A-V綜合征一般治療
A-V綜合征西醫(yī)治療
一、治療
A-V綜合征的治療主要采用手術(shù)矯正，對(duì)A-內(nèi)斜視和V-內(nèi)斜視，如果合并有調(diào)節(jié)因素，應(yīng)戴鏡矯正，對(duì)合并斜肌功能過(guò)強(qiáng)又有調(diào)節(jié)因素的患者，除戴鏡外，應(yīng)及早行斜肌減弱術(shù)，消除旋轉(zhuǎn)斜視的干擾，有利于雙眼視覺的建立。對(duì)合并弱視者，先治療弱視，使雙眼視力平衡或相近時(shí)方可手術(shù)。
A-V綜合征矯正手術(shù)方式有如下幾種。
1.水平肌肉加強(qiáng)或減弱術(shù)
單純水平肌肉引起者可以只做內(nèi)、外直肌的手術(shù)來(lái)解決斜位，原則是內(nèi)斜A現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)兩眼外直肌;外斜A現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)兩眼內(nèi)直肌;內(nèi)斜V現(xiàn)象，應(yīng)減弱兩眼內(nèi)直肌;外斜V現(xiàn)象，應(yīng)減弱兩眼外直肌?？傊?，A征行水平肌肉加強(qiáng)手術(shù)，而V征行水平肌肉減弱手術(shù)。
關(guān)于水平直肌加強(qiáng)或退后的手術(shù)量：Villaseea規(guī)定了每條直肌的手術(shù)量為內(nèi)直肌后退5mm，外直肌截除8mm，外直肌后退9mm，內(nèi)直肌截除10mm。并強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量向后切斷所有節(jié)制韌帶，松解肌間膜，使整個(gè)肌肉能回縮至眶內(nèi)，得到完全松弛。如果上下注視時(shí)斜度之差≥20°(35△)時(shí)，可考慮做3條肌肉手術(shù)。EOPHCT進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。
(1)內(nèi)斜A現(xiàn)象：在向遠(yuǎn)、向上注視時(shí)斜視角為5°～10°，向下注視時(shí)眼位正常者，則只做1條外直肌截除10mm;如向近向下注視時(shí)斜視角5°～10°時(shí)，則需做2條外直肌截除10～12mm，或單眼內(nèi)直肌后退5mm與外直肌截除8mm。
(2)外斜A現(xiàn)象：對(duì)于間歇性或交替性者可做兩條內(nèi)直肌截除8mm;對(duì)于恒定性者，原眼位斜度25°～30°，向上向下注視時(shí)斜視度之差>10°～20°(20△～25△)時(shí)可做單眼內(nèi)直肌截除8～10mm，外直肌后退8mm。
(3)外斜V現(xiàn)象：在看遠(yuǎn)時(shí)斜視角達(dá)20°，向上注視時(shí)25°～35°與向下注視時(shí)15°～20°，則在同一只眼上做內(nèi)直肌截除6mm，外直肌后退6mm;在看遠(yuǎn)時(shí)斜視角35°，向上注視時(shí)40°與向下注視時(shí)25°，則做兩眼外直肌后退術(shù)，并在非主眼上做內(nèi)直肌截除8mm。手術(shù)應(yīng)在4～6歲時(shí)進(jìn)行，術(shù)后作正位視訓(xùn)練。
(4)內(nèi)斜V現(xiàn)象：做雙眼內(nèi)直肌后退5mm，如為單眼斜視并有弱視者，僅對(duì)弱視眼做手術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者的視力、屈光狀態(tài)和斜視度靈活掌握手術(shù)量。一般內(nèi)直肌后退4～5mm，外直肌后退7～8mm，內(nèi)直肌后退少于4mm，外直肌后退少于6mm者效果不大。A-外斜做雙眼內(nèi)直肌截除6mm，A-內(nèi)斜做雙眼外直肌截除8mm。
2.水平肌垂直移位術(shù)
Knapp主張此種手術(shù)，認(rèn)為水平肌垂直移位術(shù)后，改變了肌肉在鞏膜上的接觸弧與眼球轉(zhuǎn)動(dòng)中心的關(guān)系，因此在一個(gè)垂直位注視方向，移位的肌肉與眼球的接觸弧增加了，而在另一相反的垂直位注視方向接觸弧減少了，這樣該水平位肌肉的內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)力，隨肌肉垂直移位而相應(yīng)減弱了，從而使A-V現(xiàn)象得以矯正。該術(shù)式適應(yīng)于垂直無(wú)過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱及無(wú)上斜的病例。向上或向下移動(dòng)水平直肌附著點(diǎn)，能大大加強(qiáng)后退或截除術(shù)對(duì)A-V現(xiàn)象的作用。手術(shù)方法有3種。
(1)A-現(xiàn)象應(yīng)將兩外直肌附著點(diǎn)下移(A-內(nèi)斜視)，或?qū)蓛?nèi)直肌附著點(diǎn)上移(A-外斜視);V-現(xiàn)象應(yīng)將兩外直肌附著點(diǎn)上移(V-內(nèi)斜視)，或?qū)蓛?nèi)直肌附著點(diǎn)止端下移(V-外斜視)。
(2)單眼的內(nèi)、外直肌同時(shí)一個(gè)向上和一個(gè)向下移位來(lái)矯正A-V現(xiàn)象。本法多用于第2次手術(shù)或單眼嚴(yán)重弱視的病例。
(3)水平直肌后退或截除并向上、向下移位，如V-外斜視則行雙眼外直肌后退并上移，如原眼位斜度較大，在做后退加截除的同時(shí)并上下移位?？傊?，外直肌移向“A-V”字型的開口端，而內(nèi)直肌移向閉口端。移位量一般為5～10mm即半個(gè)到1個(gè)肌腱寬度。肌肉附著點(diǎn)上、下移位半個(gè)肌腱寬度時(shí)可矯正上下15△～20△之差。
3.上、下直肌的加強(qiáng)或減弱手術(shù)
系利用上、下直肌的內(nèi)轉(zhuǎn)作用來(lái)矯正A-V斜視。本法僅用于矯正A-V現(xiàn)象，而對(duì)原眼位的水平斜度不能矯正，尚需同時(shí)行水平肌肉的手術(shù)。方法是A-V外斜視行加強(qiáng)手術(shù)，即A-外斜視加強(qiáng)下直肌，V-外斜視加強(qiáng)上直肌;A-V內(nèi)斜視行減弱手術(shù)，即A-內(nèi)斜視減弱上直肌，V-內(nèi)斜視減弱下直肌。關(guān)于加強(qiáng)或減弱的手術(shù)量，一般均為4mm。Parks主張將上下直肌手術(shù)分2次，用2種術(shù)式，如A-V內(nèi)斜視第1次先行雙上直肌后退(A-內(nèi)斜)或雙下直肌后退(V-內(nèi)斜)術(shù)，如矯正不足第2次再行雙下直肌截除(A-內(nèi)斜)或雙上直肌截除術(shù)(V-內(nèi)斜)。A-V外斜視同樣分2次手術(shù)。
4.上、下直肌水平移位術(shù)
系利用上、下直肌附著點(diǎn)向鼻側(cè)移位可加強(qiáng)內(nèi)轉(zhuǎn)力量，向顳側(cè)移位可減弱內(nèi)轉(zhuǎn)的力量原理矯正A-V斜視的手術(shù)。此種手術(shù)僅能矯正眼球向上和向下注視時(shí)偏斜度之差，不能矯正水平位斜視，故尚需同時(shí)做水平位肌肉手術(shù)。方法是A-V內(nèi)斜視，上下直肌應(yīng)向顳側(cè)移位;而A-V外斜視上下直肌應(yīng)向鼻側(cè)移位。移位量一般為5～7mm，可與上下直肌后退或截除術(shù)并用。
5.上、下斜肌加強(qiáng)或減弱
系利用上、下斜肌的外轉(zhuǎn)作用，行加強(qiáng)或減弱斜肌手術(shù)，來(lái)矯正A-V現(xiàn)象。本手術(shù)只有在上、下斜肌確實(shí)過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱時(shí)方可施行，否則術(shù)后將產(chǎn)生非手術(shù)眼的繼發(fā)性上斜或下斜或旋轉(zhuǎn)性斜視，需配合水平肌肉手術(shù)才能矯正眼位。方法是向正上方注視時(shí)斜度改變大者，做下斜肌手術(shù)，如V-外斜視應(yīng)減弱下斜肌，A-內(nèi)斜視應(yīng)加強(qiáng)下斜肌。向正下注視時(shí)斜度改變大者，做上斜肌手術(shù)，如V-內(nèi)斜視應(yīng)加強(qiáng)上斜肌，而A-外斜視應(yīng)減弱上斜肌，但對(duì)功能正常的上斜肌不應(yīng)減弱，否則在向下注視時(shí)會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)性斜視。在同側(cè)眼的下斜肌功能正?；蚩哼M(jìn)時(shí)禁忌做上斜肌減弱手術(shù)，因?yàn)橛行┗颊咝g(shù)后下斜肌功能將進(jìn)一步亢進(jìn)而產(chǎn)生繼發(fā)性V型斜視。總之，A-V外斜視要減弱上、下斜肌，A-V內(nèi)斜視可加強(qiáng)上、下斜肌。斜肌手術(shù)為非定量性手術(shù)，下斜肌減弱術(shù)式一般為切斷、部分切除和后退術(shù)，加強(qiáng)術(shù)有前置術(shù)和折疊術(shù)。上斜肌的減弱術(shù)主要為鞘內(nèi)斷腱術(shù)，加強(qiáng)術(shù)主要為折疊術(shù)和前移術(shù)。
6.直肌聯(lián)結(jié)術(shù)
崔國(guó)義1988年報(bào)道了應(yīng)用相鄰兩條直肌聯(lián)結(jié)術(shù)加另一水平直肌減弱治療A-V綜合征11例，一次手術(shù)成功8例，2例欠矯，1例過(guò)矯。方法是V-外斜視行內(nèi)直肌與下直肌聯(lián)結(jié)，V-內(nèi)斜視行外直肌與上直肌聯(lián)結(jié)，A-內(nèi)斜視行外直肌與下直肌聯(lián)結(jié)，A-外斜視行內(nèi)直肌與上直肌聯(lián)結(jié)。此術(shù)單純內(nèi)直肌1/3與上(下)直肌1/3聯(lián)結(jié)可矯正15△～20△偏差度，單純外直肌2/3與下(上)直肌1/2聯(lián)結(jié)可矯正20△～25△偏差度，內(nèi)(外)直肌2/3與下(上)直肌1/2聯(lián)結(jié)加直接拮抗肌(外或內(nèi)直肌)減弱4～6 mm可矯正30△～55△偏差度。
A-V綜合征辨證論治
A-V綜合征中醫(yī)治療
(1)風(fēng)痰互結(jié)
證見突然出現(xiàn)目珠偏斜，兼有復(fù)視眩暈，惡心欲嘔，部分病人可有頭痛發(fā)熱，舌質(zhì)淡苔薄白，脈浮弦。
治則：祛風(fēng)化痰、舒筋通絡(luò)。
方藥：正容湯加減(經(jīng)驗(yàn)方)
羌活10克，防風(fēng)6克，白附子10克，秦艽10克，僵蠶12克，制半夏12克，木瓜15克，膽星6克，丹參15克，全蟲6克，鉤藤10克，生姜3片，黃酒一杯為引。加減：頭痛加川芎、菊花，脾虛加黃芪、白術(shù)，消化不良加雞內(nèi)金、砂仁。
(2)血虛挾風(fēng)
證見目珠偏斜伴頭暈耳鳴，心悸失眠，面色無(wú)華，唇舌淡白，脈細(xì)弱。
治則：養(yǎng)血祛風(fēng)，舒筋活絡(luò)。
方藥：四物湯加味(經(jīng)驗(yàn)方)
當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，生地15克，白附子15克，僵蠶10克，木瓜12克，干地龍10克，雞血藤15克。
(3)瘀血阻絡(luò)
證見目珠偏斜伴局部麻木疼痛，或針剌樣偏頭痛，日久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。
治則：桃紅四物湯加減(經(jīng)驗(yàn)方)
桃仁10克，紅花10克，川芎10克，生地15克，赤芍10克，當(dāng)歸10克，絲瓜絡(luò)15克，牛膝15克，土元10克，干地龍15克，郁金10克，香附10克。
