宮頸浸潤(rùn)癌一般治療
一、手術(shù)治療
(1)經(jīng)腹切除子宮的類(lèi)型
宮頸癌的手術(shù)類(lèi)型根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道大約可分為3 大類(lèi)，實(shí)際上其主要的區(qū)別在于主韌帶、宮骶韌帶及陰道上段切除的范圍以及這些手術(shù)是經(jīng)腹還是經(jīng)陰道進(jìn)行。切除子宮手術(shù)的類(lèi)型如下：
A.擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù)
B.改良的子宮廣泛切除術(shù)或子宮次廣泛切除術(shù)
C.早期宮頸癌手術(shù)治療
D.子宮廣泛切除術(shù)：是指全子宮切除，將主韌帶在盆壁及肛提肌處切除，宮骶韌帶在靠近其下外側(cè)附著處切除，也有專(zhuān)家提出保留1cm 的主韌帶及宮骶韌帶，以利排尿功能的迅速恢復(fù)。
(2)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)
盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是指將盆腔各組淋巴結(jié)整塊清除，清除的淋巴結(jié)有髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)有兩種手術(shù)方法：
A.切開(kāi)腹壁進(jìn)入腹腔
B.腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)
(3)經(jīng)陰道子宮廣泛切除術(shù)
從陰道內(nèi)行子宮廣泛切除術(shù)，是治療早期子宮頸癌的理想方法。若合并經(jīng)腹腔或腹膜外淋巴結(jié)清掃或放射治療、化學(xué)治療等綜合處理，則可治療較晚期的子宮頸癌。
(4)腹腔鏡子宮廣泛手術(shù)
利用腹腔鏡做子宮廣泛手術(shù)無(wú)法剝離輸尿管，更不要說(shuō)分開(kāi)子宮膀胱韌帶，因此無(wú)法達(dá)到現(xiàn)行的技術(shù)要求。更重要的是，經(jīng)由腹腔鏡所觸摸到的子宮頸附近組織，沒(méi)有手部的觸感，無(wú)法判斷病灶的范圍，因此無(wú)法計(jì)劃治療。此外，手術(shù)的時(shí)間也太長(zhǎng)，只能適合0 期癌癥和顯微侵犯的全子宮切除。因深層的顯微侵犯和Ⅰb1 而需要做子宮廣泛手術(shù)和骨盆腔淋巴摘除，行Piver2 級(jí)，最多到達(dá)3 級(jí)，也可以考慮。若要解決這個(gè)技術(shù)上的問(wèn)題，必須聯(lián)合諳熟陰道子宮廣泛術(shù)的醫(yī)師，在腹腔鏡的協(xié)助下才能真正做到Piver3 級(jí)，甚至更廣泛一點(diǎn)的子宮頸兩側(cè)組織切除。這點(diǎn)非常重要，尤其在Ⅰb2～Ⅱb 的病人，廣泛的兩側(cè)切除確實(shí)可以降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。
(5)手術(shù)并發(fā)癥
子宮廣泛切除術(shù)的手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷多，故手術(shù)時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥有：
?、偈中g(shù)損傷臟器：
子宮位于盆腔中央，前有膀胱，后有直腸，其周?chē)性S多盆腔大血管，所以無(wú)論哪一種根治手術(shù)，均可能損傷子宮周?chē)K器，最常見(jiàn)的是損傷腸曲或膀胱。
②術(shù)時(shí)出血：
子宮廣泛切除術(shù)時(shí)的出血可分為兩方面，一是在清掃淋巴結(jié)時(shí)，由于在盆腔大血管周?chē)僮鳎砸徊簧骷纯芍苯訐p傷動(dòng)脈或靜脈;二是在分離主韌帶或游離輸尿管隧道時(shí)，導(dǎo)致盆底靜脈叢出血，此時(shí)出血點(diǎn)難以辨認(rèn)。
(6)術(shù)后并發(fā)癥
①術(shù)后出血：
術(shù)后出血較少見(jiàn)，因?yàn)槭中g(shù)后盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的機(jī)會(huì)較少。
?、诿谀虻啦l(fā)癥：
A.膀胱并發(fā)癥：瘺管形成：如果患者手術(shù)前未接受過(guò)放療，因膀胱缺血，形成膀胱陰道瘺者并不常見(jiàn)。
B.輸尿管并發(fā)癥：輸尿管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，游離輸尿管時(shí)易損傷其管壁或影響其局部血運(yùn)，加之術(shù)后繼發(fā)感染、排尿不暢等，可使輸尿管局部損傷處或因血供障礙發(fā)生壞死、脫落，而形成輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、腹膜外滲尿等。
?、叟枨涣馨湍夷[：
盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后腹膜后留有無(wú)效腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后形成囊腫，即稱(chēng)盆腔淋巴囊腫。在完全徹底的淋巴結(jié)清掃術(shù)后后腹膜間隙內(nèi)有液體積聚，這些液體的組成成分與Ⅲ度燒傷表面的滲出液相同，內(nèi)含血液、淋巴液及組織液，其中含有高濃度的蛋白。在子宮廣泛切除術(shù)后，需在后腹膜間隙放置引流管抽吸液體，目的是清除積聚的大量液體。手術(shù)后放置的引流管應(yīng)用滅菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。
?、芨腥荆?p class="article_content_text">隨著抗生素的迅速發(fā)展，在廣泛切除手術(shù)前或術(shù)時(shí)及術(shù)后給以足夠的廣譜抗生素，作為預(yù)防及治療用，手術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重感染或嚴(yán)重盆腔結(jié)締組織炎者已明顯減少，再加上手術(shù)部位的足夠引流，故根治術(shù)后感染一般都能迅速控制。子宮廣泛切除術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和治療感染手術(shù)后盆腔結(jié)締組織炎的發(fā)生率已明顯降低，約在5%以下。如果使用預(yù)防性抗生素后仍發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)作陰道頂及腹腔吸引管內(nèi)液體等的培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)有病原菌，則應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。
?、蒽o脈血栓及肺栓塞：
行子宮廣泛切除術(shù)的患者可能發(fā)生下肢靜脈血栓，其發(fā)生的原因有：
A.手術(shù)后血液凝固發(fā)生變化。
B.靜脈壁受損。
C.靜脈血淤積。
二、放射治療
(1)適應(yīng)證和禁忌證
適應(yīng)證比較廣泛，各期宮頸浸潤(rùn)癌均可放療，在某些情況下的原位癌和早期浸潤(rùn)癌，如高齡及不適宜手術(shù)者亦可放療。以下情況被認(rèn)為放療禁忌：
?、俟撬枰种疲褐?chē)准?xì)胞總數(shù)<3×109/L，血小板<70×109/L。
?、谀[瘤泛化、惡病質(zhì)、尿毒癥。
?、奂毙曰騺喖毙?a >盆腔炎時(shí)，不應(yīng)行腔內(nèi)放療。
?、芗毙?a >肝炎、精神病發(fā)作期、嚴(yán)重心血管疾患未獲控制者。
(2)治療前、中及后的常規(guī)處理
?、匍_(kāi)始治療之前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)，仔細(xì)地全身檢查，盆腔檢查應(yīng)繪圖表示，化驗(yàn)檢查應(yīng)包括肝腎功能、外周血象、大小便常規(guī)、膀胱鏡、腎圖及腎盂造影、陰道分泌物培養(yǎng)、心電圖等，有的患者尚需作B 超、CT 或MRI 檢查，放療前必須有病理證實(shí)。
?、谥委熤械奶幚恚簯?yīng)每天或隔天行陰道沖洗，陰道有致病菌感染者應(yīng)予抗生素治療，有合并癥者應(yīng)在療程中同時(shí)處理。療程中及結(jié)束前應(yīng)有盆腔檢查及全身檢查記錄。
?、壑委熀蟮奶幚恚函煶探Y(jié)束后，每天應(yīng)自行陰道沖洗，清潔局部，防止陰道粘連及狹窄。放療后應(yīng)定期隨診，首次隨診應(yīng)于療程結(jié)束后1 個(gè)月內(nèi)，以后視情況可3 個(gè)月1 次，第2 年可3～6 個(gè)月隨診1 次，3 年后可半年1 次，5 年后可1年1 次。
(3)宮頸癌放療中的個(gè)別對(duì)待原則
宮頸癌原發(fā)灶及宮旁浸潤(rùn)情況不同，如局部有菜花、結(jié)節(jié)、潰瘍空洞，宮旁有不同程度的雙側(cè)浸潤(rùn)或一側(cè)浸潤(rùn)，盆腔可合并炎癥及腫塊，病理類(lèi)型及放療敏感度亦有差異，個(gè)體情況如陰道彈性、子宮大小及位置亦可不同，故應(yīng)在放療中個(gè)別對(duì)待。
三、化學(xué)治療
目前宮頸癌的化療主要用于以下幾種情況：宮頸癌晚期、全身廣泛轉(zhuǎn)移的病例;局部巨大腫瘤的術(shù)前化療;中、晚期宮頸癌配合放療增敏。
?。?）單一用藥：
常用的有效藥物有：順鉑、博來(lái)霉素、絲裂霉素等。常用于聯(lián)合用藥組成不同的化療方案。
子宮頸癌大部分是鱗狀上皮癌，少部分是腺癌。
A.cisplation 是目前治療子宮頸癌最廣泛使用的單一試劑， 在GOG(Gynecologic Oncology Group)大規(guī)模試驗(yàn)中對(duì)于扁平上皮性子宮頸癌客觀性的反應(yīng)高達(dá)23%，較高劑量似乎較有利，24h 點(diǎn)滴較沒(méi)惡心嘔吐的現(xiàn)象。
B.異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)的化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似cyelophosphamide，歐洲的經(jīng)驗(yàn)高達(dá)29%。但GOG 的結(jié)果較低，只有14%。
C. 二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol，mitolactol)是一種鹵化糖類(lèi)，作用機(jī)制很像alkylating 類(lèi)藥物。GOG 與墨西哥的研究均顯示較高的反應(yīng)率，達(dá)29%。不幸的是，使用此藥有引起白血病的報(bào)告，而使混合順鉑(cisplatin)加二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol)的試驗(yàn)無(wú)疾而終。
D.placlitaxel(taxol)，紫杉醇是由西方杉樹(shù)皮提煉出來(lái)的自然藥物，統(tǒng)稱(chēng)taxanes。有統(tǒng)一的作用機(jī)制，使細(xì)胞內(nèi)微細(xì)小管發(fā)生不可逆性去聚集化。2 級(jí)臨床試驗(yàn)反應(yīng)率有17% 。此資料可建議紫杉醇(paclitaxel) 加上順鉑(cisplatin)，值得更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。
E.長(zhǎng)春瑞濱(vinorelbine)是半合成的vinblastine 衍生物，與其他vincaalkaloid 藥物可能沒(méi)有交叉抗藥性的好處。對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性子宮頸癌2 級(jí)臨床試驗(yàn)有18%的反應(yīng)率，對(duì)于新輔助性化學(xué)療法2 級(jí)臨床試驗(yàn)有高達(dá)45%的反應(yīng)率。顯示對(duì)子宮頸癌的治療可以取代長(zhǎng)春瑞濱(vincristine)或長(zhǎng)春瑞濱(vinblastine)組合的混合式化學(xué)療法。
F. 托泊替康(topotecan)是camptothecin 的衍生物，阻止topoisomeraseⅡ的作用而影響到DNA 的功能和合成。2 級(jí)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)子宮頸鱗狀上皮癌有效，緩解反應(yīng)有19%。目前順鉑(cisplatin)加托泊替康(topotecan)對(duì)單獨(dú)eisplatin 3 級(jí)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。
G.依立替康(irinotecan，CPT-11)也是camptothecin 的衍生物，作用在topoisomerase Ⅰ。
非鱗狀上皮性癌主要是子宮頸腺癌，目前發(fā)現(xiàn)有5 種藥物有中度反應(yīng)：順鉑(cisplatin)，piperazinedine，異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)，gallium nitrate和氟尿嘧啶(5-Fu)(需加leucovorin)。
當(dāng)前順鉑(DDP)被認(rèn)為是治療宮頸癌比較有效的藥物，在臨床上較廣泛使用。據(jù)報(bào)道仍限于復(fù)發(fā)和晚期病例，在復(fù)發(fā)的病例中最初反應(yīng)率為50%(11/22)，說(shuō)明單藥順鉑對(duì)宮頸癌有一定的療效。環(huán)磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、卡鉑等也是治療宮頸癌有效的藥物。最近又有新藥二溴甜醇正在進(jìn)行臨床試用，有待總結(jié)分析、觀察療效。
?。?）聯(lián)合用藥：
聯(lián)合化療是腫瘤藥物治療的主要部分，很多有效的聯(lián)合化療方案大多數(shù)是在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成的。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意以下原則：使用不同作用機(jī)制的藥物;聯(lián)合的藥物不應(yīng)有相似的毒性;每一種藥物的劑量應(yīng)該盡可能和常用的有效劑量相近;單一無(wú)效的藥物不要聯(lián)合。以下介紹目前較常用的幾組治療宮頸癌的聯(lián)合化療方案。
A.BIP 方案：
博萊霉素(BLM)：15mg 溶于葡萄糖鹽水1000ml 中靜滴，第1 天。
異環(huán)磷酰胺(IFO)：1g/m2 溶于林格液500ml 靜滴，第1～5 天。
美司鈉(mesna)：200mg/m2 靜注，第0、4、8h(保護(hù)尿路)。
順鉑(DDP)：50mg/m2 靜注，水化利尿，第1 天。
每3 周重復(fù)1 次。
因在試管中發(fā)現(xiàn)異環(huán)磷酰胺和順鉑有協(xié)同作用， Boxton(1989) 和Kumar(1991)等分別報(bào)告用BIP 方案治療晚期復(fù)發(fā)宮頸癌分別達(dá)到總客觀反應(yīng)率69%(34/49，其中CR10 例)和66%(14/21，其中CR4 例)，說(shuō)明這組方案是目前治療宮頸鱗癌有效的聯(lián)合方案。
B.BOMP 方案：
博萊霉素(BLM)：30mg 靜滴，第1～4 天，只用第1、2 個(gè)療程。
長(zhǎng)春新堿(VCR)：0.5mg/m2 靜脈沖擊療法，第1，4 天。
絲裂霉素(MMC)：10mg/m2 靜脈沖擊療法，第2 天。
順鉑(DDP)：50mg/m2 靜脈(先水化)，第1，22 天。
每6 周重復(fù)1 次。
Alberts 等報(bào)告14 例，總反應(yīng)率為6/14(43%)，其中4 例達(dá)到CR，特別指出的是有1 例左盆壁大腫塊完全消退。宮頸浸潤(rùn)癌放療后盆腔纖維化，供血較差，一旦盆腔復(fù)發(fā)，很少對(duì)化療有效。這一組藥物對(duì)復(fù)發(fā)癌有效，令人鼓舞。
C.PVB 方案：
順鉑(DDP)：50mg/㎡靜注，第1 天(先水化)。
長(zhǎng)春新堿(VCR)：1mg 靜脈沖擊療法，第1 天。
博萊霉素(BLM)：20mg/m2 靜滴，第1～3 天。
每3 周重復(fù)1 次，共3 個(gè)周期。
1993 年，Sardi 等對(duì)Ib>4cm 直徑腫瘤的病人用這組方案作為輔助化療，取得了較好的效果。
D.博萊霉素(BLM) 絲裂霉素(MMC)順序化療：
博萊霉素(BLM)：5mg 靜滴，第1～7 天。
絲裂霉素(MMC)：6～10mg/m2 靜脈沖擊，第8 天。
15 天為1 周期，可用2～5 周期。
因此，對(duì)于這類(lèi)病人，在使用化療之前，首先要回顧病理標(biāo)本的組織形態(tài)，是鱗狀上皮癌或腺癌，并排除可以實(shí)施內(nèi)臟摘除術(shù)的可能性。如果為單一轉(zhuǎn)移性，可考慮放療。減輕疼痛也是使用化療的適應(yīng)證。骨盤(pán)腔復(fù)發(fā)引起的疼痛確實(shí)相當(dāng)難解決，需要會(huì)診疼痛治療科醫(yī)師處理。治療前要評(píng)估病人的身體狀況、血液及腎功能，治療時(shí)更要注意惡心、嘔吐及其他副作用和生活品質(zhì)。要了解化療只是暫時(shí)緩解性，同時(shí)減輕疼痛，延長(zhǎng)生命，能夠完全緩解的情形很少，只見(jiàn)于單獨(dú)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的病例。
(3)化療放療同步療法：
化療放療同步療法，是目前對(duì)子宮頸癌研究最廣泛的一種綜合性療法。在以往，對(duì)于局部性晚期子宮頸癌(Ⅱb～Ⅳa)，放療(遠(yuǎn)距加近距照射)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，但是往往因?yàn)槟[瘤體積的大小、淋巴轉(zhuǎn)移與否，影響了治療效果。加以放療后會(huì)使腸道、膀胱以及陰道產(chǎn)生很多急性及晚期后遺癥，因此有人嘗試同時(shí)加上化學(xué)治療。理由是化療藥物不僅可以充當(dāng)加強(qiáng)放射治療的敏感劑，本身化療藥物也有殺死癌細(xì)胞的功能。因此有不同的策略來(lái)應(yīng)付Ⅱb～Ⅳa 的子宮頸癌，包括：
①放療細(xì)分多次照射法(hyperfraction 或稱(chēng)超分割法)。
?、诶梅派渲委熂訌?qiáng)敏感劑。
?、刍煼暖熗蒋煼?。
?、苄螺o助化學(xué)治療，加上隨后的放射治療。
(4)新輔助化學(xué)療法：
對(duì)于局部性較嚴(yán)重或較巨大的子宮頸癌，新輔助性化學(xué)療法一直是很吸引人的。這種新的治療方式理論上會(huì)有較好的治療效果，不像復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人接受緩解性化學(xué)療法那樣。從開(kāi)始化學(xué)藥物就作用于局部巨大的病灶，沒(méi)有前面提到限制化學(xué)治療效果的理由。因此對(duì)于沒(méi)有接受放射治療的病患，若先接受化學(xué)治療作為新輔助性療法，如頭、頸部及食道鱗狀上皮癌的觀察，新輔助性化學(xué)治療反應(yīng)良好，可以使期別降低，更容易手術(shù)切除。若體積太大，放射治療沒(méi)有把握，應(yīng)先使用化學(xué)治療來(lái)萎縮腫瘤組織，再加上放射治療來(lái)達(dá)到控制。
目前并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的新輔助性化學(xué)療法。GOG 對(duì)于Ⅰb、體積3cm)進(jìn)行每周順鉑(cisplatin )40mg/m2，3療程后第3 天實(shí)施根除性手術(shù)對(duì)單獨(dú)根除性手術(shù)的3 級(jí)臨床試驗(yàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)化學(xué)治療后腫瘤的體積有完全消失的病例。Tewari 曾建議懷孕20～30 周合并侵犯性子宮頸癌而母親不愿意犧牲胎兒時(shí)，亦可考慮新輔助性化學(xué)療法，避免疾病的進(jìn)展，而容許胎兒的成熟。
(5)輔助性化學(xué)療法：
通常所謂輔助性化學(xué)療法，是指子宮頸癌在接受根除性手術(shù)(Ⅰa 和Ⅱb)或放射治療(較晚期)后，發(fā)現(xiàn)有高度轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因子存在，如已有主動(dòng)脈旁淋巴，或骨盆腔淋巴多處轉(zhuǎn)移，或腫瘤體積太大，或癌細(xì)胞已經(jīng)侵入淋巴管及血管，或腫瘤細(xì)胞分化不良，希望接著再加上抗癌化學(xué)藥物來(lái)輔助殺死可能局部尚未撲滅的癌細(xì)胞，或已經(jīng)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)中但為數(shù)不多的癌細(xì)胞，以加強(qiáng)整體治療效果，預(yù)防未來(lái)發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這種輔助性化學(xué)療法的臨床應(yīng)用很早就開(kāi)始，文獻(xiàn)資料也很多，有正面效果的報(bào)告，也有統(tǒng)計(jì)上無(wú)意義的結(jié)果，目前仍無(wú)法確定其治療地位。
四.綜合治療
近40 年來(lái)腫瘤的治療已進(jìn)入綜合治療的時(shí)代，宮頸癌的治療也不例外。所謂綜合治療是指：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類(lèi)型、播散及浸潤(rùn)的范圍(臨床分期)和發(fā)展趨向，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，盡可能地提高治愈率，改善病人的生存質(zhì)量。由于腫癌各學(xué)科的發(fā)展、治療技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步及對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的加深，腫瘤綜合治療已取得了較好的療效。
在臨床上并不是所有的宮頸癌病例都需要綜合治療，如早期宮頸浸潤(rùn)癌播散轉(zhuǎn)移的可能性較小，選擇單一的手術(shù)或放射治療就可以達(dá)到治愈，沒(méi)有必要再加其他的治療方法。對(duì)中、晚期病例以往多采用放射治療(腔內(nèi)放療加體外照射)，盡管5 年生存率平均在60%～70%，仍有近1/3 的病例治療失敗，或復(fù)發(fā)或未控，需要臨床尋找多種手段積極治療、提高療效。
現(xiàn)代腫瘤治療仍以手術(shù)、放療、化療為基本手段，而這3 種治療手段各有其優(yōu)、缺點(diǎn)和局限性。手術(shù)治療主要適用于早期局灶性腫瘤;放射治療的適應(yīng)證廣泛，但也主要用于局限性腫瘤或局部轉(zhuǎn)移病例;而化療主要用于病變廣泛不能手術(shù)切除或不宜放射治療者。合理地使用各種治療手段和相互配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短，這是現(xiàn)代腫瘤治療的方向。科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，綜合治療已不僅限于以上3 種手段的結(jié)合，微波熱療、生物治療、激素治療、中醫(yī)中藥的使用，使綜合治療的手段可以多樣化。
宮頸癌的治療高度強(qiáng)調(diào)個(gè)別對(duì)待的原則，盡管早期宮頸癌的手術(shù)治療取得了很大成績(jī)并被普遍采用，但由于就診者中、晚期病例較多，因此絕大多數(shù)宮頸癌患者仍需接受放射治療。目前臨床上晚期病例明顯增多，組織學(xué)類(lèi)型趨向復(fù)雜，需要臨床采取多種手段綜合治療而提高療效。
