1、 一般檢查和視診
注意神志、表情、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。有無脫水、失血、休克征象,鞏膜有無黃疸。一般急性腹膜炎病人多下肢屈曲,靜臥懼動,腹式呼吸減弱。腹腔內出血者常有面色蒼白、脈快弱或休克??涨黄鞴俟W璨∪顺]氜D不安。腸梗阻可見腹脹、腸型;見胃型及胃蠕動波則提示幽門梗阻。
2、觸診
患者應仰臥曲膝使腹肌放松,先從遠離腹痛部位檢查,最后觸捫病變部位;嬰幼兒應避免啼哭,最好將其抱入母親懷中或必要時肌注適量鎮(zhèn)靜劑后檢查。觸診先淺后深,觸摸腹部各區(qū)域有無壓痛,反跳痛和肌緊張非常重要,即檢查腹膜刺激征,一般分輕、中、重3度:輕度為手壓至腹膜層;中度是壓至肌層;重度是壓在皮下即出現(xiàn)該體征,重度又稱“板狀腹”,常提示可能有急性消化道穿孔、絞窄性腸梗阻或急性出血壞死性胰腺炎等嚴重彌漫性腹膜炎情況。觸診時還應注意肝、膽囊、脾可否捫及,其硬度及表面性狀,有無觸痛;可否捫及異常包塊或腸袢等。
3、叩診
重點了解有無肝濁音界縮小或消失,有則提示膈下可能有游離氣體,為胃腸道穿孔所致。有無移動性濁音,有則為提示有腹腔積液,可能為腹膜炎或腹腔內出血引起。肝區(qū)叩痛可能有肝膿腫或膽道感染,腎區(qū)叩痛可能有腎結石。
4、聽診
主要檢查腸鳴音、振水音和血管雜音。正常腸鳴每分鐘3~5次,腸鳴亢進常見于機械性腸梗阻和急性胃腸炎,高調、金屬音和氣過水聲是機械性腸梗阻的特征。腸鳴減弱指1min以上聽到1次腸鳴;腸鳴消失指3min以上不能聞及腸鳴,常見于急性腹膜炎及麻痹性腸梗阻。振水聲提示幽門梗阻或急性胃擴張。腹部捫及膨脹隨動脈搏動之包塊,且聞及血管雜音,提示腹主動脈瘤。
5、肛門直腸指檢
急腹癥時應常規(guī)檢查,以鑒別直腸癌,了解有無盆腔膿腫、后位闌尾炎、腸套疊和婦科炎癥等。
6、實驗室檢查
包括血、尿、大便常規(guī),血生化,電解質,肝、腎功,血、尿淀粉酶,血氣分析等。白細胞計數(shù)和分類有助于診斷炎癥及其嚴重程度;血紅蛋白下降可能有腹腔內出血;血小板進行性下降,應考慮有無合并DIC,提示需進一步檢查;尿中有大量紅細胞提示泌尿系結石或腎損傷;血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎;嚴重水、電解質和酸堿紊亂提示病情嚴重;血直接膽紅素升高,伴轉氨酶升高,提示膽道阻塞性黃疸;尿素氮,肌酐增高可能是原發(fā)病合并急性腎功能障礙或尿毒癥性腹膜炎。
7、診斷性腹腔穿刺
當叩診有移動性濁音而診斷不明確時,可行診斷性腹腔穿刺。一般選擇臍與髂前上棘連線中外1/3交點,穿刺液混濁或為膿液提示腹膜炎或腹腔膿腫,如有胃腸內容物(食物殘渣、膽汁、糞汁等),提示消化道穿孔;不凝血液多為實質臟器破裂,如外傷性肝、脾破裂,或肝癌自發(fā)性破裂,也可能穿刺到腹膜后血腫;淡紅色血液,可能是絞窄性腸梗阻,如血、尿、腹水淀粉酶高多為出血壞死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液則可能穿刺到腹壁或內臟之血管。注意在腸膨脹時不要將穿刺針刺入腸腔,一定要在叩濁之下腹部穿刺。
對嚴重腹脹,腹腔穿刺陰性,而又不能排除腹腔病變者,可行腹腔灌洗。如灌洗液紅細胞>100×109/L或白細胞>0.5×109/L,或淀粉酶>100 Somogyi U,肉眼見到血液、膽汁、胃腸內容物,或查到細菌則為陽性,提示腹腔有炎癥、出血或空腔臟器穿孔。
8、影像學檢查:
包括腹部X線檢查,B超、CT、MRI等。腹部X線照片或透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體,對診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔,小腸或腸憩室穿孔很有幫助。腹脂線及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性機械性腸梗阻表現(xiàn)為梗阻以上的腸管擴張、積氣及多個氣液面;麻痹性腸梗阻為全腸道(包括結腸)擴張、積氣,是全腹膜炎的特征之一;發(fā)現(xiàn)孤立性腸管擴張伴液氣面,應考慮閉袢性腸梗阻。懷疑腸套疊、腸扭轉、結腸腫瘤,在無腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鋇灌腸X線照片。腹部平片發(fā)現(xiàn)高密度鈣化灶有助于腎、輸尿管結石,胰管結石,胰腺炎及小部分膽囊結石的診斷。
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