將手放于右上腹部腹壁逐漸深壓即發(fā)生疼痛感。
肝炎
1.急性乙型肝炎：
A 急性黃疸型肝炎：血清膽紅素在17.1μmol/L以上者，可診斷為黃疸型。按病程可分為3期，總病程2～4個(gè)月。黃疸前期：起病較緩，主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。少數(shù)有呼吸道癥狀，偶可高熱、劇烈腹痛，少數(shù)有血清病樣表現(xiàn)。本期持續(xù)數(shù)天至2周，黃疸期：鞏膜及皮膚黃染明顯，于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰。黃疸出現(xiàn)后，發(fā)熱漸退，食欲好轉(zhuǎn)，部分病人消化道癥狀在短期內(nèi)仍存在。肝大，質(zhì)軟，有叩痛及壓痛。約有5%～10%的病人脾大。周圍血白細(xì)胞一般正?；蛏缘停珹LT(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)顯著升高，此期持續(xù)2～6周?；謴?fù)期：黃疸漸退，各種癥狀逐步消失，肝脾回縮至正常，肝功能恢復(fù)正常，本期持續(xù)4周左右。
B 急性無(wú)黃疸型肝炎：起病徐緩，癥狀類似上述黃疸前期表現(xiàn)，不少病人癥狀不明顯，在普查或查血時(shí)，偶爾發(fā)現(xiàn)血清ALT升高，病人多于3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，約有5%～10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎。
2.慢性乙型肝炎:
肝炎病程超過半年，亦可隱匿發(fā)病，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。
臨床癥狀包括：消化功能紊亂，表現(xiàn)為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。還有乏力、肝區(qū)不適?；蛞姷蜔峒吧窠?jīng)功能紊亂表現(xiàn)，如頭昏、失眠、多夢(mèng)或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向，表現(xiàn)為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)或淤斑。部分病人發(fā)生內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)多毛、痤瘡、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、乳頭色素沉著，乳房可觸及界限清楚的硬塊。少數(shù)病人無(wú)任何自覺癥狀。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降，可呈肝性病容，表現(xiàn)為面色晦暗，青灰無(wú)華?？梢姼握?、蜘蛛痣，肝脾腫大，質(zhì)地中等或較硬，有觸、叩痛，脾臟可進(jìn)行性腫大。常于勞累、情緒改變、氣候變化時(shí)癥狀加重。
3. 重型乙型肝炎
A 急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎。癥見：起病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀，如興奮、性格行為反常、答非所問、日夜倒錯(cuò)、步履不穩(wěn)、視物不清、昏迷等癥狀。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，有撲擊樣震顫及病理反射。初起類似急性黃疸型肝炎，但病情發(fā)展迅猛。病程中出現(xiàn)明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發(fā)生腦水腫概率高，部分病人發(fā)生腦病。晚期發(fā)生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者，肝界縮小，出血傾向，黃疸急劇加深者，可以確診。 血液檢查：病人周圍血白細(xì)胞總數(shù)升高，血清膽紅素>171μmol/L，或平均每日以17.1～34.2μmol/L的速度迅速增長(zhǎng)。多數(shù)病人出現(xiàn)酶疸分離現(xiàn)象。病情危重、預(yù)后甚差，病程常不超過3周。
B 亞急性重型肝炎：又稱亞急性重型肝炎。癥見：病人極度乏力，明顯食欲缺乏，頻繁惡心嘔吐，腹脹難忍，出現(xiàn)腹水。肝界進(jìn)行性縮小，發(fā)病時(shí)常類似急性黃疸型肝炎來(lái)勢(shì)洶涌。肝性腦病常出現(xiàn)在病程后期，后期還可出現(xiàn)嚴(yán)重出血、電解質(zhì)紊亂，肝-腎綜合征，嚴(yán)重感染，發(fā)生多臟器衰竭。病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月。部分病人可恢復(fù)，但多發(fā)展為壞死后肝硬化。 血液檢查：黃疸迅速上升，血清膽紅素大于171μmol/L，明顯出血傾向，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、活動(dòng)度小于40%。血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，隨后出現(xiàn)酶疸分離，AST/ALT比值>1。
C 慢性重型肝炎：嚴(yán)重肝功能損害。臨床表現(xiàn)酷似亞急性重型肝炎?？捎陕愿窝追磸?fù)發(fā)作，漸進(jìn)性加重而成為慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎，死后尸解證實(shí)診斷。主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行性下降，出現(xiàn)難以消退的大量腹水、反復(fù)嚴(yán)重感染，難以糾正的電解質(zhì)紊亂。此型病人常有低氧血癥，存在通氣換氣障礙。近年由于治療的加強(qiáng)，半數(shù)以上病人不出現(xiàn)肝性腦病，或僅在臨終前出現(xiàn)，常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴(yán)重感染而死亡。
4. 淤膽型肝炎：
急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎。
癥見：黃疸進(jìn)行性加重并持續(xù)3周以上，病人皮膚瘙癢，大便色變淺，短期內(nèi)可呈灰白色。肝大。部分病人入院時(shí)凝血酶原活動(dòng)度下降，但經(jīng)補(bǔ)充維生素K1，3～7天后即迅速得到糾正。B超檢查無(wú)肝外梗阻表現(xiàn)。
血液檢查：血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。R-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起，ALT明顯升高，但很快下降，出現(xiàn)酶疸分離。
5.肝炎肝硬化：
癥見：腹壁、食管靜脈曲張、腹水，影像學(xué)顯示肝界縮小、脾大、門、脾靜脈增寬，脾功亢進(jìn)，A/G比值明顯改變。排除外其他引起上述征象原因者，可診斷為肝炎肝硬化。 早期肝硬化單憑臨床資料較難確診，影像學(xué)(B超、CT)診斷及腹腔鏡診斷有參考價(jià)值，必要時(shí)做病理檢查確診。①活動(dòng)性肝硬化：具備肝硬化的臨床表現(xiàn)外，慢性乙型肝炎的改變依然存在，如血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸波動(dòng)、血清蛋白降低、PTA的動(dòng)態(tài)改變等。②靜止性肝硬化：無(wú)明顯肝臟活動(dòng)性炎癥的臨床表現(xiàn)。具備上述肝硬化的表現(xiàn)，HBV現(xiàn)癥感染指標(biāo)陽(yáng)性。血清轉(zhuǎn)氨酶正常，無(wú)或僅有輕度黃疸，PTA正?；蚪档?，但無(wú)進(jìn)行性降低。
十二指腸潰瘍
臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時(shí)隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后1～3小時(shí)開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后2～4小時(shí)又痛，也須進(jìn)餐來(lái)緩解。約半數(shù)患者有午夜痛，病人常可痛醒。節(jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數(shù)月，可反復(fù)發(fā)生。
肝膿腫
不規(guī)則的膿毒性發(fā)熱，尤以細(xì)菌性肝膿腫更顯著。肝區(qū)持續(xù)性疼痛，隨深呼吸及體位移動(dòng)而增劇。由于膿腫所在部位不同可以產(chǎn)生相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)、腹部癥狀。常有腹瀉病史。因此，應(yīng)詳細(xì)訊問既往病史，尤其發(fā)熱、腹瀉史，發(fā)病緩急、腹痛部位，伴隨癥狀，診治經(jīng)過及療效。
左上腹壓痛，主要是胃、脾、肝等出現(xiàn)問題引起的。常見于慢性胃炎、消化性潰瘍、脾血腫、膿胸、脾梗塞等疾病。主要表現(xiàn)為將手放于左上腹部腹壁逐漸深壓即發(fā)生疼痛感。
乙肝的預(yù)防：
應(yīng)采取以疫苗接種和切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合性措施。
一。乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的應(yīng)用在目前HBsAg攜帶者廣泛存在，傳染源管理十分困難的情況下，控制和預(yù)防乙型肝炎，關(guān)鍵性措施是用乙肝疫苗預(yù)防。我國(guó)已將乙肝疫苗接種納入計(jì)劃免疫，此外下列人群亦為乙肝疫苗接種的適應(yīng)癥：①HBsAg陽(yáng)性，特別是HBeAg同時(shí)陽(yáng)性母親所生的新生兒;②乙肝高發(fā)區(qū)3歲以下幼兒;③醫(yī)務(wù)人員，接觸血液的人員;④多次接受輸血及血制品的患者;⑤HBsAg陽(yáng)性者家庭成員，尤其是配偶，凡是患有急性或慢性疾病或?qū)Ω栺R林和抑菌劑硫柳汞過敏者禁用。
接種乙肝疫苗因人而異我國(guó)應(yīng)用的免疫劑量和程序;①HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒用30μg免疫3針;②HBsAg陰性孕婦的新生兒第1針為30μg，第2、3針各為10μg;③高危人群，如腎透析患者和其他職業(yè)性與乙肝密切接觸者用20μg免疫3針;④其他一般易感人群(包括兒童、成人)10μg免疫3針。以上均按0、1、6月免疫程序，但新生兒第1針應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)接種，免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。目前多主張對(duì)高危人群(尤其HBsAg陽(yáng)性，同時(shí)HBcAg陽(yáng)性孕婦的新生兒;意外受HBV感染，如被HBsAg陽(yáng)性血液污染的針頭刺傷或被HBsAg陽(yáng)性血液濺入眼結(jié)膜或口腔粘膜或輸入HBsAg陽(yáng)性血液、手術(shù)刀損傷皮膚等)，一般應(yīng)立即(24小時(shí)之內(nèi))肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5～0.7ml/kg。
目前國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的HBIG，其抗-HBs含量為每毫升60～160IU(多數(shù)100IU)，因此用量為0.075～0.2ml/kg(依含量不同而定)。劑量以能使體內(nèi)抗-HBs達(dá)100mIU/ml以上為度(有保護(hù)作用)。注射HBIG后，要接種乙肝疫苗3針，第1針30μg，第2、3針各10μg，按0、1、6月程序接種。乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射為宜。乙肝疫苗副作用很輕，多為局部疼痛，偶有紅腫或硬結(jié)，可有發(fā)熱、疲乏者。>38℃者1.8%，罕見引起格林-巴利綜合征(0.5/10萬(wàn))。關(guān)于加強(qiáng)注射問題，意見不一致。由于接種3針后抗體可維持3～5年，若測(cè)定抗-HBs≤10mIU/ml，加強(qiáng)1次(10或20μg)，遇有下列情況應(yīng)予加強(qiáng)免疫：如高危人群，包括醫(yī)務(wù)人員，特別是血透析工作者;經(jīng)常接受血制品者;配偶中一方為HBcAg陽(yáng)性者，包括已注射過疫苗的另一方。
乙肝疫苗可與其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等任何一種計(jì)劃免疫制品聯(lián)合免疫，未見明顯互相干擾作用。接種乙肝疫苗后，有5%～15%接種者無(wú)應(yīng)答，不產(chǎn)生抗-HBs。是當(dāng)前研究的一個(gè)熱點(diǎn)。免疫無(wú)應(yīng)答主要是于HBsAg孕婦的新生兒中。孕婦血清HBV-DNA含量高，是導(dǎo)致免疫失敗的主因。也有認(rèn)為無(wú)應(yīng)答者已有HBV的感染。是否與HBV突變株有關(guān)，有待研究。
二。切斷傳播途徑重點(diǎn)在于防止通過血液和體液傳播。措施為：①注射器、針頭、針灸針、采血針等應(yīng)高壓蒸氣消毒或煮沸20min;②預(yù)防接種或注射藥物要1人1針1筒，使用1次性注射器;③嚴(yán)格篩選和管理供血員，采用敏感的檢測(cè)方法;④嚴(yán)格掌握輸血和血制品。小三陽(yáng)也就是說(shuō)乙肝病毒攜帶者是不存在傳染性的。
