(一)發(fā)病原因 大腸癌的發(fā)生是結腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導致多基因改變的結果。許多大腸癌流行病學的研究表明，大腸癌可能的病因是社會經濟的發(fā)展、生活方式的改變，尤其是膳食結構的改變密切相關，與環(huán)境、遺傳等其他因素也存在相關性。 1.飲食因素 流行病學的研究表明，在腫瘤發(fā)病中飲食因素是一種極為重要的因素，因為有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營養(yǎng)有關。 (1)高脂肪飲食：世界范圍內的調查發(fā)現(xiàn)，在大腸癌高發(fā)的北美、西歐、澳大利亞等國家，人們每天進食的脂肪量在120g以上。在大腸癌發(fā)病率居中的波蘭、西班牙、南斯拉夫等國家，每人每天消費的脂肪在60～120g。而在大腸癌低發(fā)的哥倫比亞、斯里蘭卡、泰國等地每人每天的脂肪消費量只有20～60g。高、低發(fā)區(qū)大腸癌的發(fā)病率相差可達6倍以上。中、低發(fā)區(qū)則可相差3倍左右。大腸癌高發(fā)的美國人飲食中脂肪含量占總熱量的41.8%，且以飽和脂肪為主。而大腸癌低發(fā)的日本人(大腸癌的發(fā)病率較美國低1倍左右)，其飲食中脂肪占總熱量的12.2%，并以不飽和脂肪為主。我國上海市大腸癌發(fā)病率時間趨勢與膳食結構的相關分析，同樣也說明結腸癌發(fā)病率變化與膳食結構改變的密切相關性。如調查顯示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明顯增加，其中豬肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鮮蔬菜1.6倍。1992年上海市區(qū)每人每天消費脂肪86.4g，在熱能來源中占31.2%;郊區(qū)則分別為58.7g與22.4%。同時期上海市區(qū)男性大腸癌年齡標化發(fā)病率為21.5/10萬，與國際上相當于大腸癌中發(fā)區(qū)的西班牙、波蘭同時期的發(fā)病率相似。 一些動物實驗研究也證實，高脂肪攝入可增加患大腸癌的危險性。Reddy等用二甲肼(DMH)誘發(fā)大鼠大腸腫瘤，在含5%脂肪的飲食組誘發(fā)率為17%～36%，在含20%脂肪的飲食組為64%～67%，兩組有顯著性差異。結果提示給動物高脂肪飲食，可以增加大腸腫瘤的發(fā)病率，使腫瘤出現(xiàn)得更早，增加腫瘤的惡性程度和轉移率，使腫瘤動物存活時間顯著縮短?！ 「咧撅嬍持詴黾哟竽c癌的發(fā)病率，其可能的機制是：
?、僦撅嬍晨赡芟低ㄟ^改變大便中膽酸濃度的作用而引致大腸癌的發(fā)生?！ 、诟咧炯安糠痔穷惸茉黾幽c道細菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)的活性，促進致癌物、促癌物的產生。
③高脂肪飲食者常攝入較多的肉類，而肉類在油煎或焙烤過程中可產生致癌的雜環(huán)胺，可能導致大腸癌的發(fā)生?！ ?2)低纖維素飲食：食物纖維(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖類和木質素。Higginson曾注意到非洲結腸癌罕見是與大量食用粗糧和很少便秘有關。 La Vecchia等1988年報道多吃新鮮蔬菜對大腸癌的發(fā)生具有保護作用(RR=0.5)。國內浙江醫(yī)科大學的楊工等在一項對照研究中也發(fā)現(xiàn)，攝入新鮮蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鮮水果與結、直腸癌的發(fā)病危險性呈顯著負相關，且劑量一反應關系非常顯著(P<0.01)。分析營養(yǎng)素與結、直腸癌的關系發(fā)現(xiàn)膳食纖維起著重要的保護性作用;而飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸的攝入量與結腸癌發(fā)病危險性呈正相關性(趨勢檢驗P<0.01)，但與直腸癌無顯著相關性?！ 「呃w維素飲食之所以能降低大腸癌的發(fā)生，可能的機制在于： ①膳食纖維能增加糞便體積、稀釋致癌物，又可使腸道通過時間縮短，減少結腸黏膜與糞便致癌物的接觸，從而減少患結腸癌的風險?！ 、谕ㄟ^抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度，影響腸道脂質代謝。 ?、鄹淖兡c道菌群，影響腸黏膜結構和功能，并影響?zhàn)つど掀ぜ毎纳L速率，調解腸道酸堿度(通常大腸癌低發(fā)地區(qū)糞便的pH值要比高發(fā)地區(qū)低)?！ 、芡ㄟ^黏蛋白加強黏膜屏障作用，減少腸內有毒物質對腸上皮的侵害?！ ?3)亞硝胺類化合物：亞硝胺類化合物中不少為強致癌物質，在動物實驗中幾乎可誘發(fā)各種器官的腫瘤。一般小劑量的亞硝胺，如長期接觸就可致癌。亞硝胺類化合物廣泛存在于食品添加劑以及用亞硝酸鹽處理過的肉、魚、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸魚等)。動物實驗已證實亞硝胺類化合物在腸道細菌作用下轉化成的肼類物質可引起大腸癌。國內楊工等研究發(fā)現(xiàn)腌制食品的正相關作用是一類獨立的結、直腸癌危險因素。每周攝取3次以上腌制食品者發(fā)生結腸癌的超額危險是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，直腸癌為2.3倍(P<0.01)，左半結腸癌為2.1倍，右半結腸癌為1.8倍?！ ?4)維生素：病例對照研究表明，胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結、直腸癌發(fā)病的相對危險度有關，統(tǒng)計學檢驗均達到顯著水平，并呈劑量反應關系。如Chiu等2003年報道維生素C、胡蘿卜素、維生素E的高攝入量與降低患結腸癌的危險性有關。Mc Cullough等2003年報道了對60866名男性和66883名女性參與者所作的隨訪觀察結果，提示維生素D能降低男性大腸癌的發(fā)病危險(RR=0.71，95%CI=0.51，0.98)，鈣在大腸癌的發(fā)生中具有保護作用(RR=0.87，95%CI=0.67，1.12)。 (5)油煎炸食品：食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉類食品)中含有能作用于結腸的致癌劑雜環(huán)胺，可能導致大腸癌的發(fā)生。楊工等報道的病例對照研究結果提示，油炸食品的致癌作用也是一種獨立的危險因素。每周攝取3次以上油炸食品者發(fā)生結腸癌的超額危險是不足1次者的2.3倍(P<0.01)，直腸癌為2.6倍(P<0.01)，左半結腸癌為2.6倍，右半結腸癌為1.9倍?！ ?6)蔥蒜類：蔥蒜類食品對腫瘤的保護作用已受到廣泛的重視，并在實驗中多次證實了該類食物對腫瘤的生長抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的大腸黏膜細胞損傷，并能使小鼠大腸癌誘發(fā)率降低75%。國內楊工等報道，高攝人蒜類食品者結腸癌的發(fā)病危險是低攝入組的74%(P<0.05)，但與直腸癌的相關性不肯定(OR=0.81，P>0.05)?！ ?7)微量元素和礦物質： ?、傥何侨梭w中的微量元素，為一種強抗氧化劑，它的一個最重要的生物作用是抑制過氧化反應，而過氧化反應可促使致癌原附于脫氧核糖核酸。幾項大規(guī)模研究已發(fā)現(xiàn)，多種癌癥的死亡率(包括結、直腸癌)與當?shù)厣攀持械奈鴶z入量呈負相關。但硒等無機元素對人類腫瘤病因學的影響可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用，或存在混雜、偏倚等)，因此也有人認為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而并不直接影響人群大腸癌的發(fā)生風險。 ?、阝}：動物實驗表明，鈣能改善脫氧膽酸對腸道上皮的毒性作用。有學者認為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可以促進結、直腸癌的發(fā)生，而鈣可以與之結合形成不溶性的皂化物，使得它們對腸道上皮的刺激與毒性作用減輕。很多流行病學研究也提示，高鈣攝入對防止大腸癌的發(fā)生起保護作用。楊工等1994年的一項營養(yǎng)流行病學研究結果表明膳食鈣對結、直腸癌的保護作用不但與攝入量有關，還與鈣的食物來源密切相關。其中動物性膳食鈣與降低結、直腸癌的發(fā)生風險有關，而植物性膳食鈣則與此不相關。推測不同食物來源的鈣離子與食物中一些有機成分的結合狀態(tài)可能不同，并可以導致不同食物來源鈣的作用差異。 ?、燮渌麩o機元素：有研究表明，鉀、鐵、磷與結、直腸癌的發(fā)病風險呈負相關性，鋅、鎂、銅可能影響致癌物的代謝或降解某些酶類，與抑制癌癥發(fā)生有關。但還缺乏更多的證據(jù)支持。也有作者認為這些無機元素可能與一些“植物性”飲食因素(如膳食纖維、維生素C等)存在混雜作用，或僅僅是一些伴隨因素。因此對這些無機元素在大腸癌發(fā)病中的影響還需要進行更為深入的研究?！ ?.職業(yè)因素 雖然一般認為，大腸癌并不是一種職業(yè)病，但職業(yè)因素和大腸癌發(fā)病的關系仍需要引起我們的重視。如Donham等1980報道，大腸癌患者中生產石棉絕緣材料的工人較常見，并且動物實驗也證實，吞食的石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，在金屬工業(yè)、棉紗或紡織工業(yè)和皮革制造業(yè)等行業(yè)中，大腸癌的標化死亡率和死亡率也較高。國內高玉堂1990年通過對上海市職業(yè)與腫瘤發(fā)病率關系的研究后指出，各類專業(yè)、技術人員的結腸癌標化發(fā)病率比(SIR)顯著增高(男性=135，P<0.01;女性=147，P<0.01)。女性商業(yè)工作人員的結腸癌SIR=132，P<0.05。男性生產工人、運輸工人等的結腸癌SIR=90，P<0.05?！ ?.體力活動 除了職業(yè)暴露以及與職業(yè)相關的
