一、發(fā)病原因

　　1、膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下：

　?。?）膽囊穿孔，最?？梢娪?/p>

　　①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結(jié)石性、無結(jié)石性和傷寒。

　　②外傷：包括穿透性和鈍性。

　?、勰[瘤：膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。

　?、艽┩感韵詽?。

　?、軨rohn病。

　　⑥特發(fā)性。

　?、哐ㄐ匝“鍦p少性紫癜等。

　　（2）肝臟/膽道系統(tǒng)損傷，常見于

　　①肝臟活檢。

　?、诮?jīng)皮肝膽道造影術(shù)。

　　③手術(shù)后并發(fā)癥。

　?、躎型管移位。

　?、輨?chuàng)傷：包括穿透性和鈍性。

　?。?）自發(fā)性膽道膽囊穿孔見于：

　?、賰和癁榘l(fā)育性。

　?、诔扇耍?5％有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。

　?。?）特發(fā)性。

　?、倌懩掖┛资前l(fā)生膽汁性腹膜炎最常見的病因。約10％急性膽囊炎病人將會進展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30％。最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50％。膽汁溢出至鄰近的臟器（如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸）、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20％。其多緩慢地進展為膽囊腸瘺。

　?、谀懙朗中g(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。自從開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達0.5％，而開放性膽囊切除術(shù)僅0.2％。

　?、勰懼愿鼓ぱ资歉闻K活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機械性梗阻而致膽管擴張的病人中見到。

　　2、膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān)：

　?。?）由于Oddi括約肌痙攣或結(jié)石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內(nèi)壓力升高。

　?。?）由于結(jié)石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。

　　（3）膽管炎癥致管壁內(nèi)感染。

　?。?）膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。

　　（5）由總肝管或膽總管壁內(nèi)血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。

　?。?）由于肝硬化而致肝臟退縮。

　?。?）通過胰管和膽管共同通道開口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。

　?。?）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點，如膽總管在膽囊管入口處的動脈血供應(yīng)不足等。

　　二、發(fā)病機制

　　膽汁性腹膜炎通常是由于無菌的膽汁溢流入腹腔腔內(nèi)，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時，可致繼發(fā)性細菌性腹膜炎。最常見感染的細菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細菌含量?！?05/ml。

　　1、早期并發(fā)癥：代謝性多系統(tǒng)的改變、低鉀血癥、休克、DIC、腸梗阻、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、肺功能衰竭、敗血癥等。腹膜炎的早期，由于代謝的變化和液體滲漏入腹腔內(nèi)，可致水電解質(zhì)紊亂腸梗阻時也增加了液體進入腸腔。上述變化促使細胞內(nèi)液鉀大量進入細胞外液，而鈉移向細胞內(nèi)，致低鉀血癥血清糖皮質(zhì)激素、醛固酮和兒茶酚胺水平常升高。兒茶酚胺水平升高。

　　2、晚期并發(fā)癥：腹腔內(nèi)膿腫形成（骨盆內(nèi)，膈下間隙，腸系膜間等）、瘺管形成（吻合口斷裂、粘連、腸梗阻等）。

　　膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴散于腹膜腔內(nèi)，是否被細菌污染，而癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛，腸梗阻，腹部包塊，發(fā)熱，少尿和休克等嚴重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病，腹痛和腹膜刺激征時可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時緩解，尤其是在輸液治療時更為明顯，由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)，腹部可叩及移動性濁音，腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。

　　術(shù)后使用胃腸減壓者，成人每日每公斤體重需要補充液體40ml，再加上引流液量。因此，每天一般輸液量為2500~3000ml，要有計劃地按時按量完成，避免引起水、電解質(zhì)失衡和代謝紊亂。失血較多者，應(yīng)補充血漿和鮮血。危重病人，靜脈注射困難者，可采取深靜脈如頸外靜脈插管，可維持較長時間，深靜脈插管注意：

　　1、局部保持清潔每天以新潔爾滅酊消毒，及更換敷料。

　　2、每天輸液前后以生理鹽水10ml沖洗硅膠管，防止阻塞。

　　3、不宜在深靜脈插管內(nèi)車血及注入其它藥物，前者易堵塞硅膠管，后者則因注入藥液易流入右心房，引起心律失常等嚴重并發(fā)癥。

　　4、輸液完畢，用塞子塞住針座，要牢而緊，然后用消毒紗布包扎，妥善固定于頸部。

　　5、囑病人配合，不使管道滑出或塞子脫落而造成大量出血。一般48~72小時腸蠕動恢復(fù)，可拔除胃管解除胃腸減壓，按照不同病情供給飲食通常解除胃管，先進流汁，然后逐漸進食質(zhì)量。

　　6、預(yù)防肺部并切癥：注意保暖，做治療或護理病人時只暴露必要部位，在病情許可情況下，囑病人作深呼吸每日2次，每次5~10分鐘。每日里晚間護理時，給病人拍背助咳，或作霧化吸入，使排痰通暢、肺部氣體交換良好。

　　7、常規(guī)做好口腔、皮膚護理。

　　1、病人常有白細胞計數(shù)升高，血膽紅素和堿性磷酸酶水平升高，有時可能出現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象。

　　2、腹腔穿刺術(shù)該項檢查對膽汁性腹膜炎有診斷意義，腹腔穿刺抽吸液可發(fā)現(xiàn)深黃色液體，其膽紅素水平常≥102.6μmol/L（6mg/dl），腹水膽紅素/血清膽紅素》1.0。

　　3、在腹腔鏡檢查，外科手術(shù)或尸檢時，發(fā)現(xiàn)腹膜被膽汁染色的征象是診斷膽汁性腹膜炎的金試驗，若從靜脈注入131I-四碘四氯熒光素后，從腹水中發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)存在有助于診斷病人是否有活動性膽漏。

　　4、ERCP或術(shù)中膽道造影術(shù)時發(fā)現(xiàn)造影劑滲入腹腔內(nèi)，有助于發(fā)現(xiàn)膽漏或膽道穿孔的部位。

　　5、腹部X線檢查是非特異性的，可借此排除其他原因所致腹痛，此外CT，超聲波，MRI等影像學(xué)檢查有助于腹部包塊的鑒別診斷。

　　一、膽汁性腹膜炎食療方

　　1、芋頭（去皮）、生姜等量，芋頭搗爛如泥，生姜搗爛絞汁，拌入芋頭中，再加適量面粉，攪如糊狀，根據(jù)患處大小攤于布上貼患處（冬天則要加溫后貼），一日更換一次（此藥必須當(dāng)天配制）?？芍涡啬ぱ祝鼓ぱ?，闌尾炎等癥。

　　2、苦菜萊菔湯?？嗖?00克，金銀花20克，蒲公英25克，青蘿卜200克。上四味共煎煮，去藥后吃蘿卜喝湯。每日1劑，臨床有清熱解毒的功效，且金銀花對多種細菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌以及皮膚真菌均有不同程度的抑制作用，對腹膜炎治療很有效果。

　　3、銀花冬瓜仁蜜湯。冬瓜籽仁20克，金銀花20克，黃連2克，蜂蜜50克。先煎金銀花，去渣取汁，用藥汁煎冬瓜籽仁15分鐘后人黃連、蜂蜜即可。每日l劑，連服1周。

　　4、皮紅花茶。青皮10克，紅花10克，青皮晾干后切成絲，與紅花同入沙鍋，加水浸泡30分鐘，煎煮30分鐘，用潔凈紗布過濾，去渣，取汁即成，當(dāng)茶頻頻飲用。

　　二、膽汁性腹膜炎吃哪些食物好

　　1、腹膜炎患者需要禁食，特別是對由胃腸道穿孔引發(fā)腹膜炎的患者來說，必須絕對禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。一般患者需要在恢復(fù)腸蠕動（或排氣）后，并經(jīng)由醫(yī)師同意后才可進食，建議您先喝一些白開水，若沒有嗆到或其它不舒服，就可開始吃一些流質(zhì)、清淡的飲食，如米湯，菜湯，藕粉，蛋花湯，面片等。

　　2、除流食外還包括米粥、素面生、素掛面、素餛飩、面包、餅干（少油）及少量碎軟菜等。

　　3、身體恢復(fù)時可多吃富含營養(yǎng)的食物，如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等。

　　三、膽汁性腹膜炎最好不要吃哪些食物

　　1、不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。

　　2、忌食生冷食品。過食生冷食品，可致脘腹受涼、氣血凝滯，嘔吐清水或酸水，胃痛加重。忌飲用汽水、可樂和進食辛辣刺激性食物。

　　3、忌煙、酒及辛辣刺激性食物。

　　4、忌霉變、油煎、煙熏、腌制食物。

　　5、忌堅硬、粘滯不易消化食物。

　　1、藥物治療

　　應(yīng)積極采取靜脈高營養(yǎng)療法，補充熱量、液體、電解質(zhì)等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗阻時需腸道插管減壓。

　　采用廣譜抗生素以預(yù)防和治療繼發(fā)性感染，尤其應(yīng)選擇對腸道主要細菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。目前認為首選頭孢類抗生素最為適宜。因其移行到膽道中的濃度較高，在膽汁的濃度順序為第3代頭孢類抗生素》第2代頭孢類抗生素》第1代頭孢類抗生素。頭孢哌酮（先鋒必）在膽道中具有較高濃度，且對β-內(nèi)酰胺酶也較穩(wěn)定，但對類桿菌作用不明顯，若與甲硝唑等配伍使用可取得明顯效果。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青霉素族、四環(huán)素族、氯霉素等。但有時易致耐藥。哌拉西林（氧哌嗪青霉素）是一廣譜青霉素，對膽道中細菌有治療作用、且由膽汁排泄、無腎毒性、可供選擇。此外，環(huán)丙沙星在肝膽汁中也有較高濃度，給200mg環(huán)丙沙星后65～70min，在肝膽汁中平均濃度為（56.7±21.6）μg/ml，此值為血清平均值的40倍。

　　2、手術(shù)治療

　　膽汁性腹膜炎通常需及時手術(shù)治療，但手術(shù)的指征應(yīng)個體化。若病人的臨床癥狀迅速惡化，則應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)主要是對損傷的膽管進行修補，腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹局限，或為膽汁瘤可經(jīng)皮膚穿刺引流。膽囊切除后囊性膽管漏可采用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)或在Oddi括約肌上放置支架，使膽管內(nèi)壓力降低，促進膽汁引流，由Oddi括約肌進入十二指腸，使膽管漏愈合。