(一)消化性潰瘍疼痛特點
1.長期性 由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復發(fā)，故常有上腹疼痛長期反復發(fā)作的特點。整個病程平均6～7年，有的可長達一、二十年，甚至更長。
2.周期性 上腹疼痛呈反復周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。
3.節(jié)律性 潰瘍疼痛與飲食之間的關系具有明顯的相關性和節(jié)律性。在一天中，裝晨3點至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進餐者，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時內發(fā)生，經1～2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復出現上述節(jié)律。
4.疼痛部位 十二指腸潰瘍的疼痛多出現于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數厘米直徑大小。因為空腔內臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準確反映潰瘍所在解剖位置。
5.疼痛性質 多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。
6.影響因素 疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重;可因休息、進食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。
(二)消化性潰瘍其他癥狀與體征
1.其他癥狀 本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經官能癥的表現，或有緩脈、多汗等植物神經系統(tǒng)不平衡的癥狀。
2.體征 潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。
(三)特殊類型的消化性潰瘍
1.無癥狀型潰瘍 指無明顯癥狀的消化性潰瘍患者，因其他疾病作胃鏡或X線鋇餐檢查時偶然被發(fā)現;或當發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時，甚至于尸體解剖時始被發(fā)現。這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人尤為多見。
2.兒童期消化性潰瘍 兒童時期消化性潰瘍的發(fā)生率低于成人，可分為4種不同的類型。
(1)嬰兒型：嬰兒型潰瘍系急性潰瘍，發(fā)生于新生兒和兩歲以下的嬰兒。發(fā)病原因未明。在新生兒時期，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見。這種潰瘍或是迅速愈合，或是發(fā)生穿孔或出血而迅速致死。在新生兒時期以后至兩歲以內的嬰兒，潰瘍的表現和新生兒者無大差別，主要表現為出血、梗阻或穿孔。
(2)繼發(fā)型：此型潰瘍的發(fā)生與一些嚴重的系統(tǒng)性疾病，如膿毒病、中樞神經系統(tǒng)疾病、嚴重燒傷和皮質類固醇的應用有關。它還可發(fā)生于先天性幽門狹窄、肝臟疾病、心臟外科手術以后，此型潰瘍在胃和十二指腸的發(fā)生頻率相等，可見于任何年齡和性別的兒童。
(3)慢性型：此型潰瘍主要發(fā)生于學齡兒童。隨著年齡的增長，潰瘍的表現愈與成年人相近。但在幼兒，疼痛比較彌散，多在臍周，與進食無關。時常出現嘔吐，這可能是由于十二指腸較小，容易因水腫和痙攣而出現梗阻的緣故。至青少年才呈現典型的局限于上腹部的節(jié)律性疼痛。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多，男孩較女孩多。此型潰瘍的發(fā)病與成年人潰瘍病的基本原因相同。
(4)并發(fā)于內分泌腺瘤的潰瘍：此型潰瘍發(fā)生于胃泌素瘤和多發(fā)性內分泌腺瘤?、裥?，即Wermer綜合征。
3.老年人消化性潰瘍 胃潰瘍多見，也可發(fā)生十二指腸潰瘍。胃潰瘍直徑?？沙^2.5cm，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小主糨。老年人消化性潰瘍常表現為無規(guī)律的中上腹痛、嘔血和(或)黑糞、消瘦，很少發(fā)生節(jié)律性痛，夜間痛及反酸。易并發(fā)大出血，常常難以控制。
4.幽門管潰瘍 較為少見，常伴胃酸分泌過高。其主要表現有：①餐后立即出現中上腹疼痛，其程度較為劇烈而無節(jié)律性，并可使病人懼食，制酸藥物可使腹痛緩解;②好發(fā)嘔吐，嘔吐后疼痛隨即緩解。腹痛、嘔吐和飲食減少可導致體重減輕。此類消化性潰瘍內科治療的效果較差。
5.球后潰瘍 約占消化性潰瘍的5%，潰瘍多位于十二指腸乳頭的近端。球后潰瘍的夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見，并發(fā)大量出血者亦多見，內科治療效果較差。
6.復合性潰瘍 指胃與十二指腸同時存在潰瘍，多數是十二指腸的發(fā)生在先，胃潰瘍在后。本病約占消化性潰瘍的7%，多見于男性。其臨床癥狀并無特異性，但幽門狹窄的發(fā)生率較高，出血的發(fā)生率高達30%～50%，出血多來自胃潰瘍。本病病情較頑固，并發(fā)癥發(fā)生率高。
7.巨型潰瘍 巨型胃潰瘍指X線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過2.5cm者，并非都屬于惡性。疼痛常不典型，往往不能為抗酸藥所完全緩解。嘔吐與體重減輕明顯，并可發(fā)生致命性出血。有時可在腹部觸到纖維組織形成的硬塊。長病程的巨型胃潰瘍往往需要外科手術治療。
巨型十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上者，多數位于球部，也可位于球后。球部后壁潰瘍的周圍常有炎性團塊，且可侵入胰腺。疼痛劇烈而頑固，常放射到背部或右上腹部。嘔吐與體重減輕明顯，出血、穿孔和梗阻常見，也可同時發(fā)生出血和穿孔。有并發(fā)癥的巨型十二指腸潰瘍以手術治療為主。
8.食管潰瘍 其發(fā)生也是和酸性胃液接觸的結果。潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，約10%為多發(fā)。潰瘍大小自數毫米到相當大。本病多發(fā)生于返流性食管炎和滑動性食管裂孔疝伴有賁門食管返流的病人。潰瘍可發(fā)生在鱗狀上皮，也可發(fā)生在柱狀上皮(Barrett上皮)。食管潰瘍還可發(fā)生于食管胃吻合術或食管腔吻合術以后，它是膽汁和胰腺分泌物返流的結果。
食管潰瘍多發(fā)生于30～70歲之間，約有2/3的病人在50歲以上。主要癥狀是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常發(fā)生于進食或飲水時，臥位時加重。疼痛可放射至肩胛間區(qū)、左側胸部，或向上放射至肩部和頸部。咽下困難亦較常見，它是繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導致食管狹窄的結果。其他可以出現的癥狀是惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。主要并發(fā)癥是梗阻、出血和穿孔至縱隔或上腹部。診斷主要依靠X線檢查和內鏡檢查。
9.難治性潰瘍 是指經一般內科治療無效的消化性潰瘍。其診斷尚無統(tǒng)一標準，包括下列情況：①在住院條件下;②慢性潰瘍頻繁反復發(fā)作多年，且對內科治療的反應愈來愈差。難治性潰瘍的產生可能與下列因素有關：①穿透性潰瘍、幽門梗阻等并發(fā)癥存在;②特殊部位的潰瘍(如球后、幽門管等)內科治療效果較差;③病因未去除(如焦慮、緊張等精神因素)以及飲食不節(jié)、治療不當等;④引起難治性潰瘍的疾病，如胃酸高分泌狀態(tài)(如胃泌素瘤、甲狀旁腺功能亢進癥等)。
10.應激性潰瘍 應激性潰瘍系指在嚴重燒傷、顱腦外傷、腦腫瘤、顱內神經外科手術和其他中樞神經系統(tǒng)疾病、嚴重外傷和大手術、嚴重的急性或慢性內科疾病(如膿毒病、肺功能不全)等致成應激的情況下在胃和十二指腸產生的急性潰瘍。嚴重燒傷引起的急性應激性潰瘍又稱為Cushing潰瘍;顱腦外傷、腦腫瘤或顱內神經外科手術引起的潰瘍亦稱為Cushing潰瘍。應激性潰瘍的發(fā)病率近年來有增加的趨勢。
應激性潰瘍的發(fā)病機理尚不明確，其發(fā)病可能有兩種原因：①應激時出現胃分泌過多，從而導致粘膜的自身消化和形成應激性潰瘍。Cushing潰瘍可能就是直接由于胃酸的顯著分泌過多引起。②嚴重而持久的應激導致的強烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸粘膜下層的動靜脈短路開放。因此，正常流經胃十二指腸粘膜毛細管床的血液便分流至粘膜下層動靜脈短路而不再流經胃十二指腸粘膜。這樣，在嚴重應激期間粘膜可以發(fā)生缺血，可持續(xù)數小時甚至數天，最終造成嚴重的損傷。當粘膜缺血區(qū)域發(fā)生壞死時便形成應激性潰瘍。此時，鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應激性潰瘍的形成，缺血的胃十二指腸粘膜較正常粘膜更易被鹽酸和胃蛋白酶所消化。導致胃十二指腸粘膜缺血性損傷的另一可能原因便是播散性血管內凝血引起的胃粘膜血管內的急性血栓形成。播散性血管內凝血常常是嚴重膿毒病和燒傷的并發(fā)癥，這或許是膿毒病或燒傷病人應激性潰瘍發(fā)生率高的原因之一。
應激性潰瘍的主要表現是出血，多發(fā)生在疾病2～15天，往往難以控制。這是因為應激性潰瘍發(fā)生急劇，位于潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故。此外，也可以發(fā)生穿孔。有時僅僅具有上腹痛。
應激性潰瘍的診斷主要依靠急診內鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合后不留疤痕。
本病應與下列疾病作鑒別：
(一)胃癌 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十發(fā)重要，其鑒別要點見表18-10。兩者的鑒別有時比較困難。以下情況應當特別重視：①中老年人近期內出現中上腹痛、出血或貧血;②胃潰瘍患者的臨床表現發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效;③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應在內科積極治療下，定期進行內鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。
(二)慢性胃炎 本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。
(三)胃神經官能癥 本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經官能癥狀，情緒波動與發(fā)病有密切關系。內鏡檢查與X線檢查未發(fā)現明顯異常。
(四)膽囊炎膽石病 多見于中年女性，常呈間隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、Murphy征。進食油膩食物?？烧T發(fā)。B超檢查可以作出診斷。
(五)胃泌素瘤 本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術后容易復發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦?；颊咭认儆蟹铅录毎龌蛭父]G細胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。
【預防】
去除和避免誘發(fā)消化性潰瘍發(fā)病的因素甚為重要，如精神刺激、過度勞累、生活無規(guī)律、飲食不調、吸煙與酗酒等。消化性潰瘍經藥物治療后達到癥狀緩解、潰瘍愈合，仍需要繼續(xù)給予維持量的藥物治療1～2年，對預防潰瘍復發(fā)有積極意義。HP相關性胃十二指腸潰瘍，在應用降低胃酸藥物的同時，給予有效的抗菌藥物，根除HP感染也是預防潰瘍復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。此外，胃泌素瘤或多發(fā)性內分泌腺瘤、甲狀旁腺功能亢進癥、Meckel憩室、Barrett食管等疾病?？砂榘l(fā)消化性潰瘍，應予及時治療。
【預后】
消化性潰瘍是一種具有反復發(fā)作傾向的慢性病，病程長者可達一、二十年或更長;但經多次發(fā)作后不再發(fā)作者也不在少數。許多病人盡管一再發(fā)作，然后始終無并發(fā)癥發(fā)生;也有不少病人癥狀較輕而不被注意，或不經藥物治療而愈。由此可見，在多數病人，本病是預后良好的病理過程。但高齡患者一旦并發(fā)大量出血，病情常較兇險，不經恰當處理，病死率可高達30%。球后潰瘍較多發(fā)生大量出血和穿孔。消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻、大量出血者，以后再發(fā)生幽門梗阻和大量出血的機會增加。少數胃潰瘍患者可發(fā)生癌變，其預后顯然變差。
