一、診斷
漸進(jìn)性黃疸，鞏膜黃染是最早的體征。黃疸可出現(xiàn)在出生后不久或1個(gè)月內(nèi)，亦有在生理性黃疸消退1～2周后，本應(yīng)逐漸消退，反而呈進(jìn)行性加重。隨著黃疸的加重，糞便由正常黃色變淡以至白陶土色。有時(shí)由白陶土色又轉(zhuǎn)為淡黃色，這是由于血液膽色素濃度過高膽色素通過腸壁滲入腸腔，使糞便著色。尿色加深，猶如濃茶色。
最初3個(gè)月患兒營養(yǎng)發(fā)育、身高和體重?zé)o明顯變化。3個(gè)月后發(fā)育減緩，營養(yǎng)欠佳，精神萎靡，貧血。5～6個(gè)月后因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態(tài)迅速惡化。維生素A缺乏引起眼干、指甲畸形、皮膚干燥缺乏彈性;維生素D缺乏引起維生素D缺乏病、抽搐;維生素K缺乏，血清凝血酶減少，出現(xiàn)皮下淤血及鼻出血等現(xiàn)象;易合并上呼吸道感染及腹瀉。
體檢可見腹部膨脹，肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣圓鈍;晚期肝內(nèi)淤膽，肝纖維變性，膽汁性肝硬化，可出現(xiàn)脾大、腹壁靜脈曲張和腹水等門脈高壓癥狀，最后導(dǎo)致肝功能衰竭，肝性腦病常是本病死亡的直接原因。如不能手術(shù)重建膽道，一般生存期為1年。
膽道閉鎖的主要癥狀是持續(xù)性黃疸、陶土色糞便、濃茶樣尿和肝脾腫大。晚期可表現(xiàn)為膽汁性肝硬化、腹水、腹壁靜脈曲張和嚴(yán)重的凝血障礙，個(gè)別患兒由于肝內(nèi)生成“血管舒張物質(zhì)”，使肺循環(huán)與體循環(huán)短路開放，而出現(xiàn)發(fā)紺及杵狀指。
膽管閉鎖的早期診斷仍十分困難，所使用的診斷方法形式繁多，手段各異，均需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，輔以核素檢查、膽道造影及肝穿刺活檢。對(duì)診斷困難者主張?jiān)缙谑中g(shù)探查。
本病與下列疾病相鑒別：
1.新生兒肝炎?本病與新生兒肝炎鑒別最困難。有學(xué)者認(rèn)為，膽道閉鎖與新生兒肝炎可能為同一疾病的不同病理改變。約20%的新生兒肝炎有膽道完全性阻塞階段，梗阻性黃疸的表現(xiàn)，極似膽道閉鎖，但此類患兒肝外膽道大部分正常，很少見脾大。經(jīng)一般治療，多數(shù)4～5個(gè)月后，膽道疏通，黃疸逐漸消退，可自然痊愈。所以通過長時(shí)間的臨床觀察，可作出鑒別診斷，是先天性膽道閉鎖若能在2個(gè)月內(nèi)行膽道重建手術(shù)，可獲得良好的膽汁引流效果;超過3個(gè)月肝臟由于膽汁性肝硬化已造成了不可逆的損傷，即使手術(shù)，效果也不佳，因此早期鑒別診斷十分重要。
(1)臨床鑒別要點(diǎn)：肝炎男嬰多于女嬰，而膽道閉鎖女嬰多于男嬰;肝炎黃疸較輕有波動(dòng)，膽道閉鎖時(shí)黃疸持續(xù)性加重;肝炎時(shí)為黃色軟便，膽道閉鎖陶土色便出現(xiàn)較早且持續(xù)時(shí)間較長;膽道閉鎖時(shí)肝大較肝炎重，質(zhì)地硬，常伴有脾大。
(2)實(shí)驗(yàn)室鑒別：
?、傺迥懠t素：肝炎患兒隨病程而逐漸下降，膽道閉鎖呈持續(xù)升高。
?、趬A性磷酸酶：新生兒肝炎很少超過40U，隨肝炎好轉(zhuǎn)而下降;膽道閉鎖持續(xù)性升高。
?、垩辶了徂D(zhuǎn)肽酶的活化：新生兒肝炎只有23%的病例超過500U。
④血清5’-核苷酸酶的測定;膽道閉鎖此酶濃度增高;新生兒肝炎病兒一般不超過25U/L。
⑤血清膽酸測定：膽道閉鎖較新生兒肝炎血清膽酸明顯增高，動(dòng)態(tài)觀察更有意義。
?、扪寮滋サ鞍诇y定：新生兒肝炎時(shí)肝細(xì)胞增生，甲胎蛋白合成增加，濃度升高，若高峰大于40ng/dl可診斷為新生兒肝炎。膽道閉鎖主要是膽管上皮增生，無肝細(xì)胞增生，故血清甲胎蛋白為陰性，甚少陽性，平均值較低，兩者差異明顯。
(3)輔助檢查：
①測定十二指腸引流液中的膽紅素：十二指腸液不含膽紅素者中，90%為先天性膽道閉鎖，有助于先天性膽道閉鎖的早期診斷。
?、?31I-RB排泄試驗(yàn)和99mTc-PL掃描：正常時(shí)131I-RB靜脈注射后，為肝臟多角細(xì)胞攝取并通過膽汁排泄到腸道，不被腸道吸收，膽道閉鎖患兒玫瑰紅滯留于肝內(nèi)不進(jìn)入腸道，因此測定糞便內(nèi)131I的含量可了解膽道阻塞情況。一般按2UC/kg注入靜脈72h后測定糞便內(nèi)131I的含量，90%的膽道閉鎖131I隨糞便排泄量在5%以下，而新生兒肝炎患兒幾乎都在10%以上。99mTc-PL掃描亦有助于膽道閉鎖和新生兒肝炎的鑒別。
③肝臟穿刺活檢：新生兒肝炎以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞病變?yōu)橹?，而膽道閉鎖則以膽管系統(tǒng)及門靜脈區(qū)病變?yōu)橹鳌ｋm然膽道閉鎖和新生兒肝炎病理改變無特征性變化，只是嚴(yán)重程度有區(qū)別，但匯管區(qū)面積，單位面積內(nèi)小葉內(nèi)的膽栓和小葉間的膽栓在兩病間存在明顯的差別。
④B型超聲：新生兒肝炎時(shí)肝內(nèi)外膽管、膽總管、膽囊為正常圖像，但膽道閉鎖的肝外膽道不能探出，膽囊癟小或不顯影，肝大伴有脾大。
?、萁?jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)：此項(xiàng)檢查不僅能用于鑒定膽道閉鎖和新生兒肝炎，而且膽道閉鎖患兒在術(shù)前行PTC檢查能了解肝內(nèi)外膽道的病變，確定梗阻部位，以此可確定術(shù)式。
2.新生兒溶血癥 此癥早期與膽道閉鎖相似，有黃疸、肝脾腫大等，但患兒有嚴(yán)重貧血表現(xiàn)，末梢血象大量核紅細(xì)胞，隨病兒長大，血象多自行恢復(fù)正常。
3.新生兒哺乳性黃疸 病因?yàn)槠咸烟侨┧峄D(zhuǎn)移酶的活力受到母乳中某些物質(zhì)的抑制，一般于出生后4～7天黃疸加重，2～3周最深，血膽紅素可達(dá)15～25mg/dl，停乳后2～4天高膽紅素血癥迅速消退，本病臨床上無肝脾腫大及灰白便。
4.先天性膽總管囊腫?本病為黃疸、腹部包塊，灰白色糞便，但黃疸為間歇性，B超可探及液平腫塊。
此外，肝外膽道附近的腫物或膽總管下端淋巴結(jié)腫大，可以壓迫膽道引起梗阻性黃疸;先天性十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺及先天性肥厚性幽門狹窄等亦可引起梗阻性黃疸，也應(yīng)與感染性黃疸和酶代謝異常所致的黃疸相鑒別
膽道閉鎖不接受外科治療，僅1%生存至4歲。但接受手術(shù)也要作出很大的決心，對(duì)嬰兒和家庭都具有深遠(yuǎn)的影響，早期發(fā)育延遲，第1年要反復(fù)住院，以后尚有再次手術(shù)等復(fù)雜問題。
接受手術(shù)無疑能延長生存，報(bào)告3年生存率為35～65%。長期生存的依據(jù)是：①生后10～12周之前手術(shù);②肝門區(qū)有一大的膽管(>150μm);③術(shù)后3個(gè)月血膽紅素濃度<8.8mg/dl。近年Kasai報(bào)道22年間施行手術(shù)221例，至今尚有92例生存，79例黃疸消失，10歲以上有26例，最年長者29歲，長期生存者中，2/3病例無臨床問題，1/3病例有門脈高壓、肝功能障礙。
多年來認(rèn)為Kasai手術(shù)應(yīng)用于膽道閉鎖可作為第一期處理步驟。待嬰兒發(fā)育生長之后，再施行肝移植，以達(dá)到永久治愈。
二、分類
I型：總膽管閉鎖(占總數(shù)10%)；II型：肝總管閉鎖(占總數(shù)2%)；Ⅲ型：肝門部閉鎖(占總數(shù)88%)。前兩型被認(rèn)為是可以矯正型(可吻合型)，第Ⅲ型被認(rèn)為是不能矯正型(不可吻合型)。
三、處理措施
?、臟asai手術(shù)
BA治療需采用手術(shù)方法才能實(shí)現(xiàn)，通常采用Kasai手術(shù)恢復(fù)正常膽流，以期實(shí)現(xiàn)肝功能的改善，達(dá)到長期存活的目的。若該手術(shù)不能使患兒黃疸消退或術(shù)后發(fā)生膽汁性肝硬化，肝移植是唯一的治療方法。
Kasai手術(shù)根據(jù)手術(shù)方式分為開放式和腹腔鏡手術(shù)，開放式手術(shù)即傳統(tǒng)的Kasai手術(shù)，在BA的手術(shù)治療中已成為廣泛應(yīng)用的術(shù)式，而腹腔鏡下的Kasai手術(shù)由于技術(shù)要求高，當(dāng)前其應(yīng)用主要集中在少數(shù)幾個(gè)小兒外科中心。Esteves E于2002年首次采用腹腔鏡Kasai術(shù)治療BA患兒，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，該技術(shù)逐步受到認(rèn)可，但當(dāng)前對(duì)腹腔鏡Kasai手術(shù)的療效還存在爭議。腹腔鏡手術(shù)與開放Kasai術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥較多，早期預(yù)后較差，認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療BA。但多數(shù)研究認(rèn)為BA腹腔鏡手術(shù)安全、可行、有效，與開放手術(shù)相比在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、并發(fā)癥及后續(xù)肝移植需要方面沒有差異。與傳統(tǒng)Kasai手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)除了特定優(yōu)勢（損傷小、術(shù)后恢復(fù)快）外，術(shù)中在不移動(dòng)肝臟的情況下，可以較好的暴露肝門部，使肝門部的組織游離和吻合更確切，有利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)由于醫(yī)生操作技術(shù)的差異，會(huì)導(dǎo)致治療效果的不同，這可能是引起腹腔鏡治療膽道閉鎖療效差異的重要原因之一。但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，對(duì)于其是否能提高膽道閉鎖長期預(yù)后還有待進(jìn)一步的臨床觀察和研究。
⑵ 肝移植
BA是小兒肝移植的常見指征，占所有小兒肝移植總量的50%以上。在過去20多年里，由于肝移植成功應(yīng)用于BA患兒的治療，導(dǎo)致小兒肝移植的需求量顯著上升。由此導(dǎo)致以下肝移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用：減體積肝移植、劈裂式肝移植和活體肝移植。研究發(fā)現(xiàn)，BA患兒肝移植術(shù)后生存率與手術(shù)年齡、既往Kasai手術(shù)史無相關(guān)性，劈裂式肝移植的移植物生存率最高，減體積肝移植的移植物總體生存率最低。
四、預(yù)后及護(hù)理
疾病預(yù)后
⑴Kasai手術(shù)
通過總結(jié)2003年-2009年BA患兒Kasai術(shù)后帶自體肝的存活率報(bào)告，發(fā)現(xiàn)Kasai術(shù)后2年存活率為37-57.1%，4年存活率為37.4-51%，5年存活率為35-63%，10年存活率為31-54%，15年存活率為28.5%，20年存活率為23-44%?？梢夿A患兒Kasai術(shù)后長期存活率較低。Kasai手術(shù)失敗的主要原因是膽汁引流失敗，表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、肝功能紊亂、生長緩慢或停滯、腹水和門脈高壓。出現(xiàn)以上情況時(shí)，肝移植是長期存活的唯一選擇。
⑵ 肝移植
根據(jù)全球各大小兒肝移植中心的報(bào)告顯示，BA肝移植1年生存率為85-98%， 2年為88%，3年為86-88%，5年為83-98%，10年為81-85.8%。由此可見，BA肝移植遠(yuǎn)期生存率均在80%以上，效果顯著。因此，肝移植是治療膽道閉鎖唯一根本而有效的手段。
疾病護(hù)理
1．術(shù)前腸道準(zhǔn)備。BA患兒術(shù)前需行腸道準(zhǔn)備以減少腸道生物群，減少術(shù)后發(fā)生膽管炎的機(jī)會(huì)。術(shù)前1 d洗腸1-2次，一般采用生理鹽水低壓回流洗腸，切勿使用肥皂水以免腸道的堿性環(huán)境增加氨的吸收，從而加重肝臟負(fù)擔(dān)。洗腸液體總量為80-120ml/kg，洗腸過程尤其應(yīng)注意保暖，避免患兒受涼導(dǎo)致呼吸道感染而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)前清潔洗腸可以利用機(jī)械性沖洗，從數(shù)量上減少腸道微生物。
2．術(shù)后切口的護(hù)理。BA患兒術(shù)前多有肝功能不全、肝硬化、甚至因腹水致腹脹。術(shù)后切口愈合較其他患兒差，常有腹水經(jīng)手術(shù)切口外滲，需及時(shí)更換敷料，保持切口干燥，預(yù)防傷口感染與裂開。
3．嚴(yán)密觀察病情變化。觀察的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、精神狀況、黃疸變化、腹脹消長。由于BA患兒多合并臍疝，有時(shí)臍疝內(nèi)容物是否突出被作為觀察腹脹程度的客觀指標(biāo)。腹脹嚴(yán)重多可視為肝功能不全加重的表現(xiàn)。應(yīng)注意與術(shù)后腸梗阻鑒別。另外，術(shù)后觀察黃疸的變化是病情觀察的重要內(nèi)容，當(dāng)手術(shù)后肝內(nèi)膽管開放后，膽汁引流出膽道外進(jìn)入腸道，表明膽汁進(jìn)入正常的肝腸循環(huán)，這時(shí)患兒表現(xiàn)為黃疸減輕。皮膚、尿液顏色變淺，大便顏色由陶土變綠色或黃色，這些都是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。
4．基礎(chǔ)護(hù)理。要保持口腔清潔，喂奶后需喂少量溫開水清除殘留奶液，有鵝口瘡者喂奶后用生理鹽水清潔口腔。皮膚清潔宜用溫水，忌用皂類產(chǎn)品，以免破壞皮膚保護(hù)層。
5．并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。BA患兒術(shù)后可合并多種并發(fā)癥，早期最常見的是膽管炎和二重感染。
(1)膽管炎是肝門空腸吻合術(shù)后最為常見、最難處理、嚴(yán)重影響預(yù)后的并發(fā)癥。其發(fā)生率達(dá)80%，它可以使剛剛建立的排膽汁的小膽管因?yàn)檠仔苑磻?yīng)、瘢痕等迅速閉塞，因而需要及早處理和預(yù)防。其表現(xiàn)包括不明原因的煩躁、哭鬧、疲乏、腹脹、黃疽加深。膽汁排出減少或停止，重者伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血清膽紅素重新升高，血白細(xì)胞明顯升高。膽管炎發(fā)生后需采用二聯(lián)以上抗生素聯(lián)合用藥。激素的應(yīng)用可以減輕組織水腫、抑制膠原沉積、加速肝內(nèi)淤積膽汁排出，利于黃疽消退。改善術(shù)后患兒生存質(zhì)量。增加自體肝生存的年限。但同時(shí)也導(dǎo)致患兒抵抗力下降，因此護(hù)理上要嚴(yán)格限制探視人員。勿與感染性尤其是呼吸道感染患兒同處一室。注意實(shí)施保護(hù)性隔離。食物反流是目前公認(rèn)的引起膽管炎的重要原因，因此，患兒喂奶后要豎抱30min以上，減少食物反流。
(2)二重感染的相關(guān)因素包括抵抗力下降、大量長期使用抗生素、激素治療等，膽道閉鎖患兒具備諸多誘發(fā)因素。其表現(xiàn)是淺層或深部真菌感染，如皮膚會(huì)陰部念球菌感染、鵝口瘡，以及診治困難的真菌性膽管炎。
