凡遇到急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱患者，都要想到急性胰腺炎，及時(shí)作血、尿淀粉酶檢查，必要時(shí)作腹水淀粉酶檢查，若淀粉酶升高達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診。如空腹可作腹部B超協(xié)助診斷。出血壞死型胰腺病情兇險(xiǎn)，有時(shí)因癥狀不典型及淀粉酶正常不易診斷，出現(xiàn)以下征象有利于出血壞死型胰腺炎的診斷：休克、腹膜炎、胸膜炎和肺不張、消化道出血及皮膚紫癜、播散性血管內(nèi)凝血、血鈣下降及血糖升高、急性腎功能衰竭等。
1. 急性胃腸炎
急性胃腸炎有進(jìn)食不潔飲食史，上腹部痛為陣發(fā)性，可伴惡心、嘔吐和腹瀉，嘔吐后腹痛緩解。而急性胰腺炎腹痛劇烈，向腰背部放射，嘔吐后腹痛不緩解。急性胃腸炎血、尿淀粉酶均正常。
2.消化道潰瘍急性穿孔
有潰瘍病史，常因進(jìn)食不當(dāng)而突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，腹部有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，可呈板狀腹。肝濁音界縮小或消失，X線可見(jiàn)膈下游離氣體，血清淀粉酶雖升高，但不超過(guò)500U.
3.膽囊炎和膽石癥
右上腹脹痛或絞痛，向右肩背部放射，可伴有黃疸。查體莫菲征陽(yáng)性，B超可以確診。血清淀粉酶可升高，但不超過(guò)正常值的2倍。
4.急性腸梗阻
腸扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性腸梗阻出現(xiàn)臍周絞痛，呈陣發(fā)性加重。腸鳴音亢進(jìn)，停止排氣或排便。X絲顯示液氣平面，血清淀粉酶輕度升高，不超過(guò)500U.出血壞死型胰腺炎可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，腹部膨隆，腸鳴音減弱或消失，X線也可顯示液氣平面，但血清淀粉酶明顯升高。
5.急性心肌梗死
有冠心病史，突發(fā)心前區(qū)疼痛。若下壁梗塞可出現(xiàn)上腹部疼痛。但心電圖可出現(xiàn)病理性Q波，血清淀粉酶正常。
急性胰腺炎的治療迄今仍是一個(gè)難題，首先是對(duì)治療方式的選擇：非手術(shù)治療抑或手術(shù)治療?非手術(shù)治療怎樣才能做到合理的補(bǔ)充血容量，減少并發(fā)癥等，手術(shù)治療時(shí)機(jī)怎樣掌握，手術(shù)怎樣實(shí)施方為合理。關(guān)于急性胰腺炎的非手術(shù)治療和/或手術(shù)治療已探討了幾十年。隨著對(duì)急性胰腺炎變理變化的深入了解，迄今對(duì)其治療已有較為明確的意義：急性水腫型胰腺炎以姑息治療為主，而出血壞死型胰腺炎應(yīng)根據(jù)情況予以治療。前者在急性胰腺中約占80～90%，后者約占10～20%。但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能迥然分開(kāi)的。急性水腫性胰腺炎可以轉(zhuǎn)化為急性出血壞死性胰腺炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有10%左右可以轉(zhuǎn)化。因此，對(duì)急性水腫性胰腺炎在非手術(shù)治療的過(guò)程中，需嚴(yán)密觀察其病程的衍變。
急性水腫性胰腺炎與急性出血壞死性胰腺炎的治療觀點(diǎn)已比較一致。但對(duì)胰腺局限性壞死的治療觀點(diǎn)尚有所爭(zhēng)議。一種意見(jiàn)認(rèn)為應(yīng)手術(shù)引流，另一種意見(jiàn)認(rèn)為可以采取姑息治療。從一些文獻(xiàn)報(bào)道和我們治療中的體會(huì)，我們認(rèn)為對(duì)這一類(lèi)型的胰腺炎亦應(yīng)手術(shù)“清創(chuàng)”。理由是：一方面壞死是不可逆的，而壞死組織難以吸收，即使可以吸收病程亦很長(zhǎng)，長(zhǎng)期毒素吸收臨床癥狀如持續(xù)腹痛、發(fā)燒等經(jīng)久不退，另一方面在壞死組織中的毒性物質(zhì)，如血管活性肽、彈力蛋白、磷脂酶A等將引起胰腺進(jìn)行性自我消化，病變可能繼續(xù)擴(kuò)大，則將導(dǎo)致全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，以至出現(xiàn)多器官功能損害而致衰竭。非手術(shù)治療的一些方法，亦是出血壞死性胰腺炎的術(shù)前準(zhǔn)備。
急性胰腺炎的發(fā)病基礎(chǔ)是胰腺細(xì)胞進(jìn)行性壞死以及酶的自身消化，低溫可以降低代謝速度和酶的催化能力。當(dāng)胰腺的溫度降至8～10℃時(shí)可抑制酶的分泌(外分泌)，降至0～4℃時(shí)則發(fā)生不可逆性抑制。冷凍外科(cryosurgery)治療急性胰腺炎已應(yīng)用于臨床，收到了一定的療效。通過(guò)冷探頭(-160～-196℃)的接觸，以破壞急性胰腺炎產(chǎn)生的炎癥組織及胰酶，抑制自身消化達(dá)到治療的作用。它不同于冷凍治療腫瘤，它不要求破壞全部組織細(xì)胞，只需抑制絕大部分胰腺細(xì)胞所產(chǎn)生的酶蛋白，對(duì)其起一滅活作用，阻斷自身消化。
1.急性胰腺炎的直接降溫療法：開(kāi)始是通過(guò)手術(shù)在小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置帶冷液循環(huán)系統(tǒng)的球囊，由球囊直接對(duì)胰腺接觸降溫。相繼又出現(xiàn)通過(guò)腹腔鏡直接放置球囊進(jìn)行胰腺降溫。蘇聯(lián)學(xué)者用冷凍治療機(jī)對(duì)狗的正常胰腺進(jìn)行試驗(yàn)，在100～37℃的不同溫度下，觀察冷凍對(duì)胰腺外分泌的影響。在35℃、25℃、15℃時(shí)，胰腺的結(jié)構(gòu)與胰島功能無(wú)明顯變化，但胰腺外分泌受抑制。在5～15℃時(shí)腺泡組織被破壞，后由含有胰島結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織代替。在-20℃則出現(xiàn)胰腺急性水腫、間質(zhì)性出血壞死、內(nèi)外分泌功能均遭破壞。當(dāng)胰腺溫度維持在31℃時(shí)效果較好。
2.重癥急性胰腺炎的冷凍外科治療：此法系用超低溫探頭(-140℃以下)直接冷凍出血壞死的胰腺組織，有人造成狗的出血壞死性胰腺炎，進(jìn)行冷凍試驗(yàn)，用-195.8℃冷探頭進(jìn)行全胰腺冷凍，10～15秒內(nèi)形成5×3cm2的破壞區(qū)，經(jīng)治療的10條狗僅1例死亡。1989年蘇聯(lián)學(xué)者報(bào)道15例病人冷凍的結(jié)果：出血壞死性胰腺炎2例;脂肪壞死性胰腺炎12例;化膿性胰腺炎1例。與壞死灶相對(duì)應(yīng)，分3～5個(gè)點(diǎn)進(jìn)行冷凍，探頭-195℃，時(shí)間為1～2分鐘。并根據(jù)病情的需要對(duì)伴有胰頭水腫引起黃疸時(shí)，加作膽囊造瘺術(shù)。在15例病人中僅死亡1例。
相反，亦有人的實(shí)驗(yàn)與此相反，經(jīng)冷凍后胰酶的活性反而增加。追其原因可能是冷凍區(qū)邊緣的部分細(xì)胞，在酶蛋白沒(méi)有變性的情況下，細(xì)胞膜破裂使其釋放入血液。但在急性胰腺炎時(shí)冷凍產(chǎn)生的血清酶活性的升高，與其對(duì)酶活性的抑制作用相比是微小的。
3.局限性胰腺壞死及胰周滲出：重型胰腺炎不僅胰腺自身有不同程度的壞死，而且胰周亦有大量的炎性滲出，同時(shí)伴有上腹部肌緊、壓痛、體溫升高、白細(xì)胞增高等，經(jīng)B超或CT檢查則見(jiàn)胰腺影像增大，有散在或局限性壞死區(qū)，在胰周?chē)休^多的滲出。但壞死的胰腺及周?chē)鷿B出是否有感染，對(duì)其治療有迥然不同的觀點(diǎn)。若無(wú)感染可采取姑息方法治療，滲液可以逐漸吸收，胰腺小的壞死區(qū)亦可被吸收。若有感染則應(yīng)予以相應(yīng)的手術(shù)治療。因此，對(duì)感染存在與否的鑒別甚為重要?？刹扇T導(dǎo)向下對(duì)胰腺進(jìn)行穿刺抽出壞死組織及液體進(jìn)行鑒別。通過(guò)抽出物的性狀、濃度、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)，以決定區(qū)域性壞死及滲出液有無(wú)感染。但細(xì)菌培養(yǎng)不可能立即得到陽(yáng)性或陰性的結(jié)果。此時(shí)應(yīng)根據(jù)穿刺液的性狀、腹膜炎的嚴(yán)重程度如腹膜炎局限于上腹抑或全腹，以及體溫、血象的變化，以判斷感染與否。有時(shí)抽出物很難以判斷，為更慎重起見(jiàn)，可在全身大力支持下，合理應(yīng)用抗菌素下對(duì)胰腺進(jìn)行多次穿刺(CT導(dǎo)向)，以決定區(qū)域性胰腺壞死及周?chē)仔詽B出有無(wú)感染。
總之，雖有局限性區(qū)域性胰腺壞死，又有滲出，若無(wú)感染，而全身中毒癥狀又不十分嚴(yán)重者，不需急于手術(shù)。若有感染則應(yīng)予以相應(yīng)的手術(shù)治療。這一觀點(diǎn)與急性出血壞死性胰腺炎的診斷一旦建立，立即手術(shù)有所不同。但必須認(rèn)真、仔細(xì)地加強(qiáng)臨床觀察。
