癌細(xì)胞逆行播散

　　腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移癥　　局部擴(kuò)展是大腸癌最常見的浸潤形式，癌瘤侵及周圍組織常引起相應(yīng)的病征，如直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛，肛門失禁等。由于癌細(xì)胞的種植脫落，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，播散廣泛者可出現(xiàn)腹水。早期癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴(kuò)散，以后則由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)入乳糜池后，可通過胸導(dǎo)管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，引起該處淋巴結(jié)腫大。尚有少數(shù)患者由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細(xì)胞逆行播散，在會(huì)陰部出現(xiàn)無數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)，女性患者，腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大腸癌亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處?！　z查　　1.糞便隱血試驗(yàn) 糞便隱血試驗(yàn)是大腸癌早期發(fā)現(xiàn)的手段之一　　2.癌胚抗原(CEA)檢查 CEA不具有特異性診斷價(jià)值，既有假陽性又有假陰性。　　3.細(xì)胞與組織學(xué)診斷 病理學(xué)診斷是用以明確診斷以及擬訂治療方案所必需的依據(jù)，包括脫落細(xì)胞學(xué)檢查和活檢組織標(biāo)本病理檢查?！　?.遺傳學(xué)檢查 近10余年來分子遺傳學(xué)揭示了許多與腫瘤發(fā)生有關(guān)的基因，人們?cè)絹碓綄?duì)分子遺傳學(xué)與腫瘤的發(fā)生有了更多的關(guān)注和了解　　5.直腸粘液T抗原試驗(yàn) 又稱半乳糖氧化酶試驗(yàn)，是檢測(cè)大腸癌及癌前病變特異標(biāo)記物的簡(jiǎn)便方法，只要將直腸指套上沾液涂抹在特制的紙膜或玻片上，經(jīng)半乳糖氧化酶反應(yīng)及雪夫氏試劑顯色，便可判斷患者腸粘膜是否有T抗原表達(dá)

　　一.右半結(jié)腸癌 　　突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠(yuǎn)較左半結(jié)腸少見。右半結(jié)腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現(xiàn)時(shí)常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現(xiàn)腸梗阻。由于大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數(shù)出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺可致長期慢性失血，患者往往因貧血而就醫(yī)。腹痛亦多見，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等?！　《?左半結(jié)腸癌　　突出癥狀為大便習(xí)性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長，易致腸腔縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉，常兩者交替出現(xiàn)。由于大便進(jìn)入左半結(jié)腸漸由糊狀變成團(tuán)狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見，患者常就醫(yī)較早，因長期慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯?！　∪?直腸癌 　　突出的癥狀為便血、排便習(xí)慣改變及因晚期癌腫浸潤引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全梗阻癥。

　　1.一級(jí)預(yù)防　　(1)調(diào)整飲食習(xí)慣和生活方式：由于高蛋白、高脂肪、缺乏維生素A及低纖維素，飲食習(xí)慣和生活方式與結(jié)腸癌的發(fā)生有重要的關(guān)系。因此，在飲食習(xí)慣和生活方式方面應(yīng)該提倡增加以高纖維的水果香蕉、綠葉蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、紅薯等)、谷類(如玉米)粗制的碳水化合物比例，減少脂肪及動(dòng)物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例，增加大便量和腸道排泄速度，這樣，一方面可減少腸內(nèi)中性固醇及膽酸濃度，也就降低了腸內(nèi)細(xì)菌的降解的致癌物質(zhì)或協(xié)同致癌物質(zhì)，另一方面，因大便量增加，加快了排泄速度，使上述致癌物或協(xié)同致癌物質(zhì)與結(jié)腸黏膜接觸時(shí)間縮短，可減少結(jié)腸癌的發(fā)病率。　　此外，有人認(rèn)為亞硝胺類化合物中的致癌物質(zhì)不僅是人類食管癌和胃癌的重要病因，也可能是結(jié)腸癌的致病因素之一，為了減少體內(nèi)亞硝胺的產(chǎn)生，應(yīng)該①食用富含維生素C的食物，以抑制體內(nèi)亞硝酸胺的形成。如在吃雞蛋及火腿時(shí)可同時(shí)喝一杯桔子汁或增加新鮮蔬菜及水果的食入。②增加維生素E攝入。③正確貯存蔬菜，減少亞硝酸鹽生成途徑。④盡可能食用新鮮的肉類?！　】傊M管結(jié)腸癌的確切病因不十分明了，但大量的研究證實(shí)結(jié)腸癌的發(fā)生與飲食習(xí)慣和生活方式有重要的關(guān)系，應(yīng)提倡低脂肪、低蛋白、高纖維素及粗制碳水化合物食物為主，多食用新鮮蔬菜及減少亞硝酸胺在體內(nèi)生成，增加大便量，加速糞便的排泄，在結(jié)腸癌的預(yù)防上有重要的價(jià)值?！　p少、消除大腸癌的致病因素，抑制正常細(xì)胞的癌變過程?！　★嬍痴{(diào)整　　雖然大腸癌有一定的遺傳傾向，但絕大多數(shù)散發(fā)性的大腸癌與環(huán)境因素，特別是飲食因素密切相關(guān)，對(duì)飲食干預(yù)，可以降低大腸癌的發(fā)病率?！　、倌芰繑z入 能量攝入與大腸癌發(fā)生有關(guān)。大部分的研究表明，總的能量攝入與大腸癌危險(xiǎn)性有關(guān)系，無論攝入的能量是蛋白質(zhì)、脂肪還是碳水化合物。減少能量的攝入有可能降低大腸癌的發(fā)病率。　?、谥九c紅肉 大腸癌的發(fā)生與動(dòng)物脂肪和肉類密切相關(guān)，有研究表明高脂射入的婦女與低脂婦女相比大腸癌相比大腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加32%。而肉類中攝入紅肉是大腸癌發(fā)生的一個(gè)強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。減少食物中脂肪的含量，特別是盡量少吃煎烤后的棕色肉類，有助于大腸癌的發(fā)生?！　、鬯?、蔬菜和膳食纖維 纖維素能增加糞便量，稀釋結(jié)腸內(nèi)的致癌劑，吸附膽汁酸鹽，從而能減少大腸癌的發(fā)生。因此在平時(shí)的飲食，應(yīng)該盡量多攝入蔬菜、水果、纖維素，合理飲食，減少大腸癌的發(fā)生。　?、芫S生素與微量元素 有研究表明，補(bǔ)充維生素A、C、E能使腺瘤患者的結(jié)腸上皮過度增生轉(zhuǎn)化為正常，但目前資料并不支持用抗氧化維生素來預(yù)防大腸癌。微量元素與大腸癌的關(guān)系，目前研究還不甚詳細(xì)。葉酸能減少大腸癌的發(fā)病，但具體機(jī)制不清楚?！　、萆攀晨怪掳┰?膳食中的大蒜、洋蔥、韭菜、蔥中含有的硫醚;柑桔類含有的萜;葡萄、草莓、蘋果中含有的植物酚以及胡蘿卜、薯蕷類，西瓜中含有的胡蘿卜素，都被認(rèn)為是能夠抑制突變，具有抗癌作用。尤其是大蒜，有研究表明，大蒜是具有最強(qiáng)保護(hù)作用而使人們免患遠(yuǎn)端結(jié)腸癌的蔬菜。　　改變生活習(xí)慣　?、?肥胖與運(yùn)動(dòng) 肥胖尤其是腹型肥胖是獨(dú)立的大腸癌的危險(xiǎn)因素，體力活動(dòng)過少是大腸癌的危險(xiǎn)因素。體力活動(dòng)可以影響結(jié)腸蠕動(dòng)有利于糞便排出，從而達(dá)到預(yù)防大腸癌的作用?！　、?吸煙 吸煙與大腸癌的關(guān)系還不十分肯定，但吸煙是大腸腺瘤的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到證實(shí)，目前研究認(rèn)為，吸煙是大腸癌基因產(chǎn)生的刺激因素，但需要經(jīng)過大約40年的時(shí)間才能發(fā)生作用。　?、?飲酒 酒精的攝入量與大腸癌的有關(guān)系，酒精也是大腸腺瘤的危險(xiǎn)因素，但具體原因不清楚。減少酒精攝入量有利于預(yù)防大腸癌?！　、?生殖因素 激素與生殖因素可能影響大腸癌的發(fā)生，美國研究表明，單身女性的大腸癌發(fā)病率高于結(jié)婚女性，有人認(rèn)為這與激素能影響膽汁酸鹽代謝有關(guān)?！　∷幬铩　≡S多流行病學(xué)研究顯示，長期服用非甾體類抗炎藥者，大腸癌發(fā)病率降低。每月服用10~15次小劑量阿司匹林，可以使大腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度下降40%~50%。但也有研究并不支持這一說法，并且服用非甾體類抗炎藥的用量、用藥時(shí)間、長期應(yīng)用所致的副作用也有待于進(jìn)一步研究。　　治療癌前病變　　大腸腺瘤患者、潰瘍性結(jié)腸炎患者，大腸癌發(fā)病率明顯增加，通過普查與隨訪，盡早切除腺瘤，治療結(jié)腸炎，可降低大腸癌的發(fā)病率、死亡率。尤其是對(duì)于有家族史者，通過遺傳學(xué)檢查，篩查處高危人群，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，是大腸癌預(yù)防工作的重要方面。　　(2)積極治療癌前病變：　?、俅竽c腺瘤：大腸腺瘤與結(jié)腸癌有密切關(guān)系，Morson認(rèn)為多數(shù)結(jié)腸癌組織學(xué)來源于先存的良性腺瘤，其癌變過程為腺瘤→原位癌→浸潤癌，全過程一般需數(shù)年，緩慢者約需10年，快速者2年以內(nèi)即可癌變。腺癌內(nèi)一旦發(fā)生癌灶，在促癌物質(zhì)的作用下便迅速發(fā)育形成臨床可辨認(rèn)的形狀，甚至較大的腺瘤發(fā)生多中心癌灶后，可在1年內(nèi)形成潰瘍型癌?！　〈竽c腺瘤的早期治療是預(yù)防大腸癌發(fā)生的重要措施。因此，一旦發(fā)生大腸腺瘤應(yīng)盡早切除，目前隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，不斷提高和普及，大部分大腸腺瘤樣息肉不需開腹手術(shù)，可經(jīng)內(nèi)鏡完整地摘除，病人痛苦小，并發(fā)癥少，費(fèi)用較低，可同時(shí)對(duì)多枚息肉切除，并可收集切除的樣本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。因?yàn)榇竽c腺瘤的切除術(shù)后再發(fā)率高達(dá)30%，尤其是術(shù)后第1年復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性為正常同年齡人群的16倍。因此，主張術(shù)后至少在4年內(nèi)，每半年應(yīng)作結(jié)腸鏡檢查或氣鋇雙重造影1次，為防止切除不完全，首次檢查應(yīng)在術(shù)后6～12周進(jìn)行。據(jù)統(tǒng)計(jì)、再發(fā)與年齡、腺瘤大小、部位似乎無明顯關(guān)系，若經(jīng)局部切除之腺瘤已有癌變者，則發(fā)生大腸癌的可能性為16%～20%，有人報(bào)道，應(yīng)視為高發(fā)人群隨診檢查?！　、谘装Y性腸?。貉装Y性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病，其病因尚不十分清楚，但可能與免疫因素有密切關(guān)系，主要病變?cè)诮Y(jié)腸，以非特異性炎癥為特征，伴有增生性息肉形成，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，研究表明：炎癥性腸病并發(fā)大腸癌的機(jī)率明顯高于正常人，癌變的發(fā)生率約5%，但若病程超過10年、癌變的發(fā)生率則高達(dá)20%，因此歐美國家特將此病視為癌前狀態(tài)。故早期治療炎癥性病變及定期復(fù)查隨訪結(jié)腸鏡是結(jié)腸癌預(yù)防的重要措施。有關(guān)炎癥性腸病的早期治療詳見有關(guān)章節(jié)?！　、鄞竽c慢性炎癥：血吸蟲病、阿米巴腸病患者發(fā)生大腸癌的機(jī)率明顯高于正常人群，有報(bào)道1193例流行區(qū)的大腸癌病理標(biāo)本中，合并血吸蟲病的合并率是10.8%，1974年浙江省報(bào)道在血吸蟲病流行區(qū)進(jìn)行大腸癌普查，其患病率為44.19/10萬，遠(yuǎn)比非流行區(qū)高。但癌變機(jī)制不十分清楚，但血吸蟲病并發(fā)大腸癌具有分化程度較好、惡性度低、發(fā)病年齡較早(平均年齡38.15)的特點(diǎn)。因此，對(duì)大腸慢性炎癥及血吸蟲病應(yīng)盡早徹底治療，以防大腸癌的發(fā)生，血吸蟲病的詳細(xì)治療措施見有關(guān)章節(jié)?！　?.二級(jí)預(yù)防 大腸癌的診斷近年來雖然根據(jù)病史、體征、X線和結(jié)腸鏡及組織學(xué)檢查等已具有一整套診斷方法，但多數(shù)病例的診斷仍嫌偏晚，早期診斷率不高，等到發(fā)現(xiàn)已經(jīng)擴(kuò)散到腸道外，如果腫瘤已侵犯淋巴結(jié)，5年生存率減至25%，如果已有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，如肝、肺，5年生存率只有5%，相反如果在腫瘤僅僅限于黏膜層時(shí)就予以治療則存活率可達(dá)100%?！　〈竽c癌早期癥狀包括：①持續(xù)1～2周的腹痛;②排便困難或大便習(xí)慣或大便性狀改變;③大便內(nèi)帶血或大便變黑;④腹部出現(xiàn)包塊。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)引起足夠的重視。進(jìn)行早期檢查的方法一般有3種：一是肛指檢查，二是大便潛血試驗(yàn)，三是結(jié)腸鏡檢查。特別是肛門指診檢查簡(jiǎn)單易行，檢查深度可達(dá)12.5～15cm，對(duì)直腸癌早期診斷有重要的價(jià)值。　　大腸癌一經(jīng)確診后，應(yīng)及時(shí)徹底治療。目前大腸癌最重要的治療手段是手術(shù)切除腫瘤所在的腸段及其相應(yīng)的腸系膜和所屬區(qū)域性淋巴結(jié)。其次為化學(xué)治療;化療主要用于手術(shù)切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和治療未切除干凈的殘余癌，最常用的藥物為5-FU，每月1～2次，每次250～500mg，靜脈緩慢注射，無毒副反應(yīng)者可持續(xù)6個(gè)月～1年，也可采用間斷給藥法。對(duì)于不能手術(shù)切除者也可作放射治療及中醫(yī)藥治療。