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斷肢（指）再植術(shù)

注意事項

　　[斷肢(指)的分類]

　　斷肢是指四肢大肢體的創(chuàng)傷性離斷。斷指是指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的手指離斷。它們分為兩類：

　　1.完全離斷　傷肢(指)的遠(yuǎn)側(cè)部分完全離體，無任何組織相連，或只有少量組織相連，而這些組織清創(chuàng)時必須切除者。

　　2.不完全離斷　傷肢的斷面有骨折或脫位，相連的軟組織少于該斷面總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞;或傷指斷面只有肌腱相連，殘留的皮膚不超過周徑的1/8，其余血管組織完全斷裂，而傷肢(指)遠(yuǎn)側(cè)部分無血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不縫接血管將引起肢體(手指)壞死者。

　　[應(yīng)用解剖]

　　1.肢體　術(shù)者應(yīng)熟悉四肢的局部解剖，特別是血管、神經(jīng)的走行，這是斷肢再植成功的條件之一。由于四肢解剖的內(nèi)容太多，難以全面敘述。現(xiàn)將四肢不同斷面的解剖關(guān)系圖示如后[圖1 ⑴～⑿]。

　　2.手指

　?、牌つw和骨骼：拇指有2塊指骨，即遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)指骨;其余4指各有3塊指骨，即遠(yuǎn)側(cè)、中間和近側(cè)指骨。骨骼周圍除肌腱外，僅有皮膚包裹。手指背側(cè)皮膚薄，皮下脂肪組織少，具有彈性，活動度大，對手指腫脹有一定的緩沖余地。因此，斷肢再植時常選指背淺靜脈作縫合。手指掌側(cè)皮膚厚，皮膚與骨骼之間有多數(shù)纖維組織相連，稱為骨皮韌帶。骨皮韌帶之間充滿脂肪組織，故掌側(cè)皮膚缺乏彈性，活動度極小，稍有腫脹即可壓迫穿行其間的指動脈，引起再植手指的血運障礙[圖2]。

　　手指掌側(cè)皮膚有3條橫紋，即近側(cè)，中間及遠(yuǎn)側(cè)指橫紋。除中間指橫紋相當(dāng)于近側(cè)指間關(guān)節(jié)外，其余2條指橫紋不在關(guān)節(jié)部位[圖3]。了解指橫紋與指骨的關(guān)節(jié)以后，臨床上可以利用指橫紋來判斷斷指的部位。

　?、萍∪夂图‰欤菏种笡]有肌肉組織，來自前臂和手掌的肌肉至手指都已成為肌腱。依其功能主要分為2組：掌側(cè)為屈指肌腱，背側(cè)為伸指肌腱。伸指肌腱在近側(cè)指骨背側(cè)形成強有力的指背腱膜，并分為3部分：中央腱條止于中間指骨基底部，兩側(cè)腱條承受蚓狀肌及部分骨間肌以后，止于遠(yuǎn)側(cè)指骨的基底，骨間肌的其余部分止于近指指骨的基底[圖4]。

　　掌側(cè)的屈指肌腱位于堅韌的腱鞘內(nèi)，分為屈指淺肌腱和屈指深肌腱。在近側(cè)指骨基底部，屈指淺肌腱分為兩股，止于中間指骨的兩側(cè);屈指深肌腱則通過屈指淺肌腱之間，止于遠(yuǎn)側(cè)指骨的基底[圖5]。

　　⑶血管和神經(jīng)：手指的動脈主要來自掌淺弓發(fā)出的4個分支，即指總動脈。在指蹼上1cm左右，指總動脈分為兩支指固有動脈，供應(yīng)手指掌面。由橈動脈分出的拇指主要動脈及示指橈側(cè)掌動脈，供應(yīng)拇指的掌面及示指的橈側(cè)掌面[圖6]。手指背側(cè)的血運由指背動脈供應(yīng)，但多較細(xì)小，且與指掌動脈互相吻合，臨床意義不大。斷指再植時主要縫合指掌動脈。

　　手指的每一動脈均有2條伴行靜脈，但甚細(xì)小，縫合困難。手指的淺靜脈有背側(cè)和掌側(cè)淺靜脈，分別位于手指掌側(cè)和背側(cè)皮下。一般掌側(cè)淺靜脈多較細(xì)小，且位于骨皮韌帶之間，分離與縫合均較困難。背側(cè)淺靜脈較粗大，位于背側(cè)皮下，易于分離和縫合。因此，斷指再植多縫合背側(cè)淺靜脈，以回流血液。指背淺靜脈愈近掌部愈粗大，走向也有一定規(guī)律性。在近節(jié)指骨有2～3支淺靜脈，位于指背的橈側(cè)和尺側(cè)[圖7]。指背淺靜脈愈近末梢愈細(xì)小，呈網(wǎng)狀，且無一定的規(guī)律性。

　　橈側(cè)三個半手指由正中神經(jīng)分布，尺側(cè)一個半手指由尺神經(jīng)分布[圖6]。指神經(jīng)與指動脈伴行，動脈位于指屈肌腱鞘的兩側(cè)，指神經(jīng)位于指動脈的掌面[圖8]。

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