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骨折不愈合、骨缺損骨移植術(shù)

骨折不愈合、骨缺損骨移植術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    骨折不愈合　骨缺損的病人，多數(shù)臥床時間較久，屢經(jīng)手術(shù)，反復(fù)感染，全身情況欠佳，術(shù)前應(yīng)予以改善;并應(yīng)在指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，以改善心、肺機能，增強對手術(shù)的耐力;同時改善肌力、關(guān)節(jié)功能和骨質(zhì)疏松脫鈣。

  • 2

    以往有感染史者，術(shù)前應(yīng)采用抗生素治療，以防感染復(fù)發(fā)。

  • 3

    因骨缺損而短縮的肢體，特別是下肢，應(yīng)先行牽引1～2周，以恢復(fù)肢體長度。

骨折不愈合、骨缺損骨移植術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    體位　應(yīng)根據(jù)病史部位和取骨部位來選擇體位。

  • 2

    切口和骨折端顯露　在病變部位選擇顯露充分、損傷小的切口，其長度應(yīng)根據(jù)移植骨的長度而定。骨折端的顯露應(yīng)盡量從肌肉間隙進(jìn)行，以減少出血;并注意保護(hù)切口周圍的血管、神經(jīng)，慎勿損傷。骨折端的顯露以能滿足硬化端的切除和移植骨板的置放與固定為度，盡量保留周圍肌肉與骨骼的附著。骨膜的剝離應(yīng)盡量減少，使裸露的骨面與移植骨板的面積相仿即可，盡量保留骨膜及軟組織與接受骨的附著，以保存良好的血運和成骨功能[圖1⑴]。

  • 3

    軟組織與骨折端的處理　主要的目的是創(chuàng)造一個血運豐富的環(huán)境。軟組織瘢痕應(yīng)全部切除，直到正常組織。骨折端的硬化骨質(zhì)，應(yīng)用線鋸或骨刀切除，直至斷面大部為血運豐富的正常皮質(zhì)骨為止(一般硬化皮質(zhì)骨堅硬，象牙色，增厚，而無血運)[圖1⑵]。然后，將閉合的骨髓腔用手搖鉆鉆通或小圓鑿鑿?fù)╗圖1⑶]。

  • 4

    復(fù)位與骨移植　如計劃用骨上骨移植作內(nèi)固定，應(yīng)將骨折兩端與移植骨接觸的皮質(zhì)骨鑿平[圖1⑷]，使移植骨與接受骨緊密接合。至此，骨移植前的手術(shù)步驟已完成，可行復(fù)位及植骨。為了促進(jìn)骨內(nèi)膜的成骨作用，髓腔內(nèi)可以插入一小段松質(zhì)骨。然后，利用持骨鉗夾住骨折的兩端，有助手牽引下進(jìn)行復(fù)位，并使髓腔內(nèi)植骨的另一端插入對側(cè)髓腔[圖1⑸]。復(fù)位時除注意骨折面的對合外，應(yīng)特別注意軸線的對準(zhǔn)，以免形成旋轉(zhuǎn)畸形。復(fù)位后，應(yīng)有專人維持肢體位置，以免骨折端移位而折斷髓腔內(nèi)植骨。將業(yè)已切取完畢，等待移植的皮質(zhì)骨板置于已鑿平接受骨的骨面上(骨板的長度一般應(yīng)為接受骨直徑的5倍，保證兩端各與接受骨面接觸3cm以上)。在上肢應(yīng)盡量對合骨折面，消滅骨缺損后，在下肢應(yīng)盡量恢復(fù)肢體的長度后，用骨折固定器將接受骨與移植的皮質(zhì)骨板固定在一起，并以4～6枚螺釘固定[圖1⑹]。最后，在骨缺損間隙及移植骨板周圍用大量小塊及小條狀松質(zhì)骨填充[圖1⑺]，消滅所有的空隙。

  • 5

    對小于6cm的骨缺損、骨折端骨質(zhì)疏松明顯者、及靠近關(guān)節(jié)的骨折不愈合，切除硬化骨端后，骨折端太短時，應(yīng)行雙重骨上骨移植作內(nèi)固定。骨折端處理完畢，在助手維持復(fù)位下，先將一塊移植骨板置于接受骨的一側(cè)，用短螺釘暫時固定，以維持對位。再將另一塊移植骨板置于對面，用長螺釘將兩側(cè)移植骨板和接受骨固定在一起。然后，擰出短螺釘，換用長螺釘進(jìn)行固定。這樣，接受骨可被兩側(cè)移植骨板緊緊夾住而牢靠固定。最后，用大量的松質(zhì)骨塊充填骨缺損區(qū)[圖2⑴⑵]。對超過6cm的骨缺損，最好采用帶血管的腓骨移植。

  • 6

    由于腓骨上端的形態(tài)與橈骨下端和腓骨下端的形態(tài)相似，因此，如有橈骨下端缺損或腓骨下端缺損時，可用腓骨上端作全骨半關(guān)節(jié)移植(圖3)，既修復(fù)了骨缺損，又恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能。

  • 7

    脛骨下端的周圍軟組織少，血供差，因骨折不愈合、骨缺損而行骨移植時，較易失敗。反復(fù)植骨失敗，可導(dǎo)致骨缺損增大和自體供骨枯竭，此時，可選用帶血管的同側(cè)腓骨島狀移植，方法與帶血管腓骨移植相同，只是僅切斷腓動、靜脈的一端，將長度適當(dāng)?shù)碾韫嵌我浦灿诿劰侨睋p區(qū)，手術(shù)可以一次完成。如選用同側(cè)腓骨移位移植，則手術(shù)須分二次完成。第一次手術(shù)在處理骨折端后，將腓骨近端斜行鋸斷，并將脛、腓骨上端的對合面鑿成平面[圖4⑴]，將肢體遠(yuǎn)端內(nèi)移，使脛、腓緊密貼合，用2枚螺釘固定，脛腓骨上段的空隙用大量松質(zhì)骨填充[圖4⑵]。待植骨愈合以后，再行第2次手術(shù)。顯露脛腓骨遠(yuǎn)側(cè)，處理脛骨遠(yuǎn)端后，按預(yù)定腓骨移植長度(約為脛骨缺損長度加脛腓骨兩端重疊的長度)，鋸斷腓骨遠(yuǎn)端，再將肢體遠(yuǎn)段外移，將腓骨遠(yuǎn)端嵌入脛骨髓腔，脛腓骨之間用大量松質(zhì)骨填充[圖4⑶]。這樣，植骨愈合后，脛、腓骨融為一體，增加了強度。

  • 8

    縫合　松開止血帶，徹底止血。在專人保持肢體位置下松開骨折固定器，然后，逐層縫合。

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