食管賁門黏膜撕裂綜合征一般治療
一、治療
1.一般治療 臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及每小時尿量，保持呼吸道通暢，避免嘔吐時引起窒息。定期復(fù)查血常規(guī)，必要時監(jiān)測中心靜脈壓，尤其是老年患者。出血時給予禁食，出血停止后24h可以進(jìn)食流質(zhì)。必要時可以放置胃管抽出胃內(nèi)容物，避免飽餐的胃加劇撕裂。
(1)積極補充血容量：保證充足的靜脈通道，必要時輸血，需保持血細(xì)胞比容(Hct)在30%以上，血紅蛋白濃度在70g/L以上。但應(yīng)避免輸血及輸液量過多引起急性肺水腫或再出血。
(2)藥物止血：抑制胃酸分泌：只有當(dāng)胃內(nèi)pH>6.0以上時，才能有效的形成血小板聚集及血液凝固，所以須快速提升胃內(nèi)pH，通常靜脈給予制酸劑，H2受體阻滯藥(如西咪替丁、法莫替丁等)，質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑等，目前臨床上多采用后者。加強黏膜保護(hù)，可口服硫糖鋁、雙八面體蒙脫石(思密達(dá))，復(fù)方谷氨酰胺(麥滋林)等;靜脈使用止血類藥物：氨基己酸(6-氨基己酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)、血凝酶(立止血)、垂體加壓素等;口服止血藥物：0.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液、凝血酶等。
(3)止嘔：嘔吐劇烈者可以給予止嘔藥如：甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，嗎丁林，莫沙比利等藥物。
大多數(shù)食管賁門黏膜撕裂出血患者經(jīng)藥物治療完全可以治愈。
2.內(nèi)鏡治療 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，治療內(nèi)鏡技術(shù)在消化道出血緊急止血中起著非常重要的作用，對出血量大，活動性出血或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有近期出血的患者都應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。
(1)局部噴灑止血術(shù)：其機制是利用局部噴灑藥物收縮血管或在創(chuàng)面形成收斂膜以達(dá)到止血的目的。主要用于活動性滲出性出血，尤其適用于撕裂較表淺者。常用藥物：
?、?.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液，每次可噴灑20～40ml，有高血壓者慎用，同時注意監(jiān)測血壓。
?、谀福瑵舛葹?000U/40ml。
?、勖鲜弦?，即堿式硫酸亞鐵，濃度為5%～10%，用量大時，可出現(xiàn)腹痛和嘔吐等不良反應(yīng)。在內(nèi)鏡下見到活動性滲出性出血后，用生理鹽水先沖洗病灶表面滲出血塊，直視下向出血灶噴灑止血藥物。該方法止血效果確切，安全，副作用小，操作簡便。
(2)注射止血術(shù)：其機制是通過向撕裂邊緣或出血點注射藥物，以壓迫、收縮血管或通過局部凝血作用達(dá)到止血目的。常用藥物：
①高滲鹽水-腎上腺素(HSE)，由3%氯化鈉液9ml與1：1000腎上腺素1ml配制而成，每點注射0.5～2ml，總量為5～10ml。
?、?：10000腎上腺素1ml，1：1000腎上腺素加生理鹽水至10ml，每點注射0.5～1ml，總量不超過10ml。
?、?%聚多卡醇，總量不超過5ml。
?、芷渌?5%～20%高滲鹽水、生理鹽水、95%～100%無水乙醇、凝血酶等也可選用。
在內(nèi)鏡直視下，先用生理鹽水沖洗撕裂創(chuàng)面滲血，從活檢道插入注射針，沿撕裂黏膜的邊緣逐點注射或直接在出血點處注射止血。Josep等對63例食管賁門黏膜撕裂綜合征隨機分為兩組，一組行內(nèi)鏡下先注射1∶10000腎上腺素，繼之以1%聚多卡醇注射，而另一組給予傳統(tǒng)治療，結(jié)果顯示注射止血術(shù)能有效地止血，并且能降低再出血率，減少住院時間及輸血量，但不能降低病死率。Yen和Ramon等研究也顯示注射止血術(shù)能成功治療急性嚴(yán)重活動性出血。注射止血術(shù)操作簡便，療效確切，費用低廉。但要注意并發(fā)癥的發(fā)生，如食管穿孔、食管賁門狹窄、高血壓、心率失常等，故不宜反復(fù)注射，應(yīng)嚴(yán)格控制注射藥物的濃度，同時應(yīng)注意監(jiān)測血壓、心率等。
(3)金屬鈦夾止血術(shù)：該方法是近年來國內(nèi)外廣泛開展的一種有效的內(nèi)鏡止血術(shù)。其基本方法是在內(nèi)鏡直視下，利用金屬止血夾，直接將出血血管或撕裂的黏膜夾持住，起到機械壓迫止血及縫合作用，能達(dá)到立即止血及預(yù)防再出血的目的。主要適用于有活動性及再出血跡象的撕裂患者。Yasuharu等對26例食管賁門黏膜撕裂征患者放置了金屬鈦夾，平均放置了2.8±1.6個，療效確切，無再出血及并發(fā)癥的發(fā)生，內(nèi)鏡隨訪未發(fā)現(xiàn)金屬夾造成組織損傷和撕裂。Shih組的研究報道有1例患者發(fā)生再出血，再次放置止血夾后出血停止，長期隨訪未發(fā)現(xiàn)再出血。該方法止血率高，安全，操作簡便，組織損傷小，并發(fā)癥少，僅個別報道有穿孔發(fā)生。鈦夾通常在1～3周自行脫落，隨糞便排出體外。
(4)微波止血術(shù)：微波治療可使組織中的極性離子在瞬間發(fā)生局部高速震蕩，從而產(chǎn)生高溫，使蛋白凝固，達(dá)到止血的目的。在內(nèi)鏡下將微波電極緊貼出血處行固化治療，選擇功率為30～50W，通電時間5～8s，輻射后病變處出現(xiàn)白色凝固斑或呈棕黑色，可多點輻射，直到出血停止。楊毅軍等報道微波治療一次治療止血率達(dá)100%，隨訪3個月，患者無繼發(fā)癥狀出現(xiàn)，也未見瘢痕性賁門狹窄。該方法操作簡便，療效確切，不影響撕裂黏膜愈合。但由于食管沒有漿膜層，撕裂的部位較薄，不宜反復(fù)操作，以防透壁性損傷和穿孔。
(5)其他：電凝止血術(shù)，該方法是利用高頻電流通過人體產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織凝固，從而止血。方法與微波止血術(shù)相似。電凝止血術(shù)療效可達(dá)80%～90%，其并發(fā)癥主要有穿孔和出血，在操作時電凝強度不能過高，通電時間不能太長，術(shù)后給予口服腸道抗生素、止血藥及黏膜保護(hù)劑等，24h內(nèi)禁食。其他還有熱探頭止血術(shù)、激光光凝治療等，其基本原理均為使局部產(chǎn)生高溫，達(dá)到組織凝固止血目的。
3.動脈栓塞治療 對于經(jīng)保守治療和內(nèi)鏡治療失敗的患者，可考慮行動脈栓塞治療，食管賁門部主要由胃左動脈供血，可栓塞胃左動脈或其食管支。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管，選擇性將導(dǎo)管插至胃左動脈，先進(jìn)行常規(guī)血管造影，觀察胃左動脈及其食管支的情況，如發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，則確診血管破裂出血，使用1mm×1mm×1mm大小的吸收性明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞止血，然后再行造影觀察栓塞效果。吸收性明膠海綿約2周內(nèi)吸收。該方法止血迅速可靠，但需要有經(jīng)驗的介入醫(yī)師操作。
4.手術(shù)治療 對于經(jīng)保守治療或內(nèi)鏡治療失敗的患者，應(yīng)行緊急手術(shù)治療，結(jié)扎出血的血管。
二、預(yù)后
食管賁門黏膜撕裂征是上消化道出血的常見原因，以嘔吐和嘔血為主要表現(xiàn)，診斷以急診胃鏡為首選。大多數(shù)患者經(jīng)積極補液，禁食，制酸，保護(hù)黏膜及止血等治療是可以治愈的。對有活動性出血或胃鏡發(fā)現(xiàn)有近期出血血痂的患者建議采用胃鏡治療。撕裂較表淺且有活動性出血者，選擇局部噴灑止血藥物，微波和電凝治療;活動性動脈出血或有血管顯露者，選擇注射止血或金屬夾止血。胃鏡治療安全，簡單，組織損傷小，但不宜反復(fù)進(jìn)行，同時應(yīng)控制藥物濃度和劑量。對保守治療和胃鏡治療失敗的患者可考慮動脈栓塞或手術(shù)治療。
