枕頸關(guān)節(jié)損傷一般治療
一、治療
1.頭顱固定 一旦懷疑為枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)立即采用最穩(wěn)妥的辦法將頭頸部確實(shí)固定，其中以Halo顱骨牽引最為常用。
2.呼吸機(jī)的應(yīng)用 伴脊髓損傷者，多需立即用呼吸機(jī)控制呼吸，并需對其心臟、血壓及全身狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
3.脫水劑 用量稍大于一般頸髓損傷，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于5天，并應(yīng)注意胃腸道應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。
4.其他 包括氣管切開，預(yù)防褥瘡、尿路感染及墜積性肺炎等并發(fā)癥。
5.后期病例 傷后3個(gè)月以上者，如有枕寰不穩(wěn)，可行后路植骨融合術(shù)。常用的術(shù)式有兩種：枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)枕頸融合術(shù)及枕頸鋼板或魯氏棒內(nèi)固定術(shù)。對伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，尚應(yīng)切除寰椎后弓。
枕頸(寰)關(guān)節(jié)損傷治療中的常用手術(shù)簡介，用于枕頸融合的手術(shù)種類較多，且大多需借助復(fù)雜的技術(shù)與設(shè)備，因此在選擇時(shí)應(yīng)注意。
(1)枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)枕頸融合術(shù)：
①手術(shù)適應(yīng)證：主要用于各種原因所引起的、一般不伴有神經(jīng)受壓癥狀的枕頸不穩(wěn)者，對同時(shí)有頸髓神經(jīng)受壓迫的病例，則應(yīng)同時(shí)行寰椎后弓切除術(shù)。由于本術(shù)式明顯影響頸椎的旋轉(zhuǎn)功能，因此一般情況下不宜用于寰樞椎不穩(wěn)者。
?、谔胤N器械，除一般頸后路器械外，應(yīng)準(zhǔn)備數(shù)把鑿刃鋒利的骨鑿(鑿刃寬度0.8～1.5cm)，每次使用后將鑿刃磨銳。
③手術(shù)步驟：現(xiàn)將臨床上常用的術(shù)式操作程序介紹如下：
A.體位及麻醉：一般取俯臥位，頭部固定于特定的制式或自制式頭頸固定架上。多選用局部浸潤麻醉(分層注射)、氣管插管麻醉或清醒插管加局部麻醉。
B.切取髂骨條：先切取髂骨塊備用，一般以長條狀為宜，其大小(寬×長)為(1～1.5)cm×(7～12)cm，并將其自中央部劈開分成兩片，或選用人造骨取代。
C.切口：按一般頸后路術(shù)式切口，但應(yīng)偏上方。此處出血甚多，可采用皮膚夾止血，或使用梳式拉鉤快速將其牽開止血。
D.銳性剝離兩側(cè)椎旁?。菏紫缺┞额i2～3棘突，并用紗布條充填止血。之后，向上分離，顯露枕骨粗隆部，達(dá)枕骨大孔后緣1cm處。在此過程中應(yīng)保留粗隆外層骨膜和部分肌纖維及其血供，尤其是在中部。
E.鑿取帶骨膜瓣的枕骨骨片：先用尖刀片于枕骨粗隆部呈條狀切開骨膜，其寬度為2～2.5cm，長4～5cm，而后按此大小用鋒利的骨鑿由上而下將枕骨粗隆部外板呈片狀鑿下。操作時(shí)應(yīng)邊鑿邊將骨片向下翻轉(zhuǎn)，并務(wù)必保持骨片的完整性與連續(xù)性。骨片止于枕骨大孔后緣1～1.5cm處，并與局部骨膜和肌瓣相連。
翻下的骨片其粗糙面向外，頂端達(dá)頸2棘突處。
F.在第2頸椎棘突剪一缺口：用骨剪將第2頸椎棘突上方自基底部呈“V”形剪除，但保留其下方完整，并使其與下一椎節(jié)的棘間韌帶相連。
G.翻轉(zhuǎn)骨片：將枕骨片向下翻轉(zhuǎn)，并嵌于第2頸椎棘突上方的缺口處。之后，再將髂骨片置于枕骨骨片外方，其頂端與枕骨缺損處相抵住，下方嵌在第2頸椎棘突上方。植骨片左、右各一，也可用長骨條取代。
H.固定植骨片：用鈦絲線或一般的10號尼龍線將植骨片及翻轉(zhuǎn)的枕骨粗隆骨片一并結(jié)扎，該線應(yīng)穿過植骨片上方的圓孔以防滑脫。此后檢查植骨塊是否穩(wěn)定，對不穩(wěn)定者，可用同一材料線將骨塊與第2頸椎棘突下方的棘間韌帶縫合。
?、苁中g(shù)注意要點(diǎn)：除一般問題外，主要是在對寰椎或枕寰關(guān)節(jié)顯露或操作時(shí)，一定要避免傷及椎動(dòng)脈(Ⅴ-Ⅲ段)，該動(dòng)脈距寰椎后弓中線約16～20mm，切記！
?、菪g(shù)后處理：除按一般頸后路手術(shù)要求外，對這類患者翻身時(shí)必須十分小心，以防骨塊滑動(dòng)而通過第1頸椎上方或下方刺傷或壓迫脊髓，或影響骨性融合。一般在術(shù)后3～6周內(nèi)采用上、下石膏床翻身。3～6周后可上頭-頸-胸石膏起床活動(dòng)。
(2)枕頸魯氏棒內(nèi)固定：將預(yù)制成與枕頸部曲度相似的魯氏棒固定至枕骨粗隆、第1頸椎及第2頸椎椎板處。在操作時(shí)應(yīng)細(xì)心，尤其是貫穿鋼絲時(shí)應(yīng)特別小心，切勿傷及前方的神經(jīng)及血管等組織。
(3)寰椎后弓切除加枕頸融合術(shù)：
?、偈中g(shù)適應(yīng)證：寰椎后弓切除加枕頸融合術(shù)主要用于枕頸(寰)或寰樞關(guān)節(jié)脫位病例，尤其是對寰椎后弓直接壓迫脊髓引起癥狀，甚至癱瘓，并經(jīng)保守療法無效者，均可考慮選用此術(shù)式。
②特殊手術(shù)器械： 除前者所需器械外，尚應(yīng)包括分離、顯露及切除寰椎后弓的各種器械(用于寰椎后弓前緣的松解及分離等)及四關(guān)節(jié)尖頭咬骨鉗(又名第1頸椎咬骨鉗)等。
?、凼中g(shù)步驟：
A.顯露局部：按前法依次切開、分離諸層組織，充分暴露枕骨粗隆至第3頸椎解剖段。
B.游離后弓：先用尖刀在寰椎后弓中部橫向切開骨膜，再用特種剝離子將其向上下兩側(cè)剝離，直達(dá)后弓前方，其寬度一般為1.8～2.0cm。操作時(shí)切勿過深過寬，以防誤傷深部生命中樞所在的延髓及第3段椎動(dòng)脈。
C.切除后弓后部骨質(zhì)：先用四關(guān)節(jié)尖頭咬骨鉗將后弓背側(cè)骨質(zhì)切除(后斷面的1/3～1/2)，寬度在1.5cm左右。操作不便時(shí)可用手巾鉗將后弓輕輕提起(切勿突然松手，更不可向前方加壓)，然后再切除后弓外層骨質(zhì)。
D.切除后弓前部骨質(zhì)：先用薄型寰椎后弓剝離器再次對后弓前方進(jìn)行分離，確認(rèn)與硬膜囊壁無粘連后用特種薄型椎板咬骨鉗逐小塊逐小塊地將其切除;每次咬骨之前仍需先行分離，總寬度達(dá)1.5～2.0cm即可，不宜超過2.2cm，以防誤傷椎動(dòng)脈。之后將殘端修平，切勿留有骨刺。
E.切取枕骨骨瓣及植骨：按前法進(jìn)行。切取前應(yīng)將第1頸椎后弓缺損處加以保護(hù)，一般多采用吸收性明膠海綿及帶線腦棉覆蓋其表面。操作時(shí)務(wù)必小心，防止各種器械突然墜落該處而發(fā)生意外。
?、苄g(shù)后處理：與前者基本相同。此外，尚需注意以下3點(diǎn)：
A.術(shù)后使用脫水劑，一般持續(xù)3～5天。
B.翻動(dòng)身體時(shí)應(yīng)小心：翻身時(shí)需用前后兩片石膏床固定或在顱骨牽引下(Halo裝置亦可)進(jìn)行(圖4)。
C.特別注意防止對手術(shù)處的震動(dòng)：切忌對上頸部引起震動(dòng)的動(dòng)作，亦應(yīng)避免對頭頸部的扭曲及側(cè)向暴力(或較一般為重的外力)，稍有不慎易引起死亡。作
者曾遇到1例術(shù)后15天、神經(jīng)癥狀恢復(fù)良好的患者，其妻在替他洗下肢時(shí)兩人發(fā)生口角，妻子用力將其大腿向上(頭側(cè))一推，患者當(dāng)即呼吸心跳停止，經(jīng)急救無效死亡。
二、預(yù)后
這種損傷的預(yù)后大多較差，尤以損傷嚴(yán)重及初期處理不當(dāng)者更差。除現(xiàn)場或在急救中死亡者外，一般患者多伴有程度不同的殘留癥狀，包括脊髓神經(jīng)刺激
癥狀及枕頸部癥狀等，其中最令人頭痛的是永久性人工呼吸依賴。
