一、發(fā)病原因

　　膽囊系一盲囊，通過彎曲、細長的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來的細菌感染或化學性膽囊炎。少數(shù)病例未見有明顯的膽囊內膽汁滯留現(xiàn)象，細菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因。

　　1、膽汁滯留這是引起急性膽囊炎的一個先驅的、基本的因素，其原因大致可分為兩類：

　　(1)機械性梗阻：一般認為急性膽囊炎患者90％以上有結石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，導致膽汁滯留；有作者認為，即使手術或尸檢時膽囊內無結石發(fā)現(xiàn)，也不能證明在病變早期無結石存在，而可能結石已被排至膽總管。除結石外，膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小，膽囊管本身過于曲折、畸形，或異常血管、周圍炎癥粘連、蛔蟲鉆入，以及腫大淋巴結壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。功能性障礙研究證實，膽道肌肉、神經(jīng)功能紊亂，膽囊的正常排空活動受阻，可造成一時性的膽汁滯留。當腹內臟器有病變時，如胃、十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎或腎周圍炎等，內臟神經(jīng)受到病理性刺激沖動傳至大腦皮質，引起皮質的功能紊亂，從而反射性地導致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣，致使整個膽道系統(tǒng)膽汁滯留。膽囊內長期膽汁滯留和濃縮，可刺激膽囊黏膜，引起炎性病變，加上細菌感染，即可形成急性膽囊炎。

　　2、細菌感染引起急性膽囊炎的細菌大約70％為大腸埃希桿菌，其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌，還有肺炎球菌等。約50％急性膽囊炎病人膽汁細菌培養(yǎng)陽性。細菌入侵的路徑一般多經(jīng)膽汁或淋巴管，有時也可以經(jīng)腸道逆行入膽道或血源性播散?？傊毦竭_膽囊的路徑很多。

　　3、其他原因臨床上有少數(shù)病例既無膽汁滯留亦無細菌感染而為其他的原因。主要見于創(chuàng)傷和胰液反流。創(chuàng)傷包括外科手術、灼傷等可導致急性膽囊炎。在創(chuàng)傷時，由于疼痛、發(fā)熱、脫水、情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加，排空減慢。此外，當胰、膽管共通管梗阻時，反流胰液中的胰蛋白酶被膽汁激活，與膽汁酸結合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂轉為溶血卵磷脂，這兩者作用于膽囊壁，產(chǎn)生損害。

　　二、發(fā)病機制

　　當膽囊管或膽囊頸因結石突然嵌頓或其他原因而梗阻時，由于膽囊是—盲囊，引起膽汁滯留或濃縮，濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學性膽囊炎；同時，膽汁滯留和(或)結石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細胞的生物膜結構而導致急性膽囊炎。另有作者發(fā)現(xiàn)，在炎癥的膽囊壁內含有高濃度的前列腺素，認為這也是引起急性膽囊炎的一種介質。如果膽囊管梗阻不及時松解，那么膽囊腔內壓力不斷增高，膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血，缺血的膽囊壁容易繼發(fā)細菌感染，從而加重急性膽囊炎的進程，終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔；對于老年，患有糖尿病和動脈硬化的患者更容易發(fā)生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎癥加重、膽囊底部壞疽，臨床上多見于發(fā)病的第2周，若不及時治療，則很快會并發(fā)穿孔與腹膜炎。如單純膽囊管梗阻而無膽囊壁的血供障礙和細菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。

　　根據(jù)炎癥的輕重和病程長短，急性膽囊炎的病理表現(xiàn)可有很大的差別。

　　1、單純性膽囊炎屬于最輕的一型。其特征是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫，囊壁稍增厚；肉眼觀察膽汁較黏稠，略顯混濁或無明顯異常，鏡下可見白細胞浸潤，黏膜上皮脫落，但細菌培養(yǎng)常為陰性。

　　2、化膿性膽囊炎膽囊因膽囊管阻塞明顯增大，呈藍綠色或灰紅色，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴張；膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀，黏膜膜上可形成潰瘍，整個膽囊內充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結腫大。此時，膽汁的細菌培養(yǎng)多為陽性。鏡下可見大量單核細胞浸潤，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結晶。

　　3、壞疽性膽囊炎病情嚴重時，有時膽囊脹大過甚，囊壁血運受阻，引起囊壁的缺血壞疽；膽囊內的結石可嵌頓在膽囊頸部，引起囊壁的壓迫壞死。上述變化最終均可致膽囊穿孔，甚至膽囊與十二指腸之間形成內瘺。鏡下除可有炎細胞浸潤、囊壁水腫、滲血外，還可見到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔；有時可見小動脈粥樣硬化伴管腔狹窄。

　　1、急性氣腫性膽囊炎這是一種特殊類型的膽囊炎，主要是厭氧菌群中以產(chǎn)氣莢膜梭菌造成的感染，往往合并鏈球菌、大腸埃希桿菌等造成混合感染。細菌感染的主要原因是由于急性膽囊炎發(fā)展到一定程度，膽囊內積膿，膽囊壁缺血壞死，這不僅造成組織內氧分壓降低，厭氧菌易于滋生，而且各種細菌不斷產(chǎn)生氣體，繼而向膽囊周圍擴散。近年來國內外學者認為膽囊內膿性膽汁刺激膽囊黏膜，釋放溶菌體酶，造成膽囊黏膜進一步受損的炎癥反應。同時磷酸酯酶A也可促進膽汁中的卵磷脂轉化為溶血卵磷脂，促進黏膜溶血、出血。

　　病人的臨床表現(xiàn)類似于急性重癥膽管炎，有時病人可出現(xiàn)黃疸和黑便。黃疸主要是由于腫大的膽囊或結石壓迫膽管所致。病人多數(shù)出現(xiàn)明顯的腹脹。如果合并膽囊穿孔，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎征象，嚴重時可引起多臟器功能障礙綜合征。

　　急性氣腫性膽囊炎在腹部X線片上，發(fā)病24～48h后，可見膽囊壁增厚并積氣，隨著病情的惡化，可擴散至膽囊周圍組織。如果膽囊壞死穿孔，則可出現(xiàn)膈下游離氣體與腹腔積液，在X線征象中應注意與膽囊腸道內瘺時膽囊積氣相鑒別。B超檢查可見膽囊壁與膽囊腔內積氣和急性膽囊炎超聲征象。由于該病的病死率較高，病變發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)膽囊壞疽和穿孔，故應及早行膽囊切除術或膽囊造痿術，并進行腹腔引流。

　　2、膽囊穿孔急性膽囊炎穿孔可以有多種臨床表現(xiàn)。

　　3、膽囊內瘺膽囊內瘺主要以膽囊炎、膽石病為主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，由于瘺的部位不同具有不同的臨床表現(xiàn)。最多見的為膽囊胃腸道瘺，少數(shù)是膽囊與腎盂、膀胱、卵巢或子宮形成內瘺。臨床上比較常見膽囊與胃、十二指腸、結腸及膽總管形成的內瘺。形成內瘺后其主要臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的膽系感染及反流性急性膽囊炎。膽囊結石經(jīng)十二指腸瘺口排出后，可發(fā)生十二指腸梗阻，若運行到小腸，可引起小腸下端的機械性梗阻，臨床稱之為膽結石性腸梗阻。而膽囊結腸瘺的病人常表現(xiàn)為脂肪瀉、低鈉血癥、營養(yǎng)不良等。

　　B超對膽石診斷率較高，但難以發(fā)現(xiàn)內瘺。CT檢查在口服造影劑后掃描若見到膽囊呈現(xiàn)與腸道等密度的高密度影，則診斷成立。鋇餐造影及X線腹部平片是診斷膽囊內瘺重要而又切實可行的臨床手段，前者可直接診斷膽囊胃腸道瘺，后者可看到膽囊或膽管內有氣體充盈，個別可見到腸道內的結石陰影，但應排除Oddi括約肌松弛、氣腫性膽囊炎、膽管炎、膽腸吻合等因素。PTC對膽道的顯示較為清楚，如發(fā)現(xiàn)造影劑以異常通道進入腸道，即可作出診斷。ERCP發(fā)現(xiàn)十二指腸內有異常開口，并有膽汁溢出即可診斷證實。

　　4、肝膿腫多發(fā)生在緊鄰膽囊床的肝V段，極少數(shù)為肝臟其他部位膿腫。發(fā)生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織，隨膽囊炎的緩解肝膿腫出現(xiàn)并加重，亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實質。病人有高熱、寒戰(zhàn)，肝臟CT檢查可見肝V段出現(xiàn)低密度和液性暗區(qū)。

　　1、突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心，嘔吐。

　　2、發(fā)冷，發(fā)熱，納差，腹脹。

　　3、10％病人可有輕度黃疸。

　　4、過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)，膽囊結石引起者，夜間發(fā)病為一特點。

　　5、右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征陽性，30％-50％病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

　　預防急性膽囊炎要做到以下幾項：

　　1、注意飲食，食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。

　　2、保持大便暢通。

　　3、要改變靜坐生活方式，多走動，多運動。

　　4、要養(yǎng)性，長期家庭不睦，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。

　　一、實驗室檢查

　　1、白細胞總數(shù)及中性粒細胞

　　約80％患者白細胞計數(shù)增高，平均在(10～15)×109/L，其升高的程度和病變嚴重程度及有無并發(fā)癥有關，若白細胞總數(shù)在20×109/L以上時，應考慮有膽囊壞死或穿孔存在。

　　2、血清總膽紅素

　　臨床上約10％病人有黃疸，但血清總膽紅素增高者約25％，單純急性膽囊炎病人血清總膽紅素一般不超過34μmol/L，若超過85.5μmol/L時應考慮有膽總管結石并存；當合并有急性胰腺炎時，血，尿淀粉酶含量亦增高。

　　3、血清轉氨酶

　　40％左右的病人血清轉氨酶不正常，但多數(shù)在400U以下，很少高達急性肝炎時所增高的水平。

　　二、影像學檢查

　　1、B型超聲

　　B超是急性膽囊炎快速簡便的非創(chuàng)傷檢查手段，其主要聲像圖特征為：

　　（1）膽囊的長徑和寬徑可正?；蛏源螅捎趶埩υ龈叱３蕶E圓形。

　　（2）膽囊壁增厚，輪廓模糊；有時多數(shù)呈雙環(huán)狀，其厚度大于3mm。

　?。?）膽囊內容物透聲性降低，出現(xiàn)霧狀散在的回聲光點。

　?。?）膽囊下緣的增強效應減弱或消失。

　　2、X線檢

　　查近20％的急性膽囊結石可以在X線平片中顯影，化膿性膽囊炎或膽囊積液，也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。

　　3、CT檢查

　　B超檢查有時能替代CT，但有并發(fā)癥而不能確診的病人必須行CT檢查，CT可顯示增厚超過3mm膽囊壁，若膽囊結石嵌頓于膽囊管導致膽囊顯著增大，膽囊漿膜下層周圍組織和脂肪因繼發(fā)性水腫而呈低密度環(huán)，膽囊穿孔可見膽囊窩部呈液平膿腫，如膽囊壁或膽囊內顯有氣泡，提示“氣腫性膽囊炎”，這種病人膽囊往往已壞疽，增強掃描時，炎性膽囊壁密度明顯增強。

　　4、靜脈膽道造影

　　對難診斷的急性膽囊炎，血清膽紅素如果在3mg％(51μmol/L)以內，肝功能無嚴重損害，可在入院后24h內做靜脈膽道造影(病人不需要準備，用30％膽影葡胺20ml)，如果膽管及膽囊均顯影，可以排除急性膽囊炎；僅膽囊延遲顯影者，也可排除急性膽囊炎，膽管顯影而膽囊經(jīng)過4h后仍不顯影，可診斷為急性膽囊炎，膽囊膽管均不顯影者，其中大多是急性膽囊炎，目前由于超聲顯像已成為膽系疾病的首選檢查方法，口服及靜脈膽道造影已很少用。

　　5、放射性核素顯像

　　靜脈注射131I-玫瑰紅或99mTc-二甲基亞氨二醋酸(99mTc-HIDA)后進行肝及膽囊掃描，一般在注射后90min內膽囊如無放射性，提示膽囊管不通，大都是急性膽囊炎所致，本法安全可靠，陽性率較高，故有報告99mTc-HIDA閃爍可作為急性膽囊炎的首選檢查法。

　　急性膽囊炎最好別吃什么食物：

　　1、忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒；

　　2、少食油膩和炸烤食物。

　　3、勿吃動物腦、腎、蛋黃等。

　　一、治療

　　急性膽囊炎的治療應針對不同原因區(qū)別對待，對于結石性急性膽囊炎一般主張手術治療，但手術時機的選擇目前尚存在爭論。一般認為在非手術治療下，60％～80％的結石性急性膽囊炎病人可以得到緩解，然后進行擇期手術，擇期手術的并發(fā)癥及死亡率遠低于急性期手術。近來，幾組前瞻性隨機研究表明，急性膽囊炎早期膽囊切除術(在診斷時即進行手術)優(yōu)于急性發(fā)作解除后的擇期膽囊切除，其優(yōu)點是并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，住院天數(shù)減少，并不再有發(fā)作出現(xiàn)。而對于非結石性膽囊炎的病人，由于其情況多數(shù)較為復雜，并發(fā)癥較多，應及早手術。因此對于急性膽囊炎病人手術時機的選擇是非常重要的。

　　手術方法主要是膽囊切除術或膽囊造瘺術，如病情允許而又無禁忌證時，一般行膽囊切除術。但對高度危重病人，應在局麻下行膽囊造瘺術，以達到減壓、引流的目的。

　　1、膽囊切除術是最徹底的手術方式，在當前也是較安全的術式，總體手術死亡率

　　解剖至此時，應仔細分辨，避免損傷右肝管和右肝動脈。如遇炎癥嚴重和解剖關系不清時，則可先尋到膽總管，剖開探查后置導管入肝總管，幫助識別膽囊管。更簡單地可采用逆行法分離膽囊，先從膽囊底部開始分離，自肝面剝下膽囊，最后再處理膽囊管和膽囊動脈。膽囊管的殘端一般留3～4mm長，既可防止滑脫結扎縫線，又可防止術后形成盲袋口。在解剖膽囊中遇大出血時，切勿在血泊中盲目鉗夾，以致誤傷膽總管、門靜脈等重要組織。此時可先用左手食指伸入網(wǎng)膜孔，與拇指一起捏住肝十二指腸韌帶中的肝固有動脈，使出血停止，再清理手術野查明出血點所在，予以徹底止血從肝床上剝離膽囊時，須仔細鉗夾并結扎直接進入肝床的小血管支，并在膽囊窩放置引流，防止積血和感染。

　　2、膽囊造瘺術適用于少數(shù)病情危重，不能耐受較復雜手術的病人。這類病人膽囊局部炎癥較重、滲血多、解剖界限不清，若勉強施行較復雜的膽囊切除術，反而可出現(xiàn)并發(fā)癥或誤傷肝門部的重要結構，增加手術死亡率。膽囊造瘺的目的是采用簡單方法引流感染病灶，防止其壞死穿孔，至于根治清除病灶，則留待擇期處理。手術多采用距膽囊底最近的切口(有條件時經(jīng)B超定位)，如右肋緣下切口。在膽囊底部作雙重荷包縫合線后于中心處抽吸減壓，剪開小口探查膽囊盡量取凈結石，再插入18～22F的蕈狀導管，收緊并結扎雙重荷包縫線。然后使用溫鹽水沖洗膽囊，并觀察有無漏液，有可能時將膽囊底固定于腹壁上，膽囊旁放置引流管。

　　如病人不能耐受手術，可行B超引導下膽囊穿刺置管引流術，在一定程度上可緩解病情。條件允許時也可行腹腔鏡膽囊切除術。

　　二、預后

　　急性膽囊炎經(jīng)內科治療，約80％～90％可以消退治愈，另10％～20％患者因病情加劇而行手術治療。值得指出的是，所謂“痊愈”的病人以后有可能反復發(fā)作，或引致膽石癥或膽總管炎等并發(fā)癥，而終需外科治療。急性膽囊炎總病死率為5％。手術治療預后較佳，約70％～80％的患者可獲痊愈。其預后主要取決于病人的年齡、有無并發(fā)癥，病情的早晚、術前準備充分與否，以及手術的方式。