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端端縫合術(shù)

注意事項

　　1.剝離外膜不宜過多　一般切除血管斷端的外膜旁膜2～3mm，即夠縫合之用。如將外膜旁膜切除過多，不但損傷血管斷端的血供，還可傷及肌層，使管壁塌陷，縫合困難，或使管壁薄弱，縫合時易被撕裂，而使縫合失敗。

　　2.進針、出針和打結(jié)是小血管吻合成敗的關(guān)鍵，必須熟練掌握，做到正確進針和出針，保證邊距和針距均勻。

　?、哦c縫合時，用雙針無損傷針線，對準(zhǔn)定點，與管壁垂直進針。打結(jié)前，應(yīng)輕提縫線，助手用鑷尖加壓，使內(nèi)膜對合，并稍外翻。如進針的角度<60°，縫針在管壁內(nèi)經(jīng)過的途徑增加，打結(jié)時縫線內(nèi)所包含的外膜和中膜，多于內(nèi)膜，往往引起內(nèi)膜內(nèi)翻或?qū)喜涣肌?/p>

　?、圃诙c間加針縫合，多用單針縫線，由外向內(nèi)進針，再由內(nèi)向外出針。其進針點和出針點必須是兩定點的中點，而且進針點與出針點的邊距必須相等，才能保證針距和邊距均勻[圖7 ⑴]，如針距和邊距不等，縫線打結(jié)后，內(nèi)膜將翻成貓耳朵狀，是噴血或嚴(yán)重漏血的原因[圖7 ⑵ ⑶]。

　　3.縫線打結(jié)應(yīng)松緊合適　過松可引起吻合口漏血，過緊則引起管壁壞死。一般縫線打結(jié)后，在牽引下透過管壁可以看到一個小圈，為松緊合適[圖8]。

　　4.預(yù)防縫及后壁　一般三定點縫合時，助手輕輕向后牽拉牽引線，使后壁分開。二定點縫合時，術(shù)者或助手應(yīng)將鑷尖伸入管腔，撐開管腔，使前后壁分開。每縫1針時，術(shù)者必須透過半透明的管壁，看清針尖未縫及后壁。如有懷疑，可將縫針保留在管壁上，翻轉(zhuǎn)血管。觀察是否縫及后壁[圖9]。如果縫及后壁，應(yīng)退出縫線，重新進針。

　　5.防止扭曲，張力適宜　血管吻合前，將血管兩斷端按解剖位置擺正，并置放小血管夾，以防扭曲。然后，將小血管夾與合攏器相連。一般說來，血管斷端能用顯微合攏器對合的，大都張力合適。如張力過大，應(yīng)作血管移植術(shù)。不要勉強縫合，以免引起血管壁撕裂，吻合口裂開等不良后果。

　　6.內(nèi)膜必須完整，縫合前應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下觀察內(nèi)膜是否分離或脫出。如有分離或脫出，應(yīng)將之切除，直至正常內(nèi)膜顯露為止。

　　7.動脈噴血　縫合前，應(yīng)取下近心端的小血管夾觀察動脈有無噴血。如無噴血，常見的原因是動脈近端有血栓形成、動脈硬化或動脈痙攣，應(yīng)在除去原因、恢復(fù)噴血后，始可縫合。

　　8.出針時，助手應(yīng)順針的弧度拔針，如拔針后拉線發(fā)澀，不要勉強硬拉，多因尼龍線上附有外膜或血塊，應(yīng)先將線退回1～2cm，取去附于線上的異物，即可順利拉出。

　　9.注意無損傷操作　小血管吻合必須堅持無損傷操作，應(yīng)特別注意：

　　⑴不能用鑷子夾持血管內(nèi)膜，必要時只能夾持外膜旁膜。

　?、撇粦?yīng)過多地刺激血管，以免引起血管痙攣。

　　⑶小血管夾的壓力應(yīng)在30g/mm2以下，術(shù)前選好壓力合適的血管夾，以免壓力太大而損傷內(nèi)膜。

　?、蕊@微手術(shù)器械及手套必須經(jīng)常保持潔凈無血，以免血液與縫線粘連，移動器械時引起縫線撕脫。

　　10.濕潤術(shù)野　血管縫合的時間較長，為防止血管顯露時間久后發(fā)生干燥，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常用肝素鹽水溶液噴淋，保持術(shù)野濕潤。

　　11.血管痙攣的處理　小血管縫合時，常發(fā)生血管痙攣，處理也很困難。常用的處理方法有：①神經(jīng)阻滯，即再作一次小劑量的神經(jīng)阻滯麻醉，如臂叢，腰麻、硬膜外麻醉;②全身應(yīng)用血管擴張藥，如罌粟堿，妥拉蘇林等;③局部用熱鹽水紗布濕敷;④用6%硫酸鎂溶液濕敷;⑤液壓擴張：即用肝素鹽水溶液，分段進行液壓擴張[圖10]。

　　12.血管外徑大小不一的處理　兩根擬行縫合血管的外徑相差超過1/3時，即不應(yīng)作端端縫合，應(yīng)改作端側(cè)縫合。如兩血管外徑相差小于外徑1/3時，可用下列方法解決：

　?、艑⑼鈴捷^小的血管剪成斜口，使管口變大[圖11]。

　?、茖⑼鈴捷^小的血管沿縱軸剪一小口，再剪去二個尖角，可使管口變大[圖12]。

　　⑶用鑷尖插入外徑較小的血管斷端作機械性擴張，使管口擴大。

　?、雀牡染嚯x縫合為等弧度縫合。所謂等弧度縫合，是兩條血管斷端的0°對0°，180°對180°，90°對90°……縫合，這樣縫合的弧度相等，但距離不等，可將外徑較小的血管管腔拉大，與外徑較大的血管對合[圖13]。

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