妊娠期高血壓

　　正常人的血壓在不同生理情況下有一定的波動(dòng)幅度，當(dāng)焦慮、緊張、應(yīng)激狀態(tài)或體力活動(dòng)時(shí)，血壓均可升高。此外，收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)上升，故而高血壓與正常血壓的界線不易劃分。1979年我國(guó)修訂的血壓測(cè)量方法和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1.休息15分鐘后，取坐位測(cè)右臂血壓，應(yīng)反復(fù)測(cè)量幾次，直至血壓值相對(duì)穩(wěn)定。舒張壓以聲音消失為準(zhǔn)，如聲音持續(xù)不消失，則采用變音時(shí)數(shù)值。同日內(nèi)間隔1小時(shí)，或隔日再次核實(shí)。

　　2.凡收縮壓≥21.2kPa(160mmHg)和(或)舒張壓≥12.6kPa(95mmHg)，經(jīng)核實(shí)即可確診。血壓18.7～21.2/12～12.6kPa(140～160/90～95mmHg )為臨床高血壓。

　　3.以往有高血壓史，未治療3個(gè)月以上，此次檢查血壓正常者，不列為高血壓;如一向服藥治療而此次檢查血壓正常，仍應(yīng)診斷為高血壓。

　　育齡女性罹患第一期高血壓居多，血管并發(fā)癥少見，且眼底、心電圖、心臟、腎功能檢查常無異常，故診斷必須僅以動(dòng)脈壓升高為依據(jù)。首次就診如在妊娠中期，由于外周血管擴(kuò)張、血液稀釋及胎盤形成動(dòng)靜脈短路，可使40%的患者收縮壓下降2.7kPa(20mmHg)，而使診斷復(fù)雜化。首次就診即有腎功能損害，則難以鑒別為慢性腎小球腎炎或慢性腎盂腎炎引起的癥狀性高血壓，還是由原發(fā)性高血壓引起的腎臟病變。

　　妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。

　　1.妊娠期高血壓

　　妊娠期首次出現(xiàn)孕婦血壓≥140/90mmHg，但尿蛋白(—)，在整個(gè)孕期未發(fā)展為子癇前期，并且在產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，才能確診。因此，妊娠期高血壓是暫時(shí)的，可能發(fā)展為子癇前期，也可能在產(chǎn)后12周血壓仍未恢復(fù)而診斷為慢性高血壓。妊娠期高血壓也可以出現(xiàn)與子癇前期相關(guān)的癥狀，如頭痛、上腹部疼痛或血小板減少。在妊娠20周后，如果血壓持續(xù)升高，雖然未出現(xiàn)蛋白尿，但母兒的危險(xiǎn)性增加，約有10%妊娠期高血壓患者在出現(xiàn)蛋白尿之前就發(fā)生子癇。

　　2.子癇前期

　　蛋白尿是子癇前期的重要依據(jù)，是妊娠期高血壓疾病患者全身的小血管收縮導(dǎo)致腎臟血流量減少的結(jié)果，標(biāo)志著孕婦的腎臟功能受到損害。臨床上蛋白尿往往出現(xiàn)在血壓升高以后，但許多研究表明腎臟病理生理變化可能在血壓升高等臨床癥狀出現(xiàn)以前3～4個(gè)月就已開始。因此血壓升高和尿蛋白輕度升高是子癇前期診斷的基本條件。根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)2002年的公告和2004年出版的婦產(chǎn)科學(xué)指南，以及美國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育(Continuing Medical Education，CME)系列講座(2002)，重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)見下。

　　下列標(biāo)準(zhǔn)至少一條符合者可診斷重度子癇前期

　　1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈;嚴(yán)重者神志不清、昏迷等。

　　2.肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等。

　　3.肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高。

　　4.血壓改變：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg

　　5.血小板減少：<100×109/L

　　6.蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時(shí)兩次尿白尿(+++)

　　7.少尿：24小時(shí)尿量<500ml

　　8.肺水腫

　　9.腦血管意外

　　10.血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高

　　11.凝血功能障礙

　　12.胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少

　　高血壓加重，尿蛋白增加，或者腎、肝、血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，或者子癇發(fā)作前的癥狀，如頭痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出現(xiàn)均表明病情加重，使子癇前期的診斷更加明確。

　　右上腹疼痛往往是肝細(xì)胞缺血、壞死、水腫的結(jié)果，這種特征性改變常常伴隨著肝酶的升高。預(yù)示著肝臟梗死或出血，或者肝包膜下血腫破裂。肝包膜下血腫破裂臨床上十分罕見，一旦出現(xiàn)則危及母兒生命。嚴(yán)重的血管收縮可導(dǎo)致微血管性溶血、血小板活化、凝聚的結(jié)果。因此，血小板減少和溶血癥(如血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、高膽紅素血癥等)亦是病情加重的標(biāo)記。

　　發(fā)病時(shí)的孕齡對(duì)病情嚴(yán)重程度的影響逐漸受到重視。近年來，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者提出了早發(fā)型重度子癇前期的概念，把那些重度子癇前期發(fā)生在妊娠34周前的患者稱為早發(fā)型重度子癇前期。這些患者由于起病早，病情嚴(yán)重;且此時(shí)胎兒尚未成熟，出生后成活率較低。

　　3.子癇：在子癇前期的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷，稱為子癇。少數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，子癇前期的征象不明顯而驟然發(fā)作。子癇的典型發(fā)作過程首先表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔散大。頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉;繼而口角及面肌顫動(dòng)，數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，神志喪失。

　　抽搐次數(shù)少，間隔時(shí)問長(zhǎng)，抽搐過后短期即可蘇醒;抽搐頻繁且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，往往陷入深昏迷。

　　在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸人性肺炎。

　　子癇發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱為產(chǎn)前子病，多見;發(fā)生于分娩過程，稱為產(chǎn)時(shí)子癇，較少見;發(fā)生于產(chǎn)后稱為產(chǎn)后子癇，大部分在產(chǎn)后48小時(shí)以內(nèi)，個(gè)別甚至在產(chǎn)后l0天發(fā)生。

　　4.妊娠合并慢性高血壓

　　根據(jù)美國(guó)國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目工作組的報(bào)告，慢性高血壓定義為在妊娠前或妊娠20周前就出現(xiàn)的高血壓孕婦。在妊娠前出現(xiàn)高血壓，并已予以降壓治療者的診斷并不困難。對(duì)于在妊娠前和妊娠早期均未進(jìn)行檢查，在妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)高血壓的患者，與子癇前期的鑒別比較困難，需要隨訪到產(chǎn)后12周才能確診。

　　一般妊娠合并慢性高血壓在妊娠中期血壓有所下降，在妊娠晚期恢復(fù)到妊娠前的水平。妊娠合并慢性高血壓的圍生兒死亡率升高3倍，胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)升高2倍;同時(shí)，胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠35周前早產(chǎn)的發(fā)生率均明顯升高。

　　5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期

　　不管是何種原因?qū)е碌穆愿哐獕?，在妊娠期均有可能發(fā)展為子癇前期和子癇。在妊娠中期才首次檢查并發(fā)現(xiàn)高血壓者的診斷和處理較為困難。當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)考慮可能存在潛在的慢性高血壓：①妊娠前曾有高血壓(≥140/90mmHg);②妊娠20周前發(fā)現(xiàn)高血壓(≥140/90mmHg)，除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病;③產(chǎn)后12周高血壓仍持續(xù)存在。

　　許多情況下，病史有助于診斷，如經(jīng)產(chǎn)婦上胎妊娠時(shí)就合并高血壓，或者有高血壓的家族史等。慢性高血壓患者往往在妊娠24周后病情加重，一旦出現(xiàn)蛋白尿，可診斷慢性高血壓并發(fā)子癇前期，且多合并胎兒生長(zhǎng)受限;血壓進(jìn)一步升高常發(fā)生在妊娠26～28周。

　　妊娠高血壓與孕媽咪吃什么、怎么吃密切相關(guān)，熱能攝入太多，蛋白質(zhì)、各種維生素等攝入不足，都會(huì)誘發(fā)或加重妊娠高血壓。因此，孕媽咪合理安排飲食，對(duì)預(yù)防和控制妊娠高血壓的發(fā)生、發(fā)展非常關(guān)鍵。

　　1.控制熱能和體重

　　孕期能量攝入過高容易導(dǎo)致肥胖，而肥胖是妊娠高血壓的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，所以孕期要適當(dāng)控制食物的量，不是“能吃就好”的無節(jié)制進(jìn)食，應(yīng)以孕期正常體重增加為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整進(jìn)食量。特別是孕前超重的孕媽咪，要盡量少吃或不吃糖果、點(diǎn)心、甜飲料、油炸食品及高脂食品。孕媽咪整個(gè)孕期以不超過12公斤為宜。

　　2.減少飽和脂肪的攝入量

　　食物脂肪的熱能比應(yīng)控制在25%左右，最高不應(yīng)超過30%，而且飽和脂肪要減少，相應(yīng)增加不飽和脂肪的攝入。即少吃動(dòng)物性脂肪，而以植物油代之，每天烹飪用油大約20克。這樣，不僅能為胎寶貝提供生長(zhǎng)發(fā)育所需的必需脂肪酸，還可增加前列腺素合成，有助于消除多余脂肪。

　　3.防止蛋白質(zhì)攝入不足

　　禽類、魚類蛋白質(zhì)可調(diào)節(jié)或降低血壓，大豆中的蛋白質(zhì)可保護(hù)心血管。因此，多吃魚類、禽類和大豆類可改善孕期血壓。但腎功能異常的孕媽咪必須控制蛋白質(zhì)攝入量，避免增加腎臟負(fù)擔(dān)。

　　4.保證鈣的攝入量

　　中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦妊娠早中晚期，以及哺乳期每日的鈣攝入量分別為800毫克、1000毫克、1200毫克、1200毫克。孕媽咪要保證每天喝牛奶，牛奶和奶制品含豐富而易吸收的鈣質(zhì)，是補(bǔ)鈣的良好食物，以低脂或脫脂的奶制品為宜。研究表明，孕婦增加乳制品的攝入量可減少妊娠高血壓的發(fā)生。孕媽咪還要多吃大豆及大豆制品以及海產(chǎn)品等，大豆及豆制品既是優(yōu)質(zhì)蛋白，也是富含鈣的食物，每天均應(yīng)食用。

　　5.鹽的攝取要適度

　　如果鹽攝入過多，容易導(dǎo)致水鈉潴留，會(huì)使孕媽咪血壓升高，所以一定要控制鹽的攝入量。

　　一般建議孕媽咪每天食鹽的攝入量應(yīng)少于5克，有助于預(yù)防妊娠高血壓。醬油也不能攝入過多，6毫升醬油約等于1克鹽的量。如果已經(jīng)習(xí)慣了較咸的口味，可用部分含鉀鹽代替含鈉鹽，能夠在一定程度上改善少鹽烹調(diào)的口味，還可以用蔥、姜、蒜等調(diào)味。

　　孕媽咪也不宜吃腌肉、腌菜、腌蛋、腌魚、火腿、榨菜、醬菜等。但是，孕媽咪因?yàn)槲杆崞啵匾獣r(shí)可以適當(dāng)攝入發(fā)面的食物、蘇打餅干、烤膜、面包干等食物，以減少胃酸過多的不適。

　　6.搭配豐富的蔬菜和水果

　　保證每天攝入蔬菜500克以上，水果200~400克，多種蔬菜和水果搭配食用。因?yàn)槭卟撕退梢栽黾邮澄锢w維素的攝入，對(duì)防止便秘，降低血脂有益，還可補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)，有利于妊娠高血壓的防治。