一、發(fā)病原因

　　膽囊系一盲囊，通過彎曲、細(xì)長(zhǎng)的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來的細(xì)菌感染或化學(xué)性膽囊炎。少數(shù)病例未見有明顯的膽囊內(nèi)膽汁滯留現(xiàn)象，細(xì)菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因。

　　1、膽汁滯留這是引起急性膽囊炎的一個(gè)先驅(qū)的、基本的因素，其原因大致可分為兩類：

　　(1)機(jī)械性梗阻：一般認(rèn)為急性膽囊炎患者90％以上有結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，導(dǎo)致膽汁滯留；有作者認(rèn)為，即使手術(shù)或尸檢時(shí)膽囊內(nèi)無結(jié)石發(fā)現(xiàn)，也不能證明在病變?cè)缙跓o結(jié)石存在，而可能結(jié)石已被排至膽總管。除結(jié)石外，膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小，膽囊管本身過于曲折、畸形，或異常血管、周圍炎癥粘連、蛔蟲鉆入，以及腫大淋巴結(jié)壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。功能性障礙研究證實(shí)，膽道肌肉、神經(jīng)功能紊亂，膽囊的正常排空活動(dòng)受阻，可造成一時(shí)性的膽汁滯留。當(dāng)腹內(nèi)臟器有病變時(shí)，如胃、十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎或腎周圍炎等，內(nèi)臟神經(jīng)受到病理性刺激沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)，引起皮質(zhì)的功能紊亂，從而反射性地導(dǎo)致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣，致使整個(gè)膽道系統(tǒng)膽汁滯留。膽囊內(nèi)長(zhǎng)期膽汁滯留和濃縮，可刺激膽囊黏膜，引起炎性病變，加上細(xì)菌感染，即可形成急性膽囊炎。

　　2、細(xì)菌感染引起急性膽囊炎的細(xì)菌大約70％為大腸埃希桿菌，其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌，還有肺炎球菌等。約50％急性膽囊炎病人膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性。細(xì)菌入侵的路徑一般多經(jīng)膽汁或淋巴管，有時(shí)也可以經(jīng)腸道逆行入膽道或血源性播散?？傊?，細(xì)菌到達(dá)膽囊的路徑很多。

　　3、其他原因臨床上有少數(shù)病例既無膽汁滯留亦無細(xì)菌感染而為其他的原因。主要見于創(chuàng)傷和胰液反流。創(chuàng)傷包括外科手術(shù)、灼傷等可導(dǎo)致急性膽囊炎。在創(chuàng)傷時(shí)，由于疼痛、發(fā)熱、脫水、情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加，排空減慢。此外，當(dāng)胰、膽管共通管梗阻時(shí)，反流胰液中的胰蛋白酶被膽汁激活，與膽汁酸結(jié)合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂轉(zhuǎn)為溶血卵磷脂，這兩者作用于膽囊壁，產(chǎn)生損害。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　當(dāng)膽囊管或膽囊頸因結(jié)石突然嵌頓或其他原因而梗阻時(shí)，由于膽囊是—盲囊，引起膽汁滯留或濃縮，濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學(xué)性膽囊炎；同時(shí)，膽汁滯留和(或)結(jié)石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細(xì)胞的生物膜結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致急性膽囊炎。另有作者發(fā)現(xiàn)，在炎癥的膽囊壁內(nèi)含有高濃度的前列腺素，認(rèn)為這也是引起急性膽囊炎的一種介質(zhì)。如果膽囊管梗阻不及時(shí)松解，那么膽囊腔內(nèi)壓力不斷增高，膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血，缺血的膽囊壁容易繼發(fā)細(xì)菌感染，從而加重急性膽囊炎的進(jìn)程，終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔；對(duì)于老年，患有糖尿病和動(dòng)脈硬化的患者更容易發(fā)生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎癥加重、膽囊底部壞疽，臨床上多見于發(fā)病的第2周，若不及時(shí)治療，則很快會(huì)并發(fā)穿孔與腹膜炎。如單純膽囊管梗阻而無膽囊壁的血供障礙和細(xì)菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。

　　根據(jù)炎癥的輕重和病程長(zhǎng)短，急性膽囊炎的病理表現(xiàn)可有很大的差別。

　　1、單純性膽囊炎屬于最輕的一型。其特征是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫，囊壁稍增厚；肉眼觀察膽汁較黏稠，略顯混濁或無明顯異常，鏡下可見白細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜上皮脫落，但細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。

　　2、化膿性膽囊炎膽囊因膽囊管阻塞明顯增大，呈藍(lán)綠色或灰紅色，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴(kuò)張；膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀，黏膜膜上可形成潰瘍，整個(gè)膽囊內(nèi)充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結(jié)腫大。此時(shí)，膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性。鏡下可見大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結(jié)晶。

　　3、壞疽性膽囊炎病情嚴(yán)重時(shí)，有時(shí)膽囊脹大過甚，囊壁血運(yùn)受阻，引起囊壁的缺血壞疽；膽囊內(nèi)的結(jié)石可嵌頓在膽囊頸部，引起囊壁的壓迫壞死。上述變化最終均可致膽囊穿孔，甚至膽囊與十二指腸之間形成內(nèi)瘺。鏡下除可有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、囊壁水腫、滲血外，還可見到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔；有時(shí)可見小動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄。

　　1、急性氣腫性膽囊炎這是一種特殊類型的膽囊炎，主要是厭氧菌群中以產(chǎn)氣莢膜梭菌造成的感染，往往合并鏈球菌、大腸埃希桿菌等造成混合感染。細(xì)菌感染的主要原因是由于急性膽囊炎發(fā)展到一定程度，膽囊內(nèi)積膿，膽囊壁缺血壞死，這不僅造成組織內(nèi)氧分壓降低，厭氧菌易于滋生，而且各種細(xì)菌不斷產(chǎn)生氣體，繼而向膽囊周圍擴(kuò)散。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為膽囊內(nèi)膿性膽汁刺激膽囊黏膜，釋放溶菌體酶，造成膽囊黏膜進(jìn)一步受損的炎癥反應(yīng)。同時(shí)磷酸酯酶A也可促進(jìn)膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，促進(jìn)黏膜溶血、出血。

　　病人的臨床表現(xiàn)類似于急性重癥膽管炎，有時(shí)病人可出現(xiàn)黃疸和黑便。黃疸主要是由于腫大的膽囊或結(jié)石壓迫膽管所致。病人多數(shù)出現(xiàn)明顯的腹脹。如果合并膽囊穿孔，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎征象，嚴(yán)重時(shí)可引起多臟器功能障礙綜合征。

　　急性氣腫性膽囊炎在腹部X線片上，發(fā)病24～48h后，可見膽囊壁增厚并積氣，隨著病情的惡化，可擴(kuò)散至膽囊周圍組織。如果膽囊壞死穿孔，則可出現(xiàn)膈下游離氣體與腹腔積液，在X線征象中應(yīng)注意與膽囊腸道內(nèi)瘺時(shí)膽囊積氣相鑒別。B超檢查可見膽囊壁與膽囊腔內(nèi)積氣和急性膽囊炎超聲征象。由于該病的病死率較高，病變發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)膽囊壞疽和穿孔，故應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)或膽囊造痿術(shù)，并進(jìn)行腹腔引流。

　　2、膽囊穿孔急性膽囊炎穿孔可以有多種臨床表現(xiàn)。

　　3、膽囊內(nèi)瘺膽囊內(nèi)瘺主要以膽囊炎、膽石病為主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，由于瘺的部位不同具有不同的臨床表現(xiàn)。最多見的為膽囊胃腸道瘺，少數(shù)是膽囊與腎盂、膀胱、卵巢或子宮形成內(nèi)瘺。臨床上比較常見膽囊與胃、十二指腸、結(jié)腸及膽總管形成的內(nèi)瘺。形成內(nèi)瘺后其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的膽系感染及反流性急性膽囊炎。膽囊結(jié)石經(jīng)十二指腸瘺口排出后，可發(fā)生十二指腸梗阻，若運(yùn)行到小腸，可引起小腸下端的機(jī)械性梗阻，臨床稱之為膽結(jié)石性腸梗阻。而膽囊結(jié)腸瘺的病人常表現(xiàn)為脂肪瀉、低鈉血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等。

　　B超對(duì)膽石診斷率較高，但難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺。CT檢查在口服造影劑后掃描若見到膽囊呈現(xiàn)與腸道等密度的高密度影，則診斷成立。鋇餐造影及X線腹部平片是診斷膽囊內(nèi)瘺重要而又切實(shí)可行的臨床手段，前者可直接診斷膽囊胃腸道瘺，后者可看到膽囊或膽管內(nèi)有氣體充盈，個(gè)別可見到腸道內(nèi)的結(jié)石陰影，但應(yīng)排除Oddi括約肌松弛、氣腫性膽囊炎、膽管炎、膽腸吻合等因素。PTC對(duì)膽道的顯示較為清楚，如發(fā)現(xiàn)造影劑以異常通道進(jìn)入腸道，即可作出診斷。ERCP發(fā)現(xiàn)十二指腸內(nèi)有異常開口，并有膽汁溢出即可診斷證實(shí)。

　　4、肝膿腫多發(fā)生在緊鄰膽囊床的肝V段，極少數(shù)為肝臟其他部位膿腫。發(fā)生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織，隨膽囊炎的緩解肝膿腫出現(xiàn)并加重，亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實(shí)質(zhì)。病人有高熱、寒戰(zhàn)，肝臟CT檢查可見肝V段出現(xiàn)低密度和液性暗區(qū)。

　　1、突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心，嘔吐。

　　2、發(fā)冷，發(fā)熱，納差，腹脹。

　　3、10％病人可有輕度黃疸。

　　4、過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)，膽囊結(jié)石引起者，夜間發(fā)病為一特點(diǎn)。

　　5、右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征陽性，30％-50％病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

　　預(yù)防急性膽囊炎要做到以下幾項(xiàng)：

　　1、注意飲食，食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。

　　2、保持大便暢通。

　　3、要改變靜坐生活方式，多走動(dòng)，多運(yùn)動(dòng)。

　　4、要養(yǎng)性，長(zhǎng)期家庭不睦，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞

　　約80％患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，平均在(10～15)×109/L，其升高的程度和病變嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥有關(guān)，若白細(xì)胞總數(shù)在20×109/L以上時(shí)，應(yīng)考慮有膽囊壞死或穿孔存在。

　　2、血清總膽紅素

　　臨床上約10％病人有黃疸，但血清總膽紅素增高者約25％，單純急性膽囊炎病人血清總膽紅素一般不超過34μmol/L，若超過85.5μmol/L時(shí)應(yīng)考慮有膽總管結(jié)石并存；當(dāng)合并有急性胰腺炎時(shí)，血，尿淀粉酶含量亦增高。

　　3、血清轉(zhuǎn)氨酶

　　40％左右的病人血清轉(zhuǎn)氨酶不正常，但多數(shù)在400U以下，很少高達(dá)急性肝炎時(shí)所增高的水平。

　　二、影像學(xué)檢查

　　1、B型超聲

　　B超是急性膽囊炎快速簡(jiǎn)便的非創(chuàng)傷檢查手段，其主要聲像圖特征為：

　?。?）膽囊的長(zhǎng)徑和寬徑可正常或稍大，由于張力增高常呈橢圓形。

　　（2）膽囊壁增厚，輪廓模糊；有時(shí)多數(shù)呈雙環(huán)狀，其厚度大于3mm。

　?。?）膽囊內(nèi)容物透聲性降低，出現(xiàn)霧狀散在的回聲光點(diǎn)。

　?。?）膽囊下緣的增強(qiáng)效應(yīng)減弱或消失。

　　2、X線檢

　　查近20％的急性膽囊結(jié)石可以在X線平片中顯影，化膿性膽囊炎或膽囊積液，也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。

　　3、CT檢查

　　B超檢查有時(shí)能替代CT，但有并發(fā)癥而不能確診的病人必須行CT檢查，CT可顯示增厚超過3mm膽囊壁，若膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管導(dǎo)致膽囊顯著增大，膽囊漿膜下層周圍組織和脂肪因繼發(fā)性水腫而呈低密度環(huán)，膽囊穿孔可見膽囊窩部呈液平膿腫，如膽囊壁或膽囊內(nèi)顯有氣泡，提示“氣腫性膽囊炎”，這種病人膽囊往往已壞疽，增強(qiáng)掃描時(shí)，炎性膽囊壁密度明顯增強(qiáng)。

　　4、靜脈膽道造影

　　對(duì)難診斷的急性膽囊炎，血清膽紅素如果在3mg％(51μmol/L)以內(nèi)，肝功能無嚴(yán)重?fù)p害，可在入院后24h內(nèi)做靜脈膽道造影(病人不需要準(zhǔn)備，用30％膽影葡胺20ml)，如果膽管及膽囊均顯影，可以排除急性膽囊炎；僅膽囊延遲顯影者，也可排除急性膽囊炎，膽管顯影而膽囊經(jīng)過4h后仍不顯影，可診斷為急性膽囊炎，膽囊膽管均不顯影者，其中大多是急性膽囊炎，目前由于超聲顯像已成為膽系疾病的首選檢查方法，口服及靜脈膽道造影已很少用。

　　5、放射性核素顯像

　　靜脈注射131I-玫瑰紅或99mTc-二甲基亞氨二醋酸(99mTc-HIDA)后進(jìn)行肝及膽囊掃描，一般在注射后90min內(nèi)膽囊如無放射性，提示膽囊管不通，大都是急性膽囊炎所致，本法安全可靠，陽性率較高，故有報(bào)告99mTc-HIDA閃爍可作為急性膽囊炎的首選檢查法。

　　急性膽囊炎最好別吃什么食物：

　　1、忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒；

　　2、少食油膩和炸烤食物。

　　3、勿吃動(dòng)物腦、腎、蛋黃等。

　　一、治療

　　急性膽囊炎的治療應(yīng)針對(duì)不同原因區(qū)別對(duì)待，對(duì)于結(jié)石性急性膽囊炎一般主張手術(shù)治療，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚存在爭(zhēng)論。一般認(rèn)為在非手術(shù)治療下，60％～80％的結(jié)石性急性膽囊炎病人可以得到緩解，然后進(jìn)行擇期手術(shù)，擇期手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率遠(yuǎn)低于急性期手術(shù)。近來，幾組前瞻性隨機(jī)研究表明，急性膽囊炎早期膽囊切除術(shù)(在診斷時(shí)即進(jìn)行手術(shù))優(yōu)于急性發(fā)作解除后的擇期膽囊切除，其優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，住院天數(shù)減少，并不再有發(fā)作出現(xiàn)。而對(duì)于非結(jié)石性膽囊炎的病人，由于其情況多數(shù)較為復(fù)雜，并發(fā)癥較多，應(yīng)及早手術(shù)。因此對(duì)于急性膽囊炎病人手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是非常重要的。

　　手術(shù)方法主要是膽囊切除術(shù)或膽囊造瘺術(shù)，如病情允許而又無禁忌證時(shí)，一般行膽囊切除術(shù)。但對(duì)高度危重病人，應(yīng)在局麻下行膽囊造瘺術(shù)，以達(dá)到減壓、引流的目的。

　　1、膽囊切除術(shù)是最徹底的手術(shù)方式，在當(dāng)前也是較安全的術(shù)式，總體手術(shù)死亡率

　　解剖至此時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分辨，避免損傷右肝管和右肝動(dòng)脈。如遇炎癥嚴(yán)重和解剖關(guān)系不清時(shí)，則可先尋到膽總管，剖開探查后置導(dǎo)管入肝總管，幫助識(shí)別膽囊管。更簡(jiǎn)單地可采用逆行法分離膽囊，先從膽囊底部開始分離，自肝面剝下膽囊，最后再處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈。膽囊管的殘端一般留3～4mm長(zhǎng)，既可防止滑脫結(jié)扎縫線，又可防止術(shù)后形成盲袋口。在解剖膽囊中遇大出血時(shí)，切勿在血泊中盲目鉗夾，以致誤傷膽總管、門靜脈等重要組織。此時(shí)可先用左手食指伸入網(wǎng)膜孔，與拇指一起捏住肝十二指腸韌帶中的肝固有動(dòng)脈，使出血停止，再清理手術(shù)野查明出血點(diǎn)所在，予以徹底止血從肝床上剝離膽囊時(shí)，須仔細(xì)鉗夾并結(jié)扎直接進(jìn)入肝床的小血管支，并在膽囊窩放置引流，防止積血和感染。

　　2、膽囊造瘺術(shù)適用于少數(shù)病情危重，不能耐受較復(fù)雜手術(shù)的病人。這類病人膽囊局部炎癥較重、滲血多、解剖界限不清，若勉強(qiáng)施行較復(fù)雜的膽囊切除術(shù)，反而可出現(xiàn)并發(fā)癥或誤傷肝門部的重要結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)死亡率。膽囊造瘺的目的是采用簡(jiǎn)單方法引流感染病灶，防止其壞死穿孔，至于根治清除病灶，則留待擇期處理。手術(shù)多采用距膽囊底最近的切口(有條件時(shí)經(jīng)B超定位)，如右肋緣下切口。在膽囊底部作雙重荷包縫合線后于中心處抽吸減壓，剪開小口探查膽囊盡量取凈結(jié)石，再插入18～22F的蕈狀導(dǎo)管，收緊并結(jié)扎雙重荷包縫線。然后使用溫鹽水沖洗膽囊，并觀察有無漏液，有可能時(shí)將膽囊底固定于腹壁上，膽囊旁放置引流管。

　　如病人不能耐受手術(shù)，可行B超引導(dǎo)下膽囊穿刺置管引流術(shù)，在一定程度上可緩解病情。條件允許時(shí)也可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

　　二、預(yù)后

　　急性膽囊炎經(jīng)內(nèi)科治療，約80％～90％可以消退治愈，另10％～20％患者因病情加劇而行手術(shù)治療。值得指出的是，所謂“痊愈”的病人以后有可能反復(fù)發(fā)作，或引致膽石癥或膽總管炎等并發(fā)癥，而終需外科治療。急性膽囊炎總病死率為5％。手術(shù)治療預(yù)后較佳，約70％～80％的患者可獲痊愈。其預(yù)后主要取決于病人的年齡、有無并發(fā)癥，病情的早晚、術(shù)前準(zhǔn)備充分與否，以及手術(shù)的方式。