器質(zhì)性精神障礙的診斷包括兩個主要步驟，首先應(yīng)判明精神障礙是否為器質(zhì)性，然后進一步查明其病因。凡精神障礙首次發(fā)生在45歲以后，有明顯意識障礙，記憶缺損或進行性智能減退者均應(yīng)首先考慮器質(zhì)性病變存在。應(yīng)仔細追問病史，作系統(tǒng)而細致的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查,凡發(fā)現(xiàn)有腦器質(zhì)性癥狀和體征,或有軀體疾病足以引起腦功能障礙者，均提示有器質(zhì)性精神障礙的可能。進一步檢查包括常規(guī)實驗室檢查，與可疑病因有關(guān)的特殊檢查,如腦電圖、超聲腦掃描、顱骨X射線攝影、計算機斷層腦掃描、頭部磁共振等。智力測驗和神經(jīng)心理測驗對確定癡呆程度，揭示神經(jīng)心理損害的性質(zhì)和程度，均有幫助。
器質(zhì)性精神障礙的鑒別診斷：
一、急性器質(zhì)性精神綜合征
其基本特征為迅速發(fā)生的意識障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調(diào)引起。由于意識障礙程度和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。
?、僮d妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識模糊，常有定向障礙;意識清晰程度一天之內(nèi)常有波動，白天可出現(xiàn)意識比較清晰的短暫間歇，入夜意識障礙往往加重;常伴有豐富、生動的錯覺和幻覺體驗，以幻視多見，具恐怖性;情緒緊張、激動、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定;注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降;可有片斷的妄想和明顯的精神運動性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時或數(shù)天，恢復(fù)后對病中經(jīng)歷多不能記憶。有的病例精神運動性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄。
?、趤喖毙宰d妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見。患者意識障礙較輕，定向障礙可不明顯;其突出表現(xiàn)為迷惘，構(gòu)思困難，思維不連貫，言語重復(fù)而缺乏內(nèi)容，動作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達數(shù)周或數(shù)月之久。
③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識范圍狹窄，患者可進行一系列目的性活動，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢境體驗之中;有時突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時或1～2天;清醒后對病中經(jīng)歷大部或完全遺忘。典型的器質(zhì)性朦朧狀態(tài)見于癲癇。
?、芑鞚釥顟B(tài)。主要特征為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動全面減弱;患者情感遲鈍，言語減少、行動緩慢，聯(lián)想困難，常有定向障礙;吐詞含糊，或有持續(xù)言語。如果進一步發(fā)展，可進入昏睡或昏迷狀態(tài)。
急性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內(nèi)占位病變，顱內(nèi)壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營養(yǎng)缺乏,電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌障礙，酒或藥物突然停用等。
二、慢性器質(zhì)性精神綜合征
基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源于顱內(nèi)彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長期影響腦功能所致。常見臨床類型有三：
?、侔V呆狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。其主要特征為智能全面減退而無意識障礙。一般起病隱漸，病程進展緩慢;少數(shù)病例可在環(huán)境突然改變或一次軀體病后癥狀迅速加劇，而有短暫的意識模糊。病初起近事遺忘頗常見，工作能力下降，常出差錯;隨著記憶缺損加重，可有錯構(gòu)或虛構(gòu)記憶;進而人格發(fā)生改變,生活懶散,不愛清潔，不修邊幅，自我控制能力減弱,情緒易激惹,不顧羞恥，不負責(zé)任，可出現(xiàn)偷竊或性攻擊行為;認識功能減弱，領(lǐng)悟困難，理解和判斷常有障礙，好收集破舊物品珍藏起來;少數(shù)患者可有幻覺或荒謬的妄想。早期患者情緒表現(xiàn)焦慮、抑郁或不穩(wěn)定，逐步變得心鈍、淡漠;有時無明顯外界誘因突然暴怒。晚期患者思維貧乏，興趣減少，反應(yīng)遲鈍,言語零亂,有持續(xù)言語或失語;記憶障礙嚴(yán)重時,定向能力也喪失,生活完全不能自理，可有大、小便失禁。
?、谒ト蹙C合征。為慢性器質(zhì)性精神綜合征中較輕的、也是較常見的表現(xiàn)形式?？蓡为毚嬖?，也可以是癡呆狀態(tài)的早期表現(xiàn)。其臨床癥狀包括：頭昏、頭痛、注意不集中、記憶減退、睡眠障礙、疲乏無力、焦慮、抑郁、疑病或易激惹等情緒障礙，以及植物神經(jīng)功能紊亂等類似神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。
?、燮髻|(zhì)性人格改變?？梢詥为毚嬖冢驗榘V呆狀態(tài)癥狀的一部分。臨床表現(xiàn)頗不一致。有的表現(xiàn)歡欣、詼詣，言語動作較多，但往往很不適合當(dāng)時情境;有的患者淡漠少動，對外界活動缺乏興趣;還有一些患者情緒很易激惹，可突然激動或暴發(fā)沖動行為。一般說來，都有明顯社會適應(yīng)障礙。
慢性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)感染、酒精或重金屬中毒、嚴(yán)重或反復(fù)的顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、腦退行性病變、腦血管病、缺氧性腦病、代謝障礙和維生素缺乏癥等。
三、局灶性器質(zhì)性精神綜合征
表現(xiàn)為部分心理功能受損，有的病例可證實有局灶性腦損害存在，常見的臨床類型有：
?、龠z忘綜合征。主要特征為突出的近記憶障礙，而無智能全面減退?；颊邔Ξ?dāng)即發(fā)生的事件可以回憶，但數(shù)小時或數(shù)分鐘之后則遺忘，為了填補失去的記憶，患者往往虛構(gòu)生動的經(jīng)歷;常同時伴有時間定向障礙。多由下丘腦后部或靠近中線的腦結(jié)構(gòu)病變所致;偶可由雙側(cè)海馬病變引起。
俄國神經(jīng)精神病學(xué)家C.C.科爾薩科夫(1889)曾描述一種慢性綜合征，其特點為記憶缺失伴有虛構(gòu)記憶，易激惹和周圍神經(jīng)炎;常見于酗酒的人，也可見于產(chǎn)后敗血癥或傳染病引致持續(xù)嘔吐之后;可能因維生素B1缺乏引起。曾命名為科爾薩科夫氏精神病;也有人稱之為韋尼克-科爾薩科夫二氏綜合征。其后觀察到，周圍神經(jīng)炎并非遺忘綜合征所必有，而維生素B1缺乏也不是其唯一原因。
?、陬~葉綜合征。主要特征為人格改變?；颊弑砬樾揽?，興奮話多，好開玩笑，其一般智能無明顯損害，但主動和被動注意均減弱，判斷常發(fā)生錯誤，抽象推理能力不佳，自制力缺乏。如果額葉病變侵及運動皮質(zhì)或深部放射纖維，可伴有對側(cè)輕癱或構(gòu)音困難;額葉眶面病變時可出現(xiàn)同側(cè)視神經(jīng)萎縮和嗅覺缺失;額葉病變時還可見強握反射;雙側(cè)額葉病變時可有尿失禁。
?、垌斎~癥狀。頂葉病變較少導(dǎo)致精神障礙，但引起的各種神經(jīng)心理障礙易誤認為癔病。
?、茱D葉癥狀。優(yōu)勢側(cè)顳葉病變可導(dǎo)致智能障礙，并伴有類似額葉病變的人格改變。慢性額葉病變所致人格改變則表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和攻擊行為。顳葉病變所致癲癇，常表現(xiàn)為短暫的意識障礙或夢樣體驗，伴有咀嚼等不自主動作;也可引起類分裂性精神病表現(xiàn)。雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面病變則可引起遺忘綜合征。
⑤枕葉癥狀。枕葉病變可引起幻視或復(fù)雜的視認知障礙。
?、揠蓦阵w癥狀。胼胝體病變常兩側(cè)延伸而致精神障礙，可引起嚴(yán)重而迅速發(fā)展的智能衰退。
?、唛g腦和腦干癥狀。中線結(jié)構(gòu)病變可引起嗜睡、無動性緘默、貪食、遺忘綜合征、進行性癡呆、情緒不穩(wěn)和欣快，或有情緒暴發(fā)。
四、類分裂綜合征和類情感綜合征
不論是腦內(nèi)器質(zhì)性病變或腦外軀體疾病均可引起類似精神分裂癥或類似躁狂、抑郁癥的精神障礙，往往造成診斷困難。類似精神分裂癥者，可有幻聽和被害妄想等陽性癥狀，以及思想內(nèi)容貧乏、情感淡漠、意志缺乏、脫離現(xiàn)實等陰性癥狀;器質(zhì)性癥狀和體征可能被掩蓋或忽視。類似躁狂癥者，除情緒興奮、言語動作增多外，可同時有聯(lián)想紊亂。類似抑郁癥者嚴(yán)重時可產(chǎn)生自殺行為。類情感性障礙的患者均可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，而往往沒有周期性病程或躁郁癥狀交替呈現(xiàn)的現(xiàn)象。少數(shù)器質(zhì)性精神障礙的患者以幻覺或妄想最為突出，而無意識障礙或智能障礙，這稱為器質(zhì)性幻覺癥或器質(zhì)性妄想綜合征。
治療：包括病因治療和對癥處理兩方面。已明確病因者，應(yīng)盡早采取措施，去除病因。如抗感染、清除進入體內(nèi)的毒物、顱內(nèi)占位病變的去除、補充缺乏的維生素和營養(yǎng)物質(zhì)等。病因已不存在或無法去除者，則宜采取有效措施，維持正常生理功能，消除精神障礙。急性器質(zhì)性精神障礙的患者，常有精神運動性興奮，可選用氟哌啶醇或氯丙嗪控制其興奮躁動。氟哌啶醇較少引起低血壓等副作用，用于有軀體疾病的患者比較安全;但口服鎮(zhèn)靜作用較好，可加用肌肉注射。氯丙嗪的鎮(zhèn)靜作用較強，但可引起體位性低血壓;對年老、血壓偏低或有呼吸功能衰竭的患者應(yīng)特別慎用。為了促進患者睡眠，可選用苯二氮類。對慢性器質(zhì)性精神綜合征患者，主要是生活照顧。伴有興奮癥狀或幻覺、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以控制其興奮;但這類患者對藥物較敏感，初用劑量宜小。焦慮癥狀明顯者，可選用苯二氮類以減輕焦慮;抑郁癥狀突出者，可采用三環(huán)類抗抑郁藥物。局限性器質(zhì)性精神綜合征，病因治療往往有困難，多采用對癥處理，如顳葉癲癇應(yīng)采用酰胺咪嗪或苯妥英鈉以控制癲癇。類分裂或類躁郁癥綜合征則主要采用抗精神病藥、抗躁狂或抗抑郁藥分別予以對癥治療。不論哪一類器質(zhì)性精神障礙，都應(yīng)特別加強護理，預(yù)防意外事故的發(fā)生。
預(yù)后：急性意識障礙一般病程短，如果及時、正確處理，預(yù)后良好。慢性癡呆狀態(tài)病程持續(xù)較久，預(yù)后往往不佳;但應(yīng)注意與假性癡呆狀態(tài)鑒別。假性器質(zhì)性癡呆經(jīng)過適當(dāng)治療可以恢復(fù)正常。
