持續(xù)性枕橫位難產(chǎn)一般治療
一、治療
凡以枕橫位入盆者，除明顯頭盆不稱外均試產(chǎn)。但是，在試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程異常，即應(yīng)引起注意，一般情況下臨產(chǎn)8h后出現(xiàn)產(chǎn)程異常，即應(yīng)懷疑有難產(chǎn)的可能性，即應(yīng)開始處理，如經(jīng)過各種處理6h產(chǎn)程仍持續(xù)異常者，即可作出難產(chǎn)的診斷。一般臨產(chǎn)18h左右，最長24h以前，即使是難產(chǎn)，產(chǎn)程也應(yīng)當(dāng)結(jié)束。凡產(chǎn)程進(jìn)度異常則不外乎以下兩種情況：
1、頭盆不稱：如果骨盆從入口面到出口面前后徑一系列狹小的骨盆，或漏型狹窄中的男型骨盆，胎兒偏大，頭盆評(píng)分≤6分者，特別是出口，則不宜多試產(chǎn)。若宮頸口不能完全擴(kuò)張，或胎頭不能銜接者，則必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
2、產(chǎn)力不佳：凡頭盆無不稱，僅產(chǎn)力欠佳，如已進(jìn)入活躍期，可試用人工破膜及縮宮素靜脈點(diǎn)滴，促使產(chǎn)程進(jìn)展。
宮頸擴(kuò)張3～5cm，即可將兩指伸入宮腔夾住胎頭向前旋轉(zhuǎn)，并配合體位(側(cè)臥位)及助手在腹部推送兒肩至脊前方位，若失敗可在宮頸口擴(kuò)張近開全，或開全以后，以拇指與四指自然分開握住兒頭向前旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)至前位后，胎頭一般均能很快下降，甚至可自然分娩，若未能達(dá)到自然分娩，即可以胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若徒手旋轉(zhuǎn)失敗，能熟練掌握產(chǎn)鉗技術(shù)者亦可用Kjelland產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，再用一般產(chǎn)鉗牽引。胎頭低橫位并嵌頓于骨盆腔內(nèi)時(shí)，多半有出口面頭盆不稱，若勉強(qiáng)上產(chǎn)鉗，特別置入產(chǎn)鉗前葉時(shí)，有可能損傷膀胱。故準(zhǔn)備做產(chǎn)鉗轉(zhuǎn)位助產(chǎn)時(shí)，必須作詳細(xì)的陰道檢查，中骨盆及出口面前后徑不應(yīng)少于10、5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑加后矢狀徑也不應(yīng)少于15cm，估計(jì)胎頭雙頂徑能夠通過中骨盆及出口面方可助產(chǎn)，否則應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。還應(yīng)根據(jù)胎兒大小作出頭盆評(píng)分，出口面頭盆評(píng)分≥6分者，不宜行陰道助產(chǎn)術(shù)。
枕橫位僅骨盆入口面狹窄者，較容易處理，產(chǎn)程早期即出現(xiàn)異常，有足夠時(shí)間試產(chǎn)，一旦能通過入口面，以下即可按正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行。但也應(yīng)警惕在陰道檢查做對(duì)角徑測量時(shí)，必需在骶岬附近上下探索不可使突出的骶岬漏診。過去曾有1例產(chǎn)程早期出現(xiàn)異常，陰道檢查時(shí)做對(duì)角徑測量，認(rèn)為>11、5cm(正常值)，故繼續(xù)試產(chǎn)至胎頭已在陰道外口顯露，準(zhǔn)備做陰道助產(chǎn)時(shí)方發(fā)現(xiàn)胎頭尚未真正入盆，而是極度變形胎頭及很大的水腫造成的假象，X線攝片骨盆入口前后徑僅8、7cm，屬重度狹窄，若第一次陰道檢查能發(fā)現(xiàn)，即應(yīng)立刻做剖宮產(chǎn)，不繼續(xù)試產(chǎn)。若入口面狹窄，頭盆評(píng)分6分者，尚可短期試產(chǎn)。
胎頭低橫位時(shí)，若無頭盆不稱，使用胎頭吸引器助產(chǎn)是有益的。一則枕橫位時(shí)放置胎頭吸引器較放置產(chǎn)鉗容易，二則胎頭吸引器可以幫助旋轉(zhuǎn)胎頭并牽引胎頭，成功機(jī)會(huì)較大。以胎頭吸引器助產(chǎn)，宜于在宮縮時(shí)邊旋轉(zhuǎn)邊牽引胎頭。若產(chǎn)力不佳，可輔以縮宮素靜脈點(diǎn)滴。若胎頭吸引器牽引，兩次宮縮不能娩出胎頭，應(yīng)認(rèn)為助產(chǎn)失敗，改行剖宮產(chǎn)。不主張?jiān)谔ヮ^吸引器助產(chǎn)失敗后再做產(chǎn)鉗術(shù)，否則胎兒顱內(nèi)受損的機(jī)會(huì)增大。
二、預(yù)后
1、對(duì)產(chǎn)婦的影響：常發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長，增加產(chǎn)后出血和宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)。手術(shù)助產(chǎn)率增高，手術(shù)助產(chǎn)容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷;同時(shí)由于胎頭長時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可致腸脹氣和尿潴留，甚至形成生殖道瘺;若產(chǎn)婦在較長時(shí)間內(nèi)未進(jìn)食，又未從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，還可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。
2、對(duì)胎兒的影響：第2產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內(nèi)出血及新生兒窒息等發(fā)生率，使圍生兒病死率增加。
在處理持續(xù)性枕橫位時(shí)，如果無明顯的頭盆不稱，母嬰預(yù)后取決于接生者對(duì)主產(chǎn)方式掌握的熟練程度，以及是否有良好的產(chǎn)力。現(xiàn)較高位置的枕橫位，經(jīng)充分試產(chǎn)后已由剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)的產(chǎn)婦多數(shù)與先露較低的枕橫位，胎頭已經(jīng)達(dá)中骨盆及中骨盆一下，如果在宮縮時(shí)幫助旋轉(zhuǎn)抬頭，因胎頭鑲嵌于骨盆之間，徒手旋轉(zhuǎn)往往難以成功，而產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)對(duì)母體產(chǎn)道的損傷較大。筆者認(rèn)為，利用胎頭吸引器，待負(fù)壓形成后，在宮縮間隙期將胎頭向上推動(dòng)，使胎頭在骨盆內(nèi)略有松動(dòng)，然后再進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，并在宮縮時(shí)牽引胎頭，成功的機(jī)會(huì)較大，對(duì)母兒的影響較小。
