1～2mm，大者可達5～15mm，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚際或足底可有壓痛，常持續(xù) 4～5天才消退。Osler結(jié)并不是本病所特有，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性狼瘡、傷寒、淋巴瘤中亦可出現(xiàn)。在手掌和足底出現(xiàn)小的直徑1～4mm無痛的出血性或紅 斑性損害，稱為Janeway損害。杵狀指(趾)現(xiàn)已很少見。視網(wǎng)膜病變以出血最多，呈扇形或圓形，可能有白色中心，有時眼底僅見圓形白點稱為Roth 點?！ ?6)脾常有輕至中度腫大，軟可有壓痛。脾腫大的發(fā)生率已較前明顯地減少。對不能解釋的貧血、頑固性心力衰竭、卒中、癱瘓、周圍動脈栓塞、人造瓣膜口的進行性阻塞和瓣膜的移位、撕脫等均應(yīng)注意有否本病存在。在肺炎反復(fù)發(fā)作，繼之以肝大，輕度黃疸最后出現(xiàn)進行性腎功能衰竭的患者，即使無心臟雜音， 亦應(yīng)考慮有右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的可能?！?? 二、本病主要可以分為兩種類型： (一)急性感染性心內(nèi)膜炎 常發(fā)生于正常的心臟，在靜脈注射麻醉藥物成癮者發(fā)生的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎也多傾向于急性。病原菌通常是高毒力的細菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴重感染的一部分，病程多為急驟兇險，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥 狀，由于心瓣膜和腱索的急劇損害，在短期內(nèi)出現(xiàn)高調(diào)的雜音或原有的雜音性質(zhì)迅速改變。?？裳杆俚匕l(fā)展為急性充血性心力衰竭導(dǎo)致死亡?！ ≡谑芾鄣男膬?nèi)膜上，尤其是霉菌性的感染，可附著大而脆的贅生物，脫落的帶菌栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，包括心肌膿腫、腦膿腫和化膿性腦 膜炎。若栓子來自感染的右側(cè)心腔，則可出現(xiàn)肺炎、肺動脈栓塞和單個或多個肺膿腫。皮膚可有多形瘀斑和紫癜樣出血性損害。少數(shù)患者可有脾腫大?！ ?二)亞急性感染性心內(nèi)膜炎 大多數(shù)患者起病緩慢，只有非特異性隱襲癥狀，如全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等。少數(shù)起病以本病的并發(fā)癥形式開始，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進行性加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等?！ 特殊類型] (一)人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 在心臟手術(shù)后并發(fā)的感染性心內(nèi)膜炎中，人造瓣膜心內(nèi)膜炎(prosthetic valve endocarditis,PVE)的發(fā)病率占2.1%左右，較其他類型心臟手術(shù)者高2～3倍。雙瓣膜置換術(shù)后PVE較單個瓣膜置換術(shù)后PVE發(fā)生率高， 其中主動脈瓣的PVE高于二尖瓣的PVE，這可能由于主動脈瓣置換手術(shù)的時間較長，跨主動脈瘤壓力階差大，局部湍流形成有關(guān)。對術(shù)前已有自然瓣膜心內(nèi)膜炎 者，術(shù)后發(fā)生PVE的機會增加5倍。機械瓣和人造生物瓣P(guān)VE的發(fā)生率相同約2.4%。機械瓣早期PVE發(fā)生率高于人造生物瓣。PVE的病死率較高，約 50%左右。早期PVE(術(shù)后2個月以內(nèi))病死率又高于后期PVE(術(shù)后2個月后)。前者病原體主要為葡萄球菌，占40%～50%，包括表皮葡萄球菌、金 黃色葡萄球菌。類白喉桿菌、其他革蘭陰性桿菌、霉菌也較常見。自從術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療后，發(fā)生率有所下降。后期PVE與自然瓣心內(nèi)膜炎相似，主要由 各種鏈球菌(以草綠色鏈球菌為主)、腸球菌、金葡菌引起，其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌對抗生素敏感。真菌(最常見為白色念珠菌，其次為曲 霉菌)，革蘭陰性桿菌，類白喉桿菌也非少見?！ ∪嗽彀昴ば膬?nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與天然瓣膜心內(nèi)膜炎相似，但作為診斷依據(jù)的敏感性和特異性不高。因為術(shù)后的菌血癥、留置各種插管、胸部手術(shù)創(chuàng)口、心 包切開綜合征、灌注后綜合征和抗凝治療等均可引起發(fā)熱、出血點、血尿等表現(xiàn)。95%以上患者有發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高約50%，貧血常見，但在早期PVE中 皮膚病損很少發(fā)生。脾腫大多見于后期PVE中。有時血清免疫復(fù)合物滴定度可增高，類風(fēng)濕因子可陽性，但血清學(xué)檢查陰性者不能除外PVE的存在?！ 〖s50%患者出現(xiàn)返流性雜音。人造生物瓣心內(nèi)膜炎主要引起瓣葉的破壞，產(chǎn)生關(guān)閉不全的雜音，很少發(fā)生瓣環(huán)膿腫。而機械瓣的感染主要在瓣環(huán)附著處，引起瓣環(huán)和瓣膜縫著處的縫線脫落裂開，形成瓣周漏而出現(xiàn)新的關(guān)閉不全雜音及溶血，使貧血加重，瓣環(huán)的彌漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脫。當形成瓣環(huán)膿 腫時，容易擴展至鄰近心臟組織，出現(xiàn)與自然瓣心內(nèi)膜炎相似的并發(fā)癥。在PVE的早期，瓣膜尚無明顯破壞時，可無雜音，因而不能因未聞新雜音而延誤診斷。當 贅生物堵塞瓣膜口時可引起瓣膜狹窄的雜音。體循環(huán)栓塞可發(fā)生于任何部位，在真菌性PVE中(尤其是曲霉菌引起者)，栓塞可能是唯一的臨床發(fā)現(xiàn)。皮膚片狀出血在早期PVE中不具有診斷意義，因為手術(shù)時經(jīng)過人工心肺機轉(zhuǎn)流后亦可見到。PVE的其它并發(fā)癥與天然瓣心內(nèi)膜炎一樣，也可有心功能不全、栓塞、心肌膿腫、菌性動脈瘤等。人造瓣膜關(guān)閉音強度減弱、X線透視見到人造瓣膜的異常擺動和移位，角度大于7°～10°及瓣環(huán)裂開所致的雙影征(stinson's sign)。二維超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物的存在都有助于診斷。血培養(yǎng)常陽性。若多次血培養(yǎng)陰性，須警惕真菌或立克次體感染及生長緩慢的類白喉桿菌感染的可 能。PVE的致病菌常來自醫(yī)院，故容易具有耐藥性。 (二)葡萄球菌性心內(nèi)膜炎 起病多數(shù)急驟，病情險惡，故多呈急性型，僅少數(shù)為亞急性型。通常由耐青霉素G的金黃色葡萄球菌引起。較易侵襲正常的 心臟，常引起嚴重和迅速的瓣膜損害，造成主動脈瓣和二尖瓣返流。多個器官和組織的轉(zhuǎn)移性感染和膿腫的出現(xiàn)，在診斷中有重要意義。 (三)腸球菌性心內(nèi)膜炎 多見于前列腺和泌尿生殖道感染的患者，它對心臟瓣膜的破壞性大，多有明顯的雜音，但常以亞急性的形式出現(xiàn)?！ ?四)真菌性心內(nèi)膜炎 由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑應(yīng)用增多，長期使用靜脈輸液，血管和心腔內(nèi)導(dǎo)管的留置，心臟直視手術(shù)的廣泛發(fā)展以及有些國家靜脈注射麻醉藥物成癮者的增多，真菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率逐漸增加，約50%發(fā)生于心臟手術(shù)后。致病菌多為念珠菌、組織胞漿、曲霉菌屬或麴菌。真菌性心內(nèi)膜炎起病急驟，少數(shù)較隱匿，栓塞的發(fā)生率很高。贅生物大而脆，容易脫落，造成股動脈、髂動脈等較大動脈的栓塞。發(fā)生在右側(cè)心內(nèi)膜炎可以引起真菌性肺栓 塞。巨大贅生物若阻塞瓣膜口，形成瓣膜口狹窄，可出現(xiàn)嚴重的血流動力障礙。真菌性心內(nèi)膜炎可出現(xiàn)皮膚損害，如組織胞漿菌感染者可出現(xiàn)皮下潰瘍，口腔和鼻部粘膜的損害，若進行組織學(xué)檢查，常有重要的診斷價值。曲霉菌屬的感染，尚可引起血管內(nèi)彌散性凝血。 (五)累及右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎 見于左向右分流的先天性心臟病和人造三尖瓣置換術(shù)后、尿路感染和感染性流產(chǎn)。行心臟起搏、右心導(dǎo)管檢查者和正常分娩也可引起。近年來有些國家由于靜脈注射麻醉藥成癮者增多，右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯增加，約5%～10%。藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物被污 染、不遵守?zé)o菌操作和靜脈注射材料中的特殊物質(zhì)損害三尖瓣有關(guān)。細菌多為金葡菌，其次為真菌，酵母菌、綠膿桿菌、肺炎球菌等，革蘭陰性桿菌也可引起。右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎多累及三尖瓣，少數(shù)累及肺動脈瓣。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動脈瓣。贅生物碎落造成肺部炎癥、肺動脈分支敗血癥性動脈炎和細菌 性肺梗塞。若金葡菌引起者，梗塞部位可轉(zhuǎn)變?yōu)榉文撃[。因為臨床表現(xiàn)主要在肺部，故脾腫大、血尿和皮膚病損少見?；颊呖捎锌人?、咯痰、咯血、胸膜炎性胸疼和氣急。可有三尖瓣關(guān)閉不全的雜音，由于右房和右室間的壓力階差很小(除在有器質(zhì)性心臟病伴肺動脈高壓者外)，三尖瓣收縮期雜音短促且很輕，很柔和，易與呼 吸性噪音混和或誤認為血流性雜音，但深吸氣時雜音強度增加則高度提示有三尖瓣返流存在。累及肺動脈瓣者可聽到肺動脈瓣返流所致的舒張中期雜音。心臟擴大或右心衰竭不常見。胸部X線表現(xiàn)為兩肺多發(fā)生結(jié)節(jié)狀或片段狀炎癥浸潤，可引起胸腔積液。肺膿腫或壞死性肺炎還可導(dǎo)致膿氣胸。右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎最常見的死罪是肺動脈瓣關(guān)閉不全和由反復(fù)發(fā)作的敗血癥性肺動脈栓塞引起的呼吸窘迫綜合征。不能控制的敗血癥，嚴重右心衰竭和左側(cè)瓣膜同時受累是少見的死亡原因。若及早診 斷，早期應(yīng)用抗生素或手術(shù)治療，及時處理并發(fā)癥，單純右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)后良好?！ ?六)感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)與再發(fā) 復(fù)發(fā)是指抗生素治療結(jié)束后6個月內(nèi)或治療時期感染征象或血培養(yǎng)陽性再現(xiàn)，復(fù)發(fā)率約5%～8%。早期復(fù)發(fā)多在 3個月以內(nèi)。可能由于深藏于贅生物內(nèi)的細菌不易殺盡之故或在治療前已有較長的病程或先前的抗生素治療不夠充分，因而增加了細菌的抗藥性和有嚴重的并發(fā)癥，如腦、肺的栓塞。亦可能由于廣譜抗生素應(yīng)用出現(xiàn)雙重感染?！ ≡谧畛醢l(fā)作治愈6個月以后，感染性心內(nèi)膜炎所有的心臟表現(xiàn)和陽性血培養(yǎng)再現(xiàn)稱為再發(fā)。通常由不同的細菌或真菌引起。再發(fā)的病死率高于初發(fā)者。 要與色素脫失，皮膚黏膜蒼白相鑒別。
色素脫失是白癜風(fēng)的癥狀，主要是脫色斑，白斑。
皮膚黏膜蒼白常見于貧血，和大失血之后，表示血容量不足，血紅蛋白減少所致，通常檢查眼結(jié)膜，嘴唇，手指甲。
要與皮膚發(fā)生各種變化相鑒別。
皮膚黃有可能是休息不夠和營養(yǎng)方面上的不足。電腦的福射也有關(guān)，如果你每天都是面對著電腦皮膚也會容易的變得干燥和變黃，電腦屏幕是產(chǎn)生靜電的在這個過程中有很多的微小的細塵向你的臉上補過來.
皮膚發(fā)紅可能與過敏有關(guān)。皮膚發(fā)黑與黑色素沉淀有關(guān)。
