食管損傷一般治療
一、治療原則
食管損傷后可以用手術治療或非手術治療。不管用哪一種方法治療基目的在于防止從破口進一步污染周圍的組織，清除已存在的感染，恢復食管的完整性和連續(xù)性；恢復和維持營養(yǎng)。要達到這4個目的，需根據(jù)損傷食管的情況（被損傷食管處組織是否正常）；原發(fā)疾病是良性還是惡性；是否伴有穿孔遠端梗阻；縱隔及胸腔及污染情況；食管損傷后到治療的時間等選擇不同的方法。
二、手術治療的適應證
手術治療的選擇與以下因素有關：損傷的原因；損傷的部位；是否同時存在其他食管疾病；從穿孔到診斷的時間；食管穿孔后污染的程度；炎癥蔓延的情況；是否有鄰近臟器損傷；病人年齡及全身情況的好壞；以及醫(yī)院的條件及醫(yī)生技術水平。對于診斷時間早；胸腔污染較輕；穿孔較大；病人年齡較輕；全身情況較好；穿孔伴有氣胸、胸腔積液、氣腹、縱隔氣腫或膿腫；有異物存留；伴有食管惡性疾病和食管遠端狹窄；以及非醫(yī)源性疾病和食管損傷，應該優(yōu)先選擇手術方法治療。對于食管損傷很輕，臨床上又不能肯定是否有全層食管穿的病人可以首先采用非手術的治療方法。
現(xiàn)在越來越多地對食管穿孔病人采用非手術的治療方法，其理由有以下幾個方面：
?、俅蠖鄶?shù)食管穿孔是由于器械損傷引起，因為這種損傷多較自發(fā)性食管破裂產(chǎn)生的污染局限而且不重。
?、诙嗫稍缙谠\斷。
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?、茉贑T幫助下，能經(jīng)皮準確置入有效的引流。
⑤有安全有效的胃腸外營養(yǎng)和腸道營養(yǎng)方法。另外，許多保守治療的方法既是治療的手段，又是觀察病情變化的方法，同時又是手術治療必不可少的術前準備。對以下情況可以首先采用非手術治療：
①器械引起損傷穿孔，特別是在頸部的穿孔。
?、跐冃元M窄和賁門失弛緩癥或食管靜脈曲張用硬化劑治療后，在擴張時引起的穿孔，以及食管周圍有纖維化形成，能限制縱隔的污染。
?、蹚氖彻艽┛椎皆\斷已經(jīng)間隔幾天，但癥狀輕微。
④早期診斷小的局限的穿孔。
?、荽┛缀笠鸬奈廴緝H限于縱隔或縱隔與壁層胸膜之間，沒有造影劑溢入附近體腔。
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⑦從損傷到診斷未經(jīng)口進食。
⑧穿孔的們置不在腫瘤部位、不在腹腔、不在梗阻的近端。
?、岚Y狀輕微，無全身感染跡象。
三、保守治療
具體方法包括以下幾個方面：
1、禁食；
在懷疑或一時診斷有食管損傷時，應立即停止經(jīng)口進食、進水，并囑病人盡可能地減少吞咽動作。事實上要求病人絕對不做吞咽動作是可能的。
2、胃腸減壓：
盡管有人提出選擇性地應用胃腸減壓，認為放入胃腸減壓管使食管下段括約肌不能完全關閉，有可能加重胃返流，但多數(shù)認為應常規(guī)使用胃腸減壓，以減少胃液的潴留，采用多孔的上下緣，以達到有效吸引置于食管穿孔的上下緣，以達到有效吸引，防止外滲的作用。除胃腸減壓外有時還需經(jīng)鼻腔間斷吸引口咽部分泌物。
3、廣譜抗生素：
食管穿孔后引起的主要病理是食管周圍組織的炎癥感染，如縱隔炎，胸膜炎或腹膜炎，因此一旦懷疑有食管損傷應早期選用廣譜有效抗生素。廣譜抗生素需使用至少7～14d。
4、維持營養(yǎng)
由于食管穿孔的治療時間較長，往往需停止經(jīng)口進食10d以上，因此不論是否采用保守治療，都需要在最初治療時，同時建立預防性的胃腸外營養(yǎng)或有效的胃腸道營養(yǎng)如空腸造瘺。
5、及進糾正和維持水、電解質(zhì)平衡。
6、經(jīng)食管灌洗：
Santos 1986年報道8例經(jīng)食管灌洗治療食管破裂成功的經(jīng)驗。其中3例首選手術治療失敗，改用食管灌洗治愈。國內(nèi)陳維華報道了用同樣方法灌洗食管治療胸內(nèi)食管破裂的經(jīng)驗。他們的做法是置胸腔引流食管進入膿腔，達漏口處，并用負壓吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔，再口服含抗生素的無菌鹽水（如慶大霉素），第小時50～100ml。晚10時到晨6時停服，胸腔引流出的液體污濁時或量較多時，口服量增加。一旦引流量減少，液體轉清，即開始進食牛奶、豆?jié){，每次進食后服抗生素，用無菌水沖洗食管，防止食物殘渣在食管腔外存留。引流量少于30～50ml時，行食管造影或口服亞甲藍，證實瘺口封閉，X線胸片無積液，改為開放引流，逐步退出。這種方法利于早期肺膨張，消滅殘腔，促進食管早期愈合。當不進食時將胃腸減壓管放在穿孔部位，用生理鹽水或抗生素溶液灌入沖洗。
7、穿過癌瘤或氣管食管瘺的部位，
在食管腔內(nèi)置管或置入支架，也不人用于治療食管穿孔。
保守治療24h如果癥狀不見好轉或有加重時則應考慮進一步手術治療。
四、手術治療
手術治療的原則是清除所有炎癥和壞死的組織。根據(jù)不同的部位，用適當?shù)姆椒ù_切閉合穿孔；矯正并除去食管穿孔遠側梗阻。當損傷發(fā)生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或當診斷過晚（一般＞24h），直接修補損傷的食管則是禁忌的。而防止繼續(xù)污染縱隔及胸膜腔和維持營養(yǎng)則是非常重要的。
1、手術治療的入路
依穿孔的部位而不同。
1）頸 部穿孔：
小的頸部食管穿孔，處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流，瘺口即可自己閉合，而不必做進一步手術處理。引流的方法是延胸鎖乳突肌的前緣做縱行切口，在頸內(nèi)動靜脈的前方直接顯露食管，放入軟橡皮片引流，并從切口下方另戳孔引出，在頸椎前水平應用鈍性剝離，因為在這個部位的穿孔，如果處理不當，可使穿孔向縱隔方向擴展，并使感染進入縱隔。
2）胸部穿孔：
食管中上段穿孔時可經(jīng)4、5肋間進胸腔，下段穿孔則經(jīng)6，7肋間進胸腔，如沒有胸腔污染，中上段從右側開胸，下段從左側開胸，根據(jù)食管破入哪一側胸腔時，則應從哪一側開胸，以便于手術處理。
3）腹部穿孔：
腹部穿孔如果胸腔沒有污染，手術控查可直接經(jīng)上腹部正中切口進行。不論穿孔在什么部位，顯露食管后，可通過食管內(nèi)的導管向食管腔內(nèi)注入亞甲藍或注入氣體來確定穿孔的部位。
2.手術治療的方法
1）引流：
不論采用哪種治療方法，有效的引流者是必不可少的，特別在廣泛炎癥和全身情況不佳時，必要時應在CT引導下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果對一期修補有懷疑時，或用于加固的組織不可靠時，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨張，也使修復成功的機會加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔處放入一個6～10cm長的T形引流管，圍繞T管閉合穿孔，使之產(chǎn)生一個可控的食管皮膚瘺作持續(xù)負壓吸引，3周后形成竇道再拔除T管。這種方法用于裂口行胸膜外縱隔引流。
2）一期縫合：
一期縫合不論是否用周圍的組織加固均是外科手術治療食管常用的方法。在早期診斷的病人，當有手術適應證時，應行急診手術，縫合修補穿孔的食管，要達到一期嚴密縫合，術中應進一步切開肌層，充分暴露粘膜層的損傷，徹底清除無活力的組織，在良性病變大多數(shù)病例粘膜正常，手術時應將穿孔緣修剪成新鮮創(chuàng)緣，大的穿孔應探察縱隔，仔細找到穿孔的邊緣，用2-0的可吸收縫線，如vicryl，也可以用不吸收的細線，間斷縫合修補穿孔的食管，同時局部引流。分層閉合粘膜和肌層是手術修復成功的關鍵。沒有適當?shù)谋┞逗蛧烂艿目p合是術后發(fā)生瘺的主要原因，如果損傷時間較長組織產(chǎn)生水腫時，可以僅閉合粘膜層，并同時徹底沖洗和清除污染的組織。用較大口徑的閉式引流，7～10d后行食管造影，如沒有造影劑外溢，則可恢復經(jīng)口進食。食管穿孔時間大于24h或局部污染、炎癥反應嚴重、組織有壞死時，應只做局部引流，不修補穿孔。一期閉合最好是在健康的食管組織，當有遠端梗阻時，單純一期閉合是無效的，必須同時解決梗阻，才能達到成功的修復。
3）加固縫合：
由于一期縫合食管損傷有裂開和瘺的可能性，特別是當病人從穿孔到治療時已隔了幾個小時，因此有必要采用加固縫合的方法閉合食管穿孔。在胸部有許多組織可用于這種；加固縫合，特別是用食管周圍有炎性反應增厚的胸膜。其他可利用的組織還有網(wǎng)膜、肺肌瓣不易壞死，有一定的張力，彈性較好，再生能力強。取全層12cm長，5～7cm寬，基底位于食管處，向上翻起，用于食管下段的修復。缺損的膈肌瓣時，其基底部在內(nèi)側、椎旁溝處，并要有足夠的長度，用于包繞食管的修復，不論用哪一種組織修復加固，這種組織最好是用在修復和食管壁之中，而不是簡單覆蓋于修復之上。
4）同時處理食管疾病：
穿孔發(fā)生在狹窄或腫瘤的上段，穿孔遠璺有梗阻，這種穿孔幾乎不能自行愈合。在病人的情況能夠接受手術、病變的食管又可以切除的情況下，最好的處理辦法是手術切除病變的食管。食管切除后，采用一期還是二期消化道再建，須根據(jù)污染的情況和病人的情況決定。Matthews等建議，一旦決定做食管切除，應做頸部吻合，因為頸部吻合易于操作。當病變或腫瘤不能切除時，在大多數(shù)病例食管穿孔將是致死的并發(fā)癥。如同時存在賁門失弛緩癥，或嚴重的返流性食管炎時爭取盡可能同時解決。
5）食管外置：
食管外置或曠置的手術近年來已很少使用，只有在病人的營養(yǎng)狀況極度不良時，用前述種種方法均不適合或無效的病例，才用頸部食管外置造瘺術或胃造瘺減壓術。這種手術包括：縫閉賁門，胸段食管自頸部拔出外置以減少胸內(nèi)污染，后期再做空腸或結腸代食管術。
