三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
1.剝離外膜不宜過多 一般切除血管斷端的外膜旁膜2~3mm,即夠縫合之用。如將外膜旁膜切除過多,不但損傷血管斷端的血供,還可傷及肌層,使管壁塌陷,縫合困難,或使管壁薄弱,縫合時易被撕裂,而使縫合失敗。
2.進針、出針和打結(jié)是小血管吻合成敗的關鍵,必須熟練掌握,做到正確進針和出針,保證邊距和針距均勻。
⑴定點縫合時,用雙針無損傷針線,對準定點,與管壁垂直進針。打結(jié)前,應輕提縫線,助手用鑷尖加壓,使內(nèi)膜對合,并稍外翻。如進針的角度<60°,縫針在管壁內(nèi)經(jīng)過的途徑增加,打結(jié)時縫線內(nèi)所包含的外膜和中膜,多于內(nèi)膜,往往引起內(nèi)膜內(nèi)翻或?qū)喜涣肌?/p>
?、圃诙c間加針縫合,多用單針縫線,由外向內(nèi)進針,再由內(nèi)向外出針。其進針點和出針點必須是兩定點的中點,而且進針點與出針點的邊距必須相等,才能保證針距和邊距均勻[圖7 ⑴],如針距和邊距不等,縫線打結(jié)后,內(nèi)膜將翻成貓耳朵狀,是噴血或嚴重漏血的原因[圖7 ⑵ ⑶]。
3.縫線打結(jié)應松緊合適 過松可引起吻合口漏血,過緊則引起管壁壞死。一般縫線打結(jié)后,在牽引下透過管壁可以看到一個小圈,為松緊合適[圖8]。
4.預防縫及后壁 一般三定點縫合時,助手輕輕向后牽拉牽引線,使后壁分開。二定點縫合時,術者或助手應將鑷尖伸入管腔,撐開管腔,使前后壁分開。每縫1針時,術者必須透過半透明的管壁,看清針尖未縫及后壁。如有懷疑,可將縫針保留在管壁上,翻轉(zhuǎn)血管。觀察是否縫及后壁[圖9]。如果縫及后壁,應退出縫線,重新進針。
5.防止扭曲,張力適宜 血管吻合前,將血管兩斷端按解剖位置擺正,并置放小血管夾,以防扭曲。然后,將小血管夾與合攏器相連。一般說來,血管斷端能用顯微合攏器對合的,大都張力合適。如張力過大,應作血管移植術。不要勉強縫合,以免引起血管壁撕裂,吻合口裂開等不良后果。
6.內(nèi)膜必須完整,縫合前應在手術顯微鏡下觀察內(nèi)膜是否分離或脫出。如有分離或脫出,應將之切除,直至正常內(nèi)膜顯露為止。
7.動脈噴血 縫合前,應取下近心端的小血管夾觀察動脈有無噴血。如無噴血,常見的原因是動脈近端有血栓形成、動脈硬化或動脈痙攣,應在除去原因、恢復噴血后,始可縫合。
8.出針時,助手應順針的弧度拔針,如拔針后拉線發(fā)澀,不要勉強硬拉,多因尼龍線上附有外膜或血塊,應先將線退回1~2cm,取去附于線上的異物,即可順利拉出。
9.注意無損傷操作 小血管吻合必須堅持無損傷操作,應特別注意:
?、挪荒苡描囎訆A持血管內(nèi)膜,必要時只能夾持外膜旁膜。
⑵不應過多地刺激血管,以免引起血管痙攣。
?、切⊙軍A的壓力應在30g/mm2以下,術前選好壓力合適的血管夾,以免壓力太大而損傷內(nèi)膜。
⑷顯微手術器械及手套必須經(jīng)常保持潔凈無血,以免血液與縫線粘連,移動器械時引起縫線撕脫。
10.濕潤術野 血管縫合的時間較長,為防止血管顯露時間久后發(fā)生干燥,術中應經(jīng)常用肝素鹽水溶液噴淋,保持術野濕潤。
11.血管痙攣的處理 小血管縫合時,常發(fā)生血管痙攣,處理也很困難。常用的處理方法有:①神經(jīng)阻滯,即再作一次小劑量的神經(jīng)阻滯麻醉,如臂叢,腰麻、硬膜外麻醉;②全身應用血管擴張藥,如罌粟堿,妥拉蘇林等;③局部用熱鹽水紗布濕敷;④用6%硫酸鎂溶液濕敷;⑤液壓擴張:即用肝素鹽水溶液,分段進行液壓擴張[圖10]。
12.血管外徑大小不一的處理 兩根擬行縫合血管的外徑相差超過1/3時,即不應作端端縫合,應改作端側(cè)縫合。如兩血管外徑相差小于外徑1/3時,可用下列方法解決:
?、艑⑼鈴捷^小的血管剪成斜口,使管口變大[圖11]。
?、茖⑼鈴捷^小的血管沿縱軸剪一小口,再剪去二個尖角,可使管口變大[圖12]。
?、怯描嚰獠迦胪鈴捷^小的血管斷端作機械性擴張,使管口擴大。
?、雀牡染嚯x縫合為等弧度縫合。所謂等弧度縫合,是兩條血管斷端的0°對0°,180°對180°,90°對90°……縫合,這樣縫合的弧度相等,但距離不等,可將外徑較小的血管管腔拉大,與外徑較大的血管對合[圖13]。
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