陰道出血

　　一、診斷：

　　應(yīng)該與下面的癥狀相鑒別：

　　1.陰道流血過多?　非月經(jīng)期陰道大量流血。

　　2.陰道不規(guī)則出血?月經(jīng)不正常，即內(nèi)外生殖器無明顯器質(zhì)性病變的不規(guī)則陰道出血。

　　3.陰道持續(xù)少量流血?非月經(jīng)期陰道少量持續(xù)出血。

　　4.陰道持續(xù)中量流血?非月經(jīng)期陰道持續(xù)流血，出血量中等。

　　二、預(yù)防：

　　對女工和集體生活的女學(xué)生定期普查，改善工廠、學(xué)校公共衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，注意個人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生。女用避孕套亦有良好的預(yù)防作用。

　　三、其他：

　　1.病 史

　　在詢問病史時(shí)要注意患者的年齡，年齡對鑒別陰道出血有重要意義。新生女嬰出生后數(shù)日有少量陰道出血，是因?yàn)閬碜阅阁w的雌激素?驟降而引起撤退性出血，一般在數(shù)天內(nèi)即自行停止。幼兒期和絕經(jīng)后陰道出血應(yīng)多考慮惡性腫瘤。青春期少女陰道出血常為功能性子宮出 血。育齡婦女陰道出血應(yīng)多考慮與妊娠有關(guān)的疾病。要詢問月經(jīng)初潮年齡，發(fā)病前的月經(jīng)周期。經(jīng)期和經(jīng)血量。陰道出血前有無停經(jīng)史及末次月經(jīng)的確切日期。陰道出血時(shí)限長短、是否呈持續(xù)性或間斷不規(guī)則性出血，出血量多少及及有無伴隨組織物排出?！　〗?jīng)量增多、經(jīng)期延長但周期正常，一般見于子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸及放置富內(nèi)節(jié)育器者。周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)多為黃體功能不足。兩次月經(jīng)間少量出血者多為排卵期出血。停經(jīng)后陰道出血發(fā)生于育齡婦女時(shí)，首先應(yīng)想到與妊娠有關(guān)的疾病;如發(fā)生于更年期婦女則多為功能失調(diào)性子宮出血。絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血則應(yīng)多考慮生殖道惡性腫瘤。性交后出血應(yīng)多考慮早期宮頸癌、宮頸息肉、宮頸糜爛及鼓膜下肌瘤等?！　≡儐栮幍莱鲅欠癜橛懈雇醇捌湫再|(zhì)，陣發(fā)性腹痛多見于流產(chǎn)，持續(xù)劇烈腹痛提示宮外孕破裂可能，月經(jīng)期劇痛應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位癥。陰道出血伴惡臭白帶應(yīng)想到晚期宮頸癌或部膜下肌瘤并發(fā)感染。詢問有無全身性疾病如高血壓、貧血、肝病、血小板減少性紫癲等疾病。了解有無服用性激素類藥物包括避孕藥物，是否放置宮內(nèi)節(jié)育器。

　　2.體格檢查

　　注意全身情況，有無貧血、出血傾向、淋巴結(jié)腫大及甲狀腺腫大等。婦科檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)窺視陰道及宮頸，注意出血的來源;雙合診及三合修檢查時(shí)注意子宮大小、硬度、是否光滑，有無宮頸舉痛，子宮兩側(cè)有無包塊及壓痛。對未婚患者，一般只做肛查，但高度懷疑有腫瘤可能時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行陰道檢查。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)檢查，必要時(shí)作凝血功能試驗(yàn)。根據(jù)需要做一些關(guān)的特殊檢查?！　?一)卵巢功能檢查　　1.基礎(chǔ)體溫測定 在具有正常卵巢功能的育齡婦女，月經(jīng)周期基礎(chǔ)體溫顯示特有的曲線規(guī)律。月經(jīng)周期前半期每天的基礎(chǔ)體溫維持在較低水平，一般在36.5℃左右;排卵后因孕激素的致熱作用，基礎(chǔ)體溫上升0.4~0.0.5℃，維持在37℃左右;至月經(jīng)來潮前1~2 d或月經(jīng)第1天，體溫恢復(fù)原有的水平。因此，正常月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫呈雙相曲線，說明有排卵;無排卵性月經(jīng)周期，因缺乏孕激素，基礎(chǔ)體溫在周期中無明顯升高現(xiàn)象，稱單相曲線?！　?.宮頸黏液檢查 子宮頸內(nèi)膜腺體分泌也受雌、孕激素的影響，呈明顯的周期性變化。月經(jīng)剛凈，體內(nèi)雌激素水平低，宮頸黏液分泌量少。隨著雌激素的不斷增高，宮頸黏分泌量增多。排卵前雌激素分泌達(dá)高峰，宮頸黏液稀、透明、狀似蛋清，可拉成細(xì)絲在 10 cm以上不斷;涂片干燥后出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶。排卵后在孕激素作用下，宮頸黏液分泌減少，變黏稠混濁、延展性差，涂片中羊齒結(jié)晶消失而出現(xiàn)成排的橢圓體。　　3.子宮內(nèi)膜病理檢查 為判斷卵巢功能應(yīng)在月經(jīng)來潮前2~3 d或來潮 12 h內(nèi)進(jìn)行診斷性刮宮，如果為分泌期宮內(nèi)膜說明有排卵?！　?.垂體和卵巢激素測定 卵巢激素主要是雌二醇和孕激素。正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈動態(tài)變化。測定上述激素，可以了解卵巢功能?！　?二)妊娠試驗(yàn)?　　妊娠后由囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的HCG可以從孕婦血、尿中測出。測定受檢者體內(nèi)有無HCG，稱為妊娠試驗(yàn)。此試驗(yàn)除能確定是否妊娠外，對葡萄胎和絨毛膜癌的診斷也具有重要意義?！　?三)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸活檢　　1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和早期宮頸癌的主要方法。如涂片中見到可疑癌細(xì)胞或癌細(xì)胞，必須進(jìn)行宮頸活體組織檢查?！　?.宮頸活體組織檢查 單點(diǎn)鉗取法適用于典型病灶，鉗取部位選擇在病灶明顯處，或在宮頸鱗一柱上皮交界處修點(diǎn)鉗取多用于不典型病變，一般在宮頸的3在JJ2點(diǎn)處分別取材，供病理切片檢查。疑有頸管內(nèi)病變時(shí)，應(yīng)以小刮匙刮取頸管組織送活檢?！　?四)診斷性刮宮　　刮取子宮內(nèi)膜做病理檢查以明確診斷。刮宮時(shí)要注意宮腔大小、形態(tài)、宮壁有無不平以及刮出物的量。如疑有癌變者。當(dāng)刮出物經(jīng)肉眼檢查高度懷疑癌組織時(shí)，所取組織夠病理檢查即可，不用全面診刮，以防癌細(xì)胞擴(kuò)散及損傷子宮。疑有子宮內(nèi)膜脫卸不全時(shí)，在月經(jīng)期第5天刮宮;對不規(guī)則出血者，任何時(shí)候都可以刮取內(nèi)膜?？紤]子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌時(shí)，為了解病灶的范圍，應(yīng)進(jìn)行分段診刮，先用小刮匙刮取頸管內(nèi)組織，然后再刮取宮腔內(nèi)膜，將標(biāo)本分裝送病理檢查。

　　4.器械檢查

　　1）宮腔鏡檢查 是診斷子宮病變的重要方法之一，不但可直接窺視病灶的形態(tài)，還可作為取活檢或診刮的指示，對子宮內(nèi)膜增生、息肉。部膜下肌瘤、內(nèi)膜結(jié)核及早期內(nèi)膜癌所致的出血，均有診斷價(jià)值。　　2）腹腔鏡檢查 可直接觀察病灶的形態(tài)和部位，必要時(shí)取活組織檢查，對診斷有困難的盆腔炎癥、腫瘤、異位妊娠及子宮內(nèi)膜異位癥等具有輔助診斷意義。　　3）陰道鏡檢查 使用陰道鏡檢查宮頸病變，可以觀察到肉眼看不到的宮頸表皮層較微小的變化，能發(fā)現(xiàn)與癌有關(guān)的異形上皮及異形血管，有助于早期發(fā)現(xiàn)癌變的所在，以便準(zhǔn)確地選擇可疑部位做活組織檢查，是診斷早期宮頸癌的一種有力輔助方法。　　4）超聲檢查 盆腔B型超聲檢查可了解子宮和卵巢的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對診斷子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤、早孕、異位妊娠及葡萄胎等有重要價(jià)值?！　?）子宮輸卵管碘油造影 可協(xié)助診斷截膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮內(nèi)節(jié)育器及生殖道結(jié)核等?！　?）盆腔CT檢查?特別對了解癌瘤在盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況有幫助。