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吻合血管的肋骨切取術

吻合血管的肋骨切取術術前準備

  • 1

    預防傷口感染是骨移植術成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被膿液浸泡，會發(fā)生壞死，而招致失敗。預防措施是：對受骨區(qū)和供骨區(qū)要嚴格準備皮膚;貯存骨的貯存過程必須有嚴格的無菌要求;有骨與軟組織感染者，必須在感染治愈3～6個月后才可施行植骨手術，否則手術容易激發(fā)局部潛伏的細菌，使感染復發(fā)。這類病人術前應用抗生素，術時應盡量利用抗感染力較強的松質骨移植或吻合血管的骨移植。

  • 2

    受骨區(qū)周圍軟組織及承受骨的血運要豐富，生長力要旺盛，才能保證骨移植愈合過程的進行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕，必然血運不好，而且骨移植后內(nèi)容增多，皮膚縫合困難，容易發(fā)生感染，形成竇道。因此，術前應先切除瘢痕，作皮瓣移植，為骨移植的愈合創(chuàng)造條件。

  • 3

    很多需要植骨的病人，都已經(jīng)過多次手術或長期外固定，以致傷肢肌肉萎縮，骨質脫鈣疏松，有不同程度的關節(jié)活動限制，血液循環(huán)不好，抗感染力低，組織生長能力也差。植骨術后必不可少的一段時間的外固定，將會造成肌萎縮與關節(jié)僵硬加重。因此，術前應進行一段時間的功能鍛煉與理療，對無移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人，可在支架或外固定的保護下進行功能鍛煉。

  • 4

    術前攝x線片，了解病骨情況，根據(jù)病情設計手術(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植，術前應對移植骨的全長攝正、側位x線片，以便選擇植骨的部位和長度。

  • 5

    吻合血管的骨移植術前，應當用超聲血流儀探測供區(qū)和受區(qū)肢體的主要動脈是否存在及血流情況，以便設計手術。一般受區(qū)動脈多選用肢體主要動脈的分支作吻合，如股動脈的股深動脈，旋股內(nèi)、外側動脈等。如受區(qū)有2條主要動脈如尺、橈動脈，脛前、后動脈，亦可選用其中1條主要動脈作吻合，其先決條件必須是另1條主要動脈經(jīng)超聲血流儀或臨床檢查證實供血良好。受區(qū)的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合，如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術前應檢查受區(qū)的淺靜脈有無損傷或炎癥，近期用作穿刺，輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。

吻合血管的肋骨切取術手術過程

  • 1

    (一)肋骨后段切除術

  • 2

    體位　側臥位，術側向上。切取肋骨完成后，再根據(jù)受區(qū)手術的需要調(diào)整體位。

  • 3

    切口　在第8、9肋骨的后側，距后正中線的3cm作一橫切口，沿第8肋或第9肋向前伸延。切口長度依移植肋骨所需的長度而定[圖2⑴]。

  • 4

    顯露后側肋骨血管神經(jīng)束　切開皮膚、皮下組織后，切斷背闊肌和后下鋸肌，分離骶棘肌，并拉向內(nèi)側[圖2⑵]。數(shù)準第8肋或第9肋后，自下1肋骨的上緣開始小心切開肋間肌及肋間后膜，并向欲移植肋骨的下緣分離[圖2⑶]，在肋間后膜與胸膜之間找出肋間血管、神經(jīng)束，沿血管、神經(jīng)束向前或向后分離至所需的長度。分離時應小心推開胸膜，以免損傷;并應保留部分肋間肌附著于肋骨，以保留肋間血管、神經(jīng)束。為增加肋間血管近側端的長度，可以結扎切斷肋間動脈的后支。一般切斷1～2支后支血管，不致影響脊髓的血供。

  • 5

    切取肋骨　于肋間血管、神經(jīng)束及肋骨的深面推開胸膜，并逐漸向肋骨上緣分離，切開肋骨上緣的肋間肌，并保留部分肋間肌附著于肋骨。再沿肋骨的深面向前及向后推開胸膜。按所需的長度切斷肋骨[圖2⑷]，平肋骨的前端結扎切斷肋間血管。如骨髓腔及肋間肌有活躍出血，提示肋骨血供良好。待受區(qū)手術完成，即可在盡可能靠近肋間血管的起始部結扎并切斷[圖2⑸]，將帶將肋間血管的肋骨轉移至受壓。

  • 6

    縫合　肋骨切取后，逐層縫合。

  • 7

    (二)肋骨前端切取術

  • 8

    體位　仰臥位。

  • 9

    切口　于第4肋間自胸骨外側緣開始，向后作橫切口，其長度根據(jù)移植肋骨所需的長度而定。為更好顯露胸廓內(nèi)動脈，可在胸骨外側緣作縱切口，形成─┤形切口[圖3⑴]。

  • 10

    顯露血管　切開皮膚及皮下組織后，橫行切開并剝離第4或第5肋軟骨膜，切除肋軟骨，再切開肋軟骨床，即可于胸骨外緣，胸橫肌的前面找出胸廓內(nèi)動、靜脈及其肋間支[圖3⑴⑵]，并將胸廓內(nèi)動、靜脈與胸膜分離。

  • 11

    切取肋骨　分出胸廓內(nèi)動、靜脈以后，將皮膚及皮下組織自筋膜分離，并向上下拉開，以顯露肋骨，按所需的長度橫行切斷肋骨的外側端，再切斷肋骨上下的肌肉，注意應保留部分肌肉附著于肋骨，下緣更應多留些，以保護肋間血管。平肋骨切斷處結扎和切斷肋間血管、神經(jīng)束。最后于肋骨和肋間血管、神經(jīng)束的深面推開胸膜，使移植肋骨除與胸廓內(nèi)動、靜脈相連處完全游離[圖3⑶]。

  • 12

    切取肋骨皮瓣　如受區(qū)也有皮膚缺損，需行肋骨皮瓣移植時，可以根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的大小，外加10%～15%，用龍膽紫在欲切除肋骨的皮膚下，畫出移植皮瓣的范圍[圖4]。注意單根肋骨-皮瓣移植時皮瓣的寬度不應超過6cm，長度與移植的肋骨等長。先切開皮瓣的內(nèi)側緣，找出胸廓內(nèi)動、靜脈及其肋間支，妥為保護。然后按描出的皮瓣范圍切開皮膚，切開時必須是皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉整體切開，不允許在肋骨與皮膚之間作任何分離。再小心切開肋間肌肉，于肋骨的深面推開胸膜，逐步形成一個以肋骨為軸，以胸廓內(nèi)動、靜脈為蒂的肋骨-皮瓣。必須注意每切開一段皮膚時，都必須將切開的肌肉、筋膜與皮下組織間斷縫合，以保護肌皮血管。

  • 13

    縫合　單純肋骨移植時，切口逐層縫合，不置引流。如為肋骨皮瓣移植，供區(qū)皮膚缺損，難以直接縫合時，須行中厚皮片游離移植術。

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