【臨床表現(xiàn)】
潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現(xiàn)。Edward和Domm將鉤體病分為第一期(即敗血癥期)、第二期(即免疫反應(yīng)期)。國(guó)內(nèi)曹氏將本病的發(fā)展過(guò)程分為早期、中期和晚期。這種分期對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、特別是早期診治，具有重要的意義：
(一)早期(鉤體血癥期) 多在起病后3天內(nèi)，本期突出的表現(xiàn)是：
1.發(fā)熱 多數(shù)病人起病急驟，伴畏寒及寒戰(zhàn)。體溫短期內(nèi)可高達(dá)39℃左右。常見弛張熱，有時(shí)也可稽留熱，少數(shù)間歇熱。
2.頭痛較為突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。
3.全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時(shí)行走困難，不能下床活動(dòng)。
4.眼結(jié)膜充血，有兩個(gè)特點(diǎn)，一是無(wú)分泌物，疼痛或畏光感;二是充血持續(xù)，在退熱后仍持續(xù)存在。
5.腓腸肌壓痛，雙側(cè)偶也可單側(cè)，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。
6.全身表淺淋巴結(jié)腫大，發(fā)病早期即可出現(xiàn)，多見于腹股溝，腋窩淋巴結(jié)。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無(wú)充血發(fā)炎，亦不化膿。
本期還可同時(shí)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心，嘔吐，納呆，腹瀉;呼吸系統(tǒng)癥狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾向。極少數(shù)病人有中毒精神癥狀。
(二)中期(器官損傷期) 約在起病后3～14日，此期患者經(jīng)過(guò)了早期的感染中毒敗血癥之后，出現(xiàn)器官損傷表現(xiàn)，如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。
此期的臨床表現(xiàn)是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據(jù)。
1.流感傷寒型 多數(shù)患者以全身癥狀為特征。起病急驟，發(fā)冷，發(fā)熱(38～39℃)頭痛，眼結(jié)膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現(xiàn)類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無(wú)黃疸，也無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液正常，肺無(wú)明顯病變。是早期鉤體血癥癥狀的繼續(xù)。自然病程5～10天。也有少數(shù)嚴(yán)重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血;部分嚴(yán)重病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹瀉?？捎械脱獕夯蛐菘吮憩F(xiàn)。
2.肺出血型 在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血，根據(jù)胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。
?、牌胀ǚ纬鲅停号R床與鉤體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，X片顯示輕度肺部病變(肺部紋理增加)，如不及時(shí)治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。
⑵肺彌漫性出血型(肺大出血型)：在鉤體侵入人體后，經(jīng)過(guò)潛伏期和短暫的感染早期后的2～3天，突然出現(xiàn)面部蒼白，以后心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最后進(jìn)入循環(huán)與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進(jìn)行性加劇，但也可無(wú)咯血。主要為廣泛的肺臟內(nèi)部溢血，是近年來(lái)無(wú)黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點(diǎn)片狀軟化陰影。病人在臨終時(shí)大量鮮血從口鼻涌出，直至死亡。如能及時(shí)應(yīng)用青霉素和氫化考的松治療，多數(shù)患者可獲轉(zhuǎn)機(jī)，3～5天內(nèi)自覺癥狀改善，體征亦迅速緩解，肺部病灶多在2～4天內(nèi)可完全消散。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)對(duì)本型的研究，認(rèn)為這是由于機(jī)體對(duì)病原體及其有毒物質(zhì)的超敏反應(yīng)。其理由是：①臨床上來(lái)勢(shì)猛，恢復(fù)也迅速，肺部病灶消失快，沒(méi)有血管破裂現(xiàn)象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴(yán)重后果;②激素治療有特效;③凝血機(jī)制正常，沒(méi)有DIC現(xiàn)象，不需要抗凝治療。
本型尚可分下述三期，但三期并非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白(個(gè)別也可潮紅)，心慌，煩躁。呼吸、心率進(jìn)行性加快，肺部逐漸出現(xiàn)羅音，可有血痰或咯血，X線胸片呈紋理增多，散在點(diǎn)片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)面色轉(zhuǎn)極度蒼白或青灰，口唇發(fā)紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X線胸片點(diǎn)片狀陰影擴(kuò)大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控制上述癥狀，患者可在短期內(nèi)(1～3小時(shí)左右)病情迅速進(jìn)展，由煩躁不安轉(zhuǎn)入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發(fā)紺，大口鮮血連續(xù)不斷地從口鼻涌出(呈泡沫狀)，心率減慢，最后呼吸停止。
3.黃疸出血型 原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血癥期、黃疸期和恢復(fù)期。于病后3～7天出現(xiàn)黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴(yán)重者消化道出血引起休克而死亡，少數(shù)患者在黃疸高峰時(shí)同時(shí)出現(xiàn)肺大出血，但不知無(wú)黃疸型的肺大出血急劇兇險(xiǎn)。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過(guò)正常5倍以上，而AST很少超過(guò)5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細(xì)胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴(yán)重者發(fā)生腎功能不全、少尿或無(wú)尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%～70%.本型20%～30%的病例尚可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。
4.腎功能衰竭型 臨床癥狀以腎臟損害較突出，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥、酸中毒。氮質(zhì)血癥一般在病期第3天開始，7～9日達(dá)高峰，3周后恢復(fù)正常。本型無(wú)黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴(yán)重病例可因腎功能衰竭而死亡。
5.腦膜腦炎型 在散發(fā)型無(wú)菌性腦膜炎病例中，鉤體病腦膜炎型約占5%～13%.臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項(xiàng)強(qiáng)直和陽(yáng)性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細(xì)胞數(shù)可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達(dá)1000/mm3;蛋白反應(yīng)呈弱陽(yáng)性;糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無(wú)菌性腦膜炎。
(三)恢復(fù)期或后發(fā)癥期 患者熱退后各種癥狀逐漸消退，但也有少數(shù)病人退熱后經(jīng)幾日到3個(gè)月左右，再次發(fā)熱，出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥。
1.后發(fā)熱 在第1次發(fā)熱消退后1～5天，發(fā)熱再現(xiàn)，一般在38～38.5℃，半數(shù)病人伴有周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高，無(wú)論用藥與否，發(fā)熱均在1～3天內(nèi)消退。極個(gè)別病人可出現(xiàn)第3次發(fā)熱(大約起病后18天左右)，3～5天內(nèi)自然退清。
2.眼后發(fā)癥 多見于北方，可能與波摩拿型有關(guān)。常發(fā)生病后1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎為常見，鞏膜表層炎、球后視神經(jīng)炎、下班體混濁等也有發(fā)生。
3.神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥
?、欧磻?yīng)性腦膜炎 少數(shù)患者在后發(fā)熱同時(shí)伴有腦膜炎癥狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。
?、崎]塞性腦動(dòng)脈炎 又稱煙霧病，見于鉤體波摩那型病例，是鉤體病神經(jīng)系統(tǒng)中最常見和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。1961年首先由Takeuchi報(bào)道，我國(guó)自1958年以來(lái)是湖北、廣東、浙江等流行地區(qū)的農(nóng)村兒童和青壯年中散發(fā)流行的一種原因不明的腦動(dòng)脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發(fā)病率約占鉤體病的0.57%～6.45%.15歲以下兒童占90%，余為青壯年。男女發(fā)病率無(wú)差別。發(fā)病高峰較當(dāng)?shù)劂^體病流行遲1個(gè)多季度，即10～12月，最長(zhǎng)為病后9個(gè)月出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、多次反復(fù)短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段和大腦前中動(dòng)脈近端有狹窄，多數(shù)在基底節(jié)有一特異的血管網(wǎng)。尸檢腦組織中偶可找到鉤體，預(yù)后較差。
除上述神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥外，尚有周圍神經(jīng)受損、脊髓損害的報(bào)道。
4.脛前熱 極少數(shù)病人的兩側(cè)脛骨前皮膚于恢復(fù)期出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣紅斑，伴發(fā)熱，2周左右消退。與免疫反應(yīng)有關(guān)。
【并發(fā)癥】
大體上說(shuō)，發(fā)生于疾病早期和中期者稱為并發(fā)癥，發(fā)生于晚期者稱為后發(fā)癥。本癥的并發(fā)癥仍以眼部和神經(jīng)系統(tǒng)為突出。
行走時(shí)發(fā)生腓腸肌麻木 腓腸肌突然發(fā)作的強(qiáng)直性痛性痙攣，牽掣、痛如扭轉(zhuǎn)，持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘或更久，其痛楚難以名狀。
腓腸肌痙攣性疼痛是指一側(cè)或雙側(cè)小腿因寒冷，或姿勢(shì)突然改變等，引起的腓腸肌痙攣，局部疼痛，不能活動(dòng)。
抽筋的學(xué)名叫肌肉痙攣,是一種肌肉自發(fā)的強(qiáng)直性收縮。人們常見的腿抽筋其實(shí)是小腿肌肉痙攣,表現(xiàn)為小腿肌肉如腓腸肌突然變得很硬,疼痛難忍,可持續(xù)幾秒到數(shù)十秒鐘之久。
行走后小腿痙攣：是一種經(jīng)常出現(xiàn)的情況。多因行走或跑動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，下肢肌肉過(guò)度勞累所致。行走后，出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，局部肌肉隆起，不能伸腿，會(huì)有酸脹或劇烈的疼痛。
因時(shí)因地制宜開展群眾性綜合性預(yù)防措施，以環(huán)境改善與預(yù)防注射為主，是控制鉤體病暴發(fā)流行、減少發(fā)病的關(guān)鍵。
1.消滅和管理傳染源 ①消滅傳染源：大搞滅鼠防病、滅鼠保糧群眾運(yùn)動(dòng)。鼠類是鉤體病的主要貯存宿主。有的地區(qū)鼠的帶菌率高達(dá)48.7%，因此必須因地制宜，采取藥物、器械、生態(tài)(挖洞、灌洞、填洞)等防鼠措施以控制鼠類數(shù)量及密度;②管理傳染源：結(jié)合“兩管”(管水、管糞)、“五改”(改良水井、廁所、畜圈、爐灶、環(huán)境)，開展圈豬積肥，不讓畜尿糞直接流入附近的陰溝、池塘、河流、稻田，防止雨水沖刷。不用新鮮豬廄肥，在堆肥發(fā)酵后使用。加強(qiáng)豬鉤體病的預(yù)防治療和外來(lái)豬的檢疫工作，有條件地區(qū)可用獸用鉤體菌苗，于每年4～5月時(shí)給豬特別是幼畜作預(yù)防注射。
2.切斷傳播途徑，消除傳染因素 荒塘、水洼、山區(qū)的爛泥田、冷水田是鼠類經(jīng)?；顒?dòng)場(chǎng)所，也常是鉤體病的主要疫源地，應(yīng)結(jié)合農(nóng)田水利建設(shè)，改造上述自然疫源地。
關(guān)于疫水處理問(wèn)題，有條件的地區(qū)，在不影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的前提下，在收割稻田前1周將田水放干，再開鐮收割。結(jié)合農(nóng)時(shí)和水質(zhì)的具體情況，有計(jì)劃、有目的地施放各種化肥、農(nóng)藥。有的地區(qū)每季每畝施放石灰氮15kg，施放時(shí)間是在每年插秧前7～10天效果較好。近年鉤體病流行情況有明顯減少趨勢(shì)，與廣泛使用化肥，改變了鉤體體外生存的環(huán)境條件，可能有一定關(guān)系。兒童在本病流行地區(qū)、流行季節(jié)，不要在池沼、水溝中捕魚、游泳、嬉戲。在本病流行的礦坑、下水道勞動(dòng)的工人與養(yǎng)豬場(chǎng)、屠宰場(chǎng)工人，宜穿橡皮靴、戴橡皮手套，以保護(hù)皮膚不受鉤體侵襲。
3.藥物預(yù)防 國(guó)內(nèi)外初步經(jīng)驗(yàn)，在鉤體病流行地區(qū)、流行季節(jié)，對(duì)易感人群口服多西環(huán)素0.2g/周，效果較好，且簡(jiǎn)便易行。特別在未接種菌苗地預(yù)防區(qū)作為暴發(fā)流行時(shí)的應(yīng)急預(yù)防措施。
4.增強(qiáng)人體抵抗力，保護(hù)易感人群 根據(jù)地區(qū)主要流行菌型制備苯酚滅活的鉤體菌苗。目前國(guó)內(nèi)多采用不含血清或其他蛋白質(zhì)的化學(xué)全綜合培養(yǎng)基或不加兔血清而代之以少量清蛋白、乳酪或人胎盤組織液的半綜合培養(yǎng)基。菌苗有3價(jià)(例如黃疸出血型、秋季型、其他地方株型)、5價(jià)(黃疸出血型、犬型、感冒傷寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型)兩大類。3價(jià)菌苗多為普通菌苗(約含菌2億/ml)，亦可制成濃縮菌苗(約含菌6億/ml)，5價(jià)菌苗亦可制成普通與濃縮兩種。人體可產(chǎn)生對(duì)同型鉤體的免疫力，維持約1年。
(1)接種對(duì)象：在重點(diǎn)流行區(qū)，除有禁忌證者外，都應(yīng)進(jìn)行注射。在一般流行區(qū)，主要是下水田或潮濕地區(qū)的工作人員，特別是參加收割、插秧、防洪排澇、開墾荒地的人員，農(nóng)忙時(shí)參加支農(nóng)的干部和職工。常年接觸家畜的飼養(yǎng)員，屠宰人員，下水道及礦井工人等，以及農(nóng)村兒童應(yīng)予接種。
(2)接種時(shí)間：鉤體病流行季節(jié)前1個(gè)月完成，一般是4月底或5月初。
(3)接種劑量：第1次皮下注射1ml，第2次，間隔7～10天皮下注射2ml。兒童按成人量減半，但必須注射2次。以后仍每年注射2次，劑量同上。
(4)接種反應(yīng)：普通菌苗局部及全身反應(yīng)均較輕。濃縮菌苗全身反應(yīng)亦較輕(2.7%)，局部反應(yīng)僅為13.7%，48～72h內(nèi)消退。濃縮菌苗接種后的血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率較普通菌苗高。但根據(jù)目前材料，兩者的發(fā)病率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異，尚須作進(jìn)一步對(duì)比研究。
1972年以來(lái)，國(guó)外開展的鉤體外膜菌苗，是菌體結(jié)構(gòu)中的一種提純制品。目前國(guó)內(nèi)尚處于試用階段，效果尚未完全肯定。它對(duì)倉(cāng)鼠、豚鼠的預(yù)防效果良好，既安全，也無(wú)毒性反應(yīng)，一次足夠劑量的免疫接種不僅可以控制動(dòng)物發(fā)病，預(yù)防感染，還能避免腎臟帶菌排菌。說(shuō)明鉤體外膜菌苗是一種有效免疫制劑，對(duì)人類應(yīng)用值得進(jìn)一步探討。
鉤體減毒活菌苗，我國(guó)已分離出無(wú)毒波摩那鉤體N株及L18株。證實(shí)此類無(wú)毒株，獸用已十分有效，不僅可以控制出現(xiàn)癥狀，而且可以阻止腎臟感染的發(fā)生，從而消滅傳染源，免除畜牧業(yè)經(jīng)濟(jì)損失，也減少人類鉤體病的發(fā)生，值得重視。近年對(duì)鉤體分子生物學(xué)特性的進(jìn)一步研究，推動(dòng)了鉤體核酸疫苗的研制，并已獲得了初步的階段性結(jié)果。
