輸液、輸血糾正血容量不足，穩(wěn)定全身情況。

再植前，斷肢(指)應(yīng)冷藏(0～4℃)保存。

斷肢(指)的近段和遠(yuǎn)段應(yīng)攝X線片，了解骨折或脫位情況。

斷肢(指)病人應(yīng)根據(jù)傷情作化驗(yàn)檢查，如血、尿常規(guī)、離子測定，CO2結(jié)合力及尿素氮等。

檢查血型，配血備用。

高位斷肢，全身情況嚴(yán)重者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，記每小時(shí)尿量。

破傷風(fēng)抗毒素1500單位肌肉注射。

抗生素預(yù)防性應(yīng)用：一般多用青霉素100萬單位及慶大毒素8萬單位，靜脈點(diǎn)滴，每6小時(shí)1次?？股仡A(yù)防性應(yīng)用最好于傷后3小時(shí)以內(nèi)開始，持續(xù)1～3日。

斷肢(指)再植的手術(shù)步驟如下：

清創(chuàng)術(shù)　清創(chuàng)是斷肢再植成功的基礎(chǔ)，細(xì)致而徹底的清創(chuàng)是保證傷口不感染、血管縫合通暢，神經(jīng)功能恢復(fù)和減少中毒的重要措施。清創(chuàng)的原則是清除一切異物和污染的及失活的組織，對疑為失活的組織，可暫時(shí)保留，待恢復(fù)血運(yùn)后二次清創(chuàng)時(shí)決定切除與否。切忌為照顧肢體或血管的長度而勉強(qiáng)保留失活的組織。為縮短手術(shù)時(shí)間，完全性斷肢常分二組，分別處理斷肢(指)的近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段，并在清創(chuàng)的同時(shí)，找出主要的血管、神經(jīng)、肌肉和肌腱。

⑴一般清創(chuàng)：周圍皮膚洗刷、消毒等，見清創(chuàng)術(shù)。

⑵皮膚、肌腱、肌肉和骨骼的清創(chuàng)，凡皮膚呈暗紫色，皮內(nèi)出血、或輾軋變薄、或與皮下組織廣泛分離，說明皮膚已失去活力，應(yīng)予切除。如皮下淺靜脈未損傷，應(yīng)保留，以備吻合。

凡肌纖維縱行分離、肌肉內(nèi)有血腫，肌纖維缺乏彈性，夾之易碎，或切割時(shí)肌肉不出血，或刺激肌肉無收縮等，均應(yīng)視為失活，應(yīng)予切除。因?yàn)橥耆詳嘀?指)遠(yuǎn)側(cè)段的肌肉和皮膚失去血供和神經(jīng)支配，是否失活的辨認(rèn)困難，應(yīng)在恢復(fù)血流后，再次清創(chuàng)時(shí)辨認(rèn)。

肌腱則根據(jù)色澤(正常肌腱呈白色有光澤)、肌腱斷端及腱旁膜的完整性來決定。對功能重復(fù)的肌腱，可切除功能次要的，而保留功能主要的肌腱。如屈指深、淺肌腱應(yīng)切除淺肌肌腱，保留深肌肌腱，以減少粘連。

切除少許骨端，以清除污染。與軟組織相連的碎骨片，應(yīng)在用生理鹽水清洗及1∶1000新潔爾滅液浸洗5分鐘后保留。

⑶血管的清創(chuàng)：首先找出主要血管。一般說來，斷肢的血管較粗大，較易按解剖位置找出。斷指的血管細(xì)小，應(yīng)在顯微鏡下尋找。指動脈位于屈肌腱鞘的兩側(cè)，指神經(jīng)的背側(cè)和骨皮韌帶深面，斷指近側(cè)端血管可根據(jù)動脈搏動尋找，而遠(yuǎn)側(cè)端則需縱行切開皮膚及骨皮韌帶約0.5cm，并逆向翻轉(zhuǎn)，始可找到[圖10⑴]。解剖上尋指淺靜脈多位于指背皮下，在斷指近側(cè)段的背側(cè)可見充盈的的指背靜脈，而在遠(yuǎn)側(cè)段由于沒有血運(yùn)，指背靜脈不充盈，尋找較困難。尋找的方法有：①在遠(yuǎn)側(cè)斷面的背側(cè)皮下可以見到小紅點(diǎn)，即離斷的指背淺靜脈的開口;②將斷指對合，依近端指背淺靜脈的走向，尋找遠(yuǎn)側(cè)指背靜脈[圖10⑵];③用肝素鹽水液(15u/ml)自遠(yuǎn)側(cè)指動脈緩慢注入，遠(yuǎn)側(cè)斷面有液體流出處即靜脈開口。如用上述方法，仍不能找到指背靜脈，可在斷指的近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段，各作60°角的Z形切口，將三角形皮瓣向基底部翻開[圖10⑶]，在顯微鏡下極易找到指靜脈。注意翻開皮瓣的過程中，勿損傷真皮下靜脈。

其次是斷肢(指)的灌注，目的是了解斷肢(指)血管床的完整情況，沖出代謝產(chǎn)物及小凝血塊，以減少中毒和血栓形成。一般，斷指用5號平頭針插入指動脈，緩緩注入肝素鹽水溶液10～20ml。斷肢用12～18號平針頭插入主要動脈，用手捏住動脈和針頭，緩慢注入肝素鹽水溶液。如注入無阻力，斷肢(指)不腫脹，沖洗液自斷面上動脈的分支，靜脈的破口和骨髓腔流出，證明斷肢(指)的血管床完整，可以再植。沖洗液的注入量以回流液清沏為度。反之，如阻力較大，斷肢(指)出現(xiàn)彌漫性腫脹或局限腫脹，斷面的靜脈和骨髓腔回流不多，或沖洗液自肌間隙或肌纖維間流出，說明斷肢(指)的血管床阻塞或破裂，再植可能失敗。灌注時(shí)應(yīng)注意：平針頭最好自動脈的分支指入，如插入主要動脈腔內(nèi)，操作要輕柔，正確，以免損傷內(nèi)膜。注入沖洗液應(yīng)慢，不能太快，以免壓力過大，損傷內(nèi)膜。

了解斷肢(指)血管床的完整性以后，以手術(shù)顯微鏡下觀察損傷的血管，凡血管壁呈暗紅色，管壁有血腫，內(nèi)膜破裂脫出，或大段血管自近端撕脫，有血栓形成者，均應(yīng)切除。血管的清創(chuàng)必須徹底，保留任何損傷的血管，勢必形成血栓，導(dǎo)致再植失敗。

⑷神經(jīng)的清創(chuàng)：神經(jīng)斷端無明顯挫傷時(shí)，在縫線牽引下，用刀片切除神經(jīng)斷端的污染部分，在顯微鏡下觀察，如神經(jīng)束突出，束膜完整，束間無血腫，提示是正常神經(jīng)束，可以縫合。如神經(jīng)挫傷廣泛而嚴(yán)重，或?yàn)樗好搨写蠖紊窠?jīng)自近端扯出，難以肯定損傷范圍者，則清除明顯污染部分后，將神經(jīng)斷端互相拉攏，用黑線固定于附近的軟組織上，等待二期處理。

重建骨支架　骨支架的重建是軟組織修復(fù)的基礎(chǔ)，只有在骨折有了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，恢復(fù)骨支架的穩(wěn)定性以后，血管、神經(jīng)等組織的修復(fù)才有可能。重建前應(yīng)考慮污染骨端清創(chuàng)的需要，以及清創(chuàng)后軟組織短縮，尤其是血管，神經(jīng)能在無張力下修復(fù)的需要，而縮短骨骼。一般說來，上肢的骨骼即使縮短較多，功能仍勝過假肢。但下肢的骨骼縮短如超過15cm，即難以適應(yīng)持重及行走的需要。指骨縮短超過2cm，即可影響功能和美觀。骨骼縮短后，即可進(jìn)行內(nèi)固定。內(nèi)固定的原則是簡便易行，牢固可靠，盡量減少損傷，最好不經(jīng)過關(guān)節(jié)。一般，斷指和斷掌可用克氏針交叉固定[圖11⑴]。經(jīng)骨干離斷的斷肢，可在縮短骨骼時(shí)，將斷端鋸成L型或大斜面，用兩枚螺釘固定[圖11⑵]，亦可用鋼板與螺釘固定或髓內(nèi)針固定。經(jīng)干骺端的斷肢，可將骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后，用1～2枚螺釘固定。經(jīng)關(guān)節(jié)離斷的斷肢(指)，如關(guān)節(jié)面已破壞，可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

重建血管　血管的重建是恢復(fù)斷肢(指)血液循環(huán)的關(guān)鍵，不但決定斷肢(指)再植的成敗，也可影響斷肢(指)的功能。斷肢(指)血液循環(huán)的重建意味著有足夠流量的動脈血灌注組織，也有充分的靜脈血回流，保持相對的血流平衡。如果此相對平衡喪失，即使血管接通，亦將引起斷肢(指)的缺血或瘀血。臨床實(shí)踐證明：為保持動脈供血與靜脈回流的相對平衡，防止術(shù)后斷肢(指)的腫脹，動、靜脈縫合的數(shù)目以1∶5～2為宜?？p合血管前，應(yīng)將血管深部和骨折端周圍的軟組織作必要的縫合，以保護(hù)骨折端，消滅死腔，減少血管縫合時(shí)的張力和提供良好的血管床。同時(shí)，在顯微鏡下再次檢查血管清創(chuàng)是否徹底，凡疑有損傷的血管應(yīng)全部切除，決不能姑息。然后，用顯微鑷子將血管外膜向血管斷端牽引拉，用直剪平斷端切除，任其自然回縮，則血管斷端有1～2mm呈白色的裸露部分可供縫合。此時(shí)，可松開近端動脈的血管夾或氣性止血帶，觀察動脈噴血。如動脈搏動不佳，無噴射出血，多因近端動脈痙攣或血栓形成，應(yīng)予以排除。只有肯定噴射性出血后，方可用血管夾阻斷血流，準(zhǔn)備縫合。

血管縫合時(shí)，檢查血管斷端的外徑是否接近。一般說來，斷肢(指)原位再植時(shí)，血管斷端的外徑大致相似，端端縫合不會有困難。有時(shí)可因血管痙攣或肢體縮短，而引起外徑不一致時(shí)，多可將外徑小的一端剪成斜口，或用血管擴(kuò)張法擴(kuò)大外徑小的一端來解決?？p合方法多用二定點(diǎn)縫合法或三定點(diǎn)縫合法。一般外徑2mm以下的小血管，多用9-0～11-0無損傷針線作間斷縫合;外徑3mm以上的血管，可用7-0～8-0無損傷針線作間斷或連續(xù)縫合。

縫合血管時(shí)，應(yīng)注意：

⑴血管痙攣：血管愈小，愈容易發(fā)生血管痙攣。一旦發(fā)生血管痙攣。應(yīng)先補(bǔ)足血容量，局部可試用熱生理鹽水濕敷，或用溫?zé)岬?%罌粟堿、2%普魯卡因或6%硫酸鎂溶液濕敷。如無效，可用液壓擴(kuò)張，即用平頭針插入血管內(nèi)，注入肝素鹽水，分段加壓擴(kuò)張[圖12]。此法對管壁無明顯損傷，而效果確實(shí)。

⑵動、靜脈縫合順序：先縫合動脈或先縫合靜脈，各有優(yōu)缺點(diǎn)。實(shí)際上隨著小血管吻合技術(shù)的進(jìn)步和熟練，吻合一條血管耗費(fèi)時(shí)間不多，因此，無論先縫合動脈或先縫合靜脈，至少應(yīng)縫合1條動脈和1條靜脈后，方可恢復(fù)斷肢(指)的血流，以免失血過多。縫合動、靜脈的數(shù)目一般為1∶5～2。

⑶指背靜脈的縫合是斷指再植的難題，因指背靜脈的管壁菲薄，剝離外膜不宜太多，以免傷及肌層，而使管腔塌陷，看不清管口。此外，指背靜脈卷縮于皮下，管口不易看清，助手可用肝素鹽水對著管口沖洗，由于毛細(xì)血管的虹吸作用，靜脈管口立即張開，術(shù)者即可進(jìn)針，指背靜脈縫合完成后，應(yīng)將吻合口處的皮膚縫合數(shù)針覆蓋，以免靜脈干燥或損傷。

⑷血管缺損的修復(fù)：血管徹底清創(chuàng)后，大都有血管缺損，克服血管缺損的方法如下：

1)縮短骨骼：縮短的長度以能使主要血管和神經(jīng)直接縫合，而又不影響肢體或手指的功能為宜。

2)凡外徑>2mm的血管，缺損長度2mm的血管，缺損長度>2cm，又不能用稍屈關(guān)節(jié)來使血管斷端直接對合時(shí)，只有用外徑相仿的自體動脈或自體靜脈移植，進(jìn)行修復(fù)。一般，2mm以上的自體動脈的來源極少，因此，多用自體淺靜脈移植修復(fù)。

3)單一斷指再植時(shí)，如有動脈缺損，可視具體情況用切取一側(cè)指動脈移植修復(fù)[圖13⑴]，或用鄰指指動脈移位修復(fù)[圖13⑵]。如為靜脈缺損，可用斷指鄰近的指背靜脈移植修復(fù)，或用鄰指的指背靜脈移位修復(fù)[圖14⑴⑵]。多數(shù)斷指再植有血管缺損時(shí)，亦可用上述方法解決，但移植血管的來源，多取自無條件再植的斷指。

⑸恢復(fù)血流：當(dāng)一根動脈和一根靜脈縫合完成后，即可取下血管夾，觀察斷肢(指)的血液循環(huán)是否重建。如吻合口遠(yuǎn)側(cè)的動脈有搏動，斷肢(指)的遠(yuǎn)側(cè)皮色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮溫升高，靜脈充盈，遠(yuǎn)側(cè)斷面有活躍出血，針刺指(趾)腹有鮮血流出，表示斷肢的血流循環(huán)重建已獲得成功。再縫合1根靜脈后，結(jié)扎斷面的出血點(diǎn)，徹底止血。

重建肌肉和肌腱　恢復(fù)血流后，應(yīng)對初次清創(chuàng)時(shí)，疑為失活的肌肉和皮膚再次檢查，如確已失活，應(yīng)行切除。肌肉縫合前，應(yīng)查明兩斷面上對應(yīng)的肌肉和肌腱。斷指的伸肌腱應(yīng)一期縫合，而且應(yīng)在指背靜脈縫合以前縫合。近節(jié)斷指應(yīng)縫合伸肌腱的中央部和側(cè)束，中節(jié)斷指應(yīng)縫合伸肌腱的中央部和側(cè)束，如中央部缺損，可將側(cè)束交叉縫合[圖15]。斷指的屈肌腱，如為切割傷，可以一期修復(fù);如損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后肌腱缺損者，不宜一期縫合，應(yīng)作二期游離肌腱移植術(shù)。腕部或前臂下1/3離斷，掌側(cè)修復(fù)屈拇長肌腱，遠(yuǎn)側(cè)深屈肌腱與近側(cè)屈指淺肌腱縫合，背側(cè)修復(fù)伸拇長肌腱，橈側(cè)腕長，短伸肌腱及伸指總肌腱，其余肌腱可在牽引下切除后任其回縮。

縫合方法：肌肉從深到淺用褥式縫合，每針盡可能縫及部分肌腱，以消滅死腔。肌腱的縫合可用Bunnell縫合法[圖16⑴]或雙十字縫合法[圖16⑵]?？p線結(jié)扎后，如肌腱斷端對合不嚴(yán)密，可間斷加縫1～2針。粗細(xì)相差較大的肌腱，可采用魚口式縫合法[圖16⑶]。對肌腱與肌腹交界處的斷裂，應(yīng)先將肌腱吊縫1～2針，固定于肌腹，再將肌腹包裹肌腱，間斷縫合數(shù)針[圖16⑷]。屈指肌腱的一期縫合可用2-0～3-0尼龍線連兩根直針進(jìn)行[圖16⑸]，并應(yīng)在縫合血管、神經(jīng)以前進(jìn)行縫合。

修復(fù)肌腱時(shí)，應(yīng)注意盡可能不在同一平面縫合。腱鞘斷端也應(yīng)盡可能縫合，以保護(hù)肌腱減少，粘連。

修復(fù)神經(jīng)　原則上，斷裂的神經(jīng)應(yīng)一期修復(fù)，這不但有利于斷肢(指)功能的重建，而且神經(jīng)斷面的解剖標(biāo)志清楚，手術(shù)方便，效果較好。如神經(jīng)有缺損，行神經(jīng)移位術(shù)或縮短骨骼，也比二期手術(shù)容易。因此，只有當(dāng)神經(jīng)嚴(yán)重而廣泛挫傷，難以判斷切除范圍時(shí)，才行二期縫合術(shù)。對決定二期修復(fù)的神經(jīng)，可用黑線將斷端拉攏，并固定于附近的肌肉上，以便二期手術(shù)時(shí)容易尋找。

無論是外膜縫合或束膜縫合，神經(jīng)縫合應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。只有在顯微鏡下，才能將神經(jīng)束的斷端比較滿意地對合。如神經(jīng)缺損超過2cm以上，應(yīng)行束間神經(jīng)束移植術(shù)。

斷指再植時(shí)，指神經(jīng)應(yīng)一期縫合，以便盡早恢復(fù)斷指的感覺，條件許可時(shí)，應(yīng)同時(shí)縫合兩條指神經(jīng)。如無條件，對示、中、環(huán)指應(yīng)盡量修復(fù)橈側(cè)指神經(jīng)，而對拇指和小指則應(yīng)修復(fù)尺側(cè)指神經(jīng)。如指神經(jīng)有缺損，同側(cè)不能直接縫合，可用神經(jīng)束移植或神經(jīng)交叉縫合，即將鄰指的部分神經(jīng)束移位與斷指的遠(yuǎn)側(cè)指神經(jīng)縫合[圖17]。

閉合創(chuàng)面　如皮膚足夠，可直接縫合以消滅創(chuàng)面，防止感染。如有皮膚缺損，直接縫合以后殘留的創(chuàng)面，可用中厚皮片移植覆蓋。如殘留創(chuàng)面為裸露的肌腱、骨骼或血管、神經(jīng)的吻合口，則需用肌皮瓣、筋皮瓣或局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋[圖18]。

閉合創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意：⑴避免環(huán)繞斷肢(指)縫合1周，以防后期瘢痕攣縮，影響回流;⑵指背皮膚縫合時(shí)，不要將指背靜脈縫入，而且縫合要松，避免壓迫指背靜脈;⑶斷肢創(chuàng)面縫合后應(yīng)在組織間隙置膠管，以便術(shù)后行負(fù)壓引流。