破傷風(fēng)一般治療
一、西醫(yī)治療
具有明確外傷史及典型臨床表現(xiàn)的破傷風(fēng)患者，一般均能及時(shí)診斷。因而，治療是否適當(dāng)為直接影響破傷風(fēng)預(yù)后的關(guān)鍵。在破傷風(fēng)的治療中，徹底的傷口處理，恰當(dāng)?shù)乜刂萍?a >肉痙攣而防止喉痙攣，以及有效地控制肺部感染最為重要。
1.病原治療
(1)傷口處理：
破傷風(fēng)的傷口情況直接與患者的病情發(fā)展和預(yù)后有關(guān)。因此，傷口的處理十分重要。傷口應(yīng)認(rèn)真檢查，徹底清除異物和壞死組織。特別是表面已結(jié)痂甚至愈合的傷口，常因深部異物及感染的存在，臨床的病情可不易控制或繼續(xù)發(fā)展。此時(shí)應(yīng)果斷重新切開探查和引流。為充分引流，傷口應(yīng)敞開而不宜包扎，最好用3%過氧化氫溶液浸泡或反復(fù)沖洗以消除厭氧環(huán)境。傷口周圍可用破傷風(fēng)抗毒血清作環(huán)形浸潤阻滯，主要用于較深、較大、感染嚴(yán)重的傷口，以中和不斷產(chǎn)生的外毒素，阻止其進(jìn)一步與神經(jīng)結(jié)合。對(duì)感染破傷風(fēng)的傷口處理不宜保守，經(jīng)傷口處理后仍有痙攣頻繁發(fā)作和病情進(jìn)展者，應(yīng)再次檢查傷口有無埋藏的異物，有局部壓痛和疑有深部異物時(shí)，應(yīng)果斷切開探查。臨床常因徹底引流后而病情得以迅速緩解。對(duì)于嚴(yán)重的復(fù)雜傷口，難于徹底引流，如開放性骨折，嚴(yán)重的子宮腔內(nèi)感染，在短期觀察治療下病情仍進(jìn)展明顯時(shí)，更應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)切除病灶甚至截肢。臨床屢有單純?yōu)楸Ａ糁w而死于重型破傷風(fēng)的病例。因此，正確的傷口處理方案應(yīng)根據(jù)短期對(duì)臨床病情發(fā)展的觀察和傷口情況，盡快與外科醫(yī)師一道作出判定。臨床經(jīng)驗(yàn)已充分肯定，如能徹底清除引流病灶，將明顯加快破傷風(fēng)病情的控制。此外，亦應(yīng)注意臨床傷口亦可與病情發(fā)展不一致的情況。如未查出明顯外傷，或已經(jīng)完全切除感染病變，而臨床仍表現(xiàn)重型破傷風(fēng)，經(jīng)治療病情無緩解的病例。估計(jì)可能與個(gè)體對(duì)破傷風(fēng)外毒素極度敏感有關(guān)，則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥狀的控制。
(2)破傷風(fēng)抗毒素
(tetanus antitoxin，TAT)的應(yīng)用：破傷風(fēng)毒素毒性較強(qiáng)，如經(jīng)處理減低毒性而保留其免疫原性，即稱為破傷風(fēng)類毒素，用以免疫馬后獲得馬破傷風(fēng)抗血清(TAT)。亦可直接從破傷風(fēng)免疫注射后的志愿者中采血制備為破傷風(fēng)免疫球蛋白(人破傷風(fēng)免疫球蛋白)。主要作用為中和游離的破傷風(fēng)毒素，但對(duì)已與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的毒素?zé)o中和作用。對(duì)傷口感染較重及癥狀明顯的患者，應(yīng)爭取發(fā)病后早期使用，并根據(jù)傷口情況及病情進(jìn)展決定是否需要重復(fù)應(yīng)用或加局部應(yīng)用，以中和新產(chǎn)生的毒素。劑量現(xiàn)多主張不必過大，一般用2萬～10萬U，靜脈滴注或肌內(nèi)注射。用前應(yīng)先作皮試，以避免異種血清過敏反應(yīng)。如皮試陽性，則進(jìn)行脫敏注射法。以抗血清1∶20稀釋開始，0.1ml皮下注射。以后每次注射間隔20min，抗血清稀釋及注射方法依次為1∶10稀釋0.1ml皮下注射;1∶1稀釋0.1ml皮下注射;不稀釋0.2ml肌內(nèi)注射;不稀釋0.5ml肌注;最后一次將余量全部注射，共6次注射完畢。近年推薦用破傷風(fēng)免疫球蛋白(人破傷風(fēng)免疫球蛋白，HTIG)初步報(bào)道效果優(yōu)于TAT，在血中維持時(shí)間較長，可避免異種血清反應(yīng)。常用量為3000U，分次多部位肌內(nèi)注射。
(3)抗生素治療：
破傷風(fēng)梭菌不侵入血循環(huán)和其他器官組織，其致病完全由細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素引起，如能徹底引流消除局部感染灶，清除厭氧環(huán)境，即能達(dá)到病原治療的目的。因此，抗生素應(yīng)用的目的僅限于殺滅傷口內(nèi)的破傷風(fēng)梭菌繁殖體和同時(shí)侵入的需氧化膿菌。破傷風(fēng)梭菌繁殖體對(duì)青霉素敏感，常用劑量為給予青霉素160萬～240萬U/d，分次肌內(nèi)注射。如患者對(duì)青霉素過敏，或合并肺部感染和傷口感染嚴(yán)重，則應(yīng)換用或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用其他抗生素，單用或聯(lián)合應(yīng)用。
2.對(duì)癥治療
(1)鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑：
選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑和肌肉松弛劑進(jìn)行抗痙攣治療，能有效地減輕肌強(qiáng)直及陣發(fā)性肌痙攣。這不僅減輕患者痛苦，又能有效地預(yù)防喉痙攣和減輕肺部感染。鎮(zhèn)靜劑常選用氯丙嗪及異丙嗪，肌肉松弛劑則首選地西泮。劑量應(yīng)根據(jù)病情和患者對(duì)藥物的反應(yīng)而隨時(shí)調(diào)整。方法為定時(shí)肌內(nèi)注射或持續(xù)靜脈滴注，以藥物能均勻進(jìn)入體內(nèi)，維持患者能安靜入睡，但呼之能應(yīng)為最適濃度。鎮(zhèn)靜不夠無法有效控制陣發(fā)性痙攣，鎮(zhèn)靜過度則不利患者排痰，并可能抑制患者呼吸。常用量為氯丙嗪25～50mg/次，地西泮10～20mg/次，每4～6h交替應(yīng)用。為減少患者刺激，最好加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖鹽水中持續(xù)靜脈滴注。觀察中可根據(jù)患者痙攣發(fā)作情況調(diào)整劑量和輸液速度。10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，但維持時(shí)間較短，適用于新生兒破傷風(fēng)，或需短時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜患者，如準(zhǔn)備作氣管切開術(shù)前等情況。成人劑量為20～40ml/次，新生兒病例為0.5ml/(kg·次)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用硫酸鎂作為一線藥物靜脈注射治療破傷風(fēng)，能有效控制痙攣和自主神經(jīng)功能紊亂。重型破傷風(fēng)發(fā)生頻繁肌痙攣，嚴(yán)重影響患者呼吸，造成缺氧并極易導(dǎo)致腦水腫昏迷和嚴(yán)重肺部感染，甚至呼吸衰竭。可采用0.25%硫噴妥鈉緩慢靜脈推注，但僅能暫時(shí)控制嚴(yán)重的頻繁痙攣。有條件最好采用筒箭毒堿(tubocurarine)10～30mg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，可達(dá)到全身骨骼肌暫時(shí)麻痹而控制痙攣。此時(shí)因呼吸肌麻痹需同時(shí)用間歇正壓人工呼吸以維持患者呼吸。鎮(zhèn)靜劑及肌肉松弛劑隨病情改善和穩(wěn)定可逐漸減量維持，多數(shù)病人的療程約3～4周。
(2)氣管切開術(shù)：
控制陣發(fā)性肌痙攣的目的是預(yù)防喉痙攣發(fā)作引起窒息，以及減輕吸入性肺部感染。如患者病情重，進(jìn)展迅速，則常需緊急氣管切開以預(yù)防或處理喉痙攣。對(duì)已有明顯肺部感染發(fā)生患者，氣管切開能改善通氣和利于引流吸痰。對(duì)破傷風(fēng)患者氣管切開指征的掌握常是臨床醫(yī)師的難題。放寬指征而過多的氣管切開，雖然基本解決喉痙攣窒息的問題，但亦會(huì)帶來很多復(fù)雜的術(shù)后護(hù)理問題和因此發(fā)生的嚴(yán)重后果。指征掌握過嚴(yán)，會(huì)增加患者突發(fā)喉痙攣引起窒息死亡的危險(xiǎn)。因此，正確的決策有賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)患者病情發(fā)展的認(rèn)真觀察和判斷。一旦氣管切開后，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，包括經(jīng)常翻身吸痰，加強(qiáng)局部氣管內(nèi)濕化，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少氣管黏膜的機(jī)械損傷。氣管黏膜的出血及分泌物可形成結(jié)痂，不僅嚴(yán)重影響氣道通暢，還可引起吸入性肺炎和肺不張。為避免因饑餓、發(fā)熱引起腸蛔蟲上行竄入氣道誘發(fā)喉痙攣，或直接爬入氣管導(dǎo)管引起阻塞窒息，對(duì)破傷風(fēng)患者應(yīng)常規(guī)盡早給予驅(qū)蛔治療。
(3)支持和營養(yǎng)：
破傷風(fēng)患者因吞咽肌組痙攣常不能順利進(jìn)食，加之持續(xù)性肌強(qiáng)直、肌痙攣和交感神經(jīng)興奮造成大量能量消耗，使患者迅速消瘦和發(fā)生營養(yǎng)不良。因此，除加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液外，有條件時(shí)可給予靜脈高營養(yǎng)，補(bǔ)充脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、氨基酸和人血白蛋白(白蛋白)，或在患者陣發(fā)性痙攣基本控制后，盡早管喂飲食。由于安放鼻飼管可刺激誘發(fā)喉痙攣，對(duì)病情較重尚未作氣管切開者，宜暫緩安放。即使痙攣已獲控制，亦應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜下，由有經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士小心安放。經(jīng)鼻飼可給予高熱量流質(zhì)飲食以補(bǔ)充必須的營養(yǎng)。部分患者在管喂飲食后常發(fā)生腹瀉，因此，管喂的內(nèi)容及數(shù)量，應(yīng)視患者的反應(yīng)而調(diào)整。
(4)環(huán)境及護(hù)理：
破傷風(fēng)患者常因外部刺激而誘發(fā)痛苦的痙攣，甚至喉痙攣窒息死亡。因而，病室環(huán)境應(yīng)絕對(duì)安靜避光，各種診治措施操作應(yīng)輕柔，盡量減少對(duì)患者的各種刺激。最好能設(shè)專門病房由專職護(hù)士守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，特別注意喉痙攣的發(fā)生以便及時(shí)處理。同時(shí)，作好鎮(zhèn)靜藥物維持和調(diào)整，定時(shí)翻身，管喂飲食，以及氣管切開術(shù)后的護(hù)理工作。
二、預(yù)后
破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后較好。僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動(dòng)不便，一般需經(jīng)2～3個(gè)月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%～40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時(shí)恰當(dāng)，潛伏期及初痙期長短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。如在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，及時(shí)徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率。
破傷風(fēng)辨證論治
三、破傷風(fēng)中醫(yī)治療
1.風(fēng)毒在襄
輕度吞咽困難和牙關(guān)緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長.
[治法] 祛風(fēng)疏表，解毒定痙。
[方藥] 玉真散合五虎追風(fēng)散加減：防風(fēng)12克，膽南量12克，白附子7克，羌活7克，白芷12克，天麻12克，全蝎3克，僵蠶12克，蟬蛻7克，川芎12克。新生兒破傷風(fēng)可用蜈蚣o(jì)，7克，全蝎尾o，3克共研細(xì)末，每次o，7克，水調(diào)成極稀糊喂服，每日2次.
2.風(fēng)毒入里
角弓反張，頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣，高熱，而色青紫，板硬，時(shí)時(shí)汗出，大便秘結(jié)，小便不通。舌質(zhì)虹絳，苔黃糙，脈弦數(shù)。
[治法] 平肝熄風(fēng)，解毒鎮(zhèn)痙。
[方藥] 木萸散加減：木瓜12克，吳萸7克，全蝎5克，蜈蚣2條(焙黃，研末吞服)，天麻12克，僵蠶12克，膽南星12克，朱砂o.45克(分2次沖服)，郁金12克，白芍25克，生甘草6克.痰涎壅盛者，加鮮竹瀝12克，天竺黃12克，高熱口渴者，加生石膏35克(打碎先煎)，知母12克，大便秘結(jié)者加生大黃12克(后下)，玄明粉12克，枳實(shí)12克，小便不通者，加車前草12克，地龍12克，產(chǎn)后或創(chuàng)傷失血過多者，加太子參25克，當(dāng)歸12克
