脊柱脊髓傷一般治療
脊柱脊髓傷西醫(yī)治療
一、治療
1.脊柱脊髓傷的院前急救及治療原則
對脊髓損傷的治療仍應遵循骨折的基本原則實施，即急救、復位、固定及功能鍛煉這一順序。對開放性脊柱脊髓傷應首先將其變成閉合性骨折，再按上述原則處理;對有嚴重合并傷及合并癥者，應視危及生命的程度，擇嚴重者優(yōu)先處理。
(1)院前急救：像對任何骨折的急救一樣，脊柱骨折患者的院前急救必須及時，措施得當，急救順序正確。這對治療后果有著至關重要的影響。因此，必須重視對現(xiàn)場急救人員的平時訓練及素質培養(yǎng)。
?、佻F(xiàn)場處理：除合并有窒息、大出血等情況時需緊急采取相應措施外，一般情況下主要判定損傷部位、有無癱瘓、維持呼吸道通暢及予以固定。
A.受損部位：可根據(jù)患者主訴及對脊柱由上而下的快速檢查決定。在檢查時，切勿讓患者坐起或使脊柱前屈，僅就地左右翻動即可。
B.有無癱瘓：主要依據(jù)患者傷后雙側上、下肢的感覺、運動及有無大小便失禁等檢查結果進行判定。
C.臨時固定：最好選用制式急救器材，如用于頸椎損傷的充氣式頸圍、制式固定擔架(指配備于救護車上的擔架，這種質硬，適用于脊柱骨折等)或其他設計成品。無專門器材時，應選擇硬質擔架或門板、床板等能保持胸腰部穩(wěn)定的材料將脊柱予以臨時固定。在將傷者搬向擔架上時，應采取3～4人平托法(圖30)，切忌兩人或一人抱起的錯誤搬法，后者可引起或加重脊髓損傷。
?、诳焖俸笏停阂暬颊叩膫榧案浇t(yī)院情況，迅速將患者送到有進一步治療能力的綜合性或?？漆t(yī)院。途中應密切觀察病情，對出現(xiàn)生命體征危象者應及時搶救。對頸椎損傷者應盡可能在利用充氣式頸圍、一般頸圍、沙袋或在一般牽引帶的牽引下后送。切忌因脊柱的過屈、過伸或旋轉等異?；顒佣鸹蚣又丶顾钃p傷。在輸送過程中，應盡量讓患者的軀干隨救護車的起伏而同步運動。
?、奂痹\室快速檢查：患者抵達急診室后，在除外其他更嚴重的顱腦和胸、腹傷后，就脊柱而言，尤應注意呼吸、膀胱充盈狀態(tài)、雙下肢感覺、膝跳反射及足踝部肌力，這均有代表性。X線攝片時，應保持患者的平臥位，切忌過多翻動。
(2)脊柱脊髓傷的治療原則：對各種脊柱損傷的治療均應遵循以下原則：
?、賳渭冃约怪钦勖撐唬喊垂钦勖撐坏囊话阍瓌t予以復位、固定及功能活動。并注意避免引起脊髓損傷。
?、诎橛屑顾钃p傷的脊柱骨折脫位：首先應以有利于脊髓功能恢復與重建作為基本著眼點來進行處理。
?、奂顾钃p傷的治療原則：
A.脊髓周圍有致壓物者應通過手法或手術消除對脊髓的壓迫。
B.對脊休克患者以非手術療法為主，密切觀察病情變化，切忌隨意手術。
C.對脊髓完全橫斷者，減壓術雖無效，但對不穩(wěn)定骨折脫位者可在減壓、消除局部壞死組織及減輕繼發(fā)性損傷的同時，對受損椎節(jié)局部做內固定，將能獲得早期翻身活動的機會，從而減少局部的再損傷。
D.損傷早期應予以脫水治療，包括地塞米松及高滲葡萄糖溶液靜注等。但應注意胃腸道應激性潰瘍等并發(fā)癥。
E.積極預防各種并發(fā)癥，其中尤應注意呼吸道和尿道感染、褥瘡及靜脈血栓形成等并發(fā)癥。
F.對頸髓傷者，應注意保持呼吸道通暢，對頸5以上的脊髓損傷，原則上均應做氣管切開，其他椎節(jié)酌情處理。
G.全身支持療法對高位脊髓損傷者尤為重要。
H.對四肢的功能活動與功能重建應采取積極的態(tài)度及有效的措施。
I.其他非手術療法包括低溫療法、高壓氧及各種促神經生長藥物等均可酌情選用，但不可代替手術療法。
2.當前脊髓損傷在治療方面的進展
(1)概述：
隨著世界各國經濟建設及高速公路的發(fā)展，脊髓損傷(SCI)的發(fā)生率日益增多，美國每年約有11000名脊髓損傷患者，日本的發(fā)生率為39.4/100萬，盡管中國尚無全國性統(tǒng)計報道，但由于我國當前的工農業(yè)發(fā)展速度及交通運輸業(yè)的突飛猛進，其發(fā)生率不會低于以上數(shù)據(jù)。
目前，脊髓損傷的治療有兩個基本策略：一是減輕受傷脊髓的繼發(fā)性損傷;二是促進受傷脊髓神經的再生。前者適用于損傷早期，其療效取決于傷后開始治療的時間及損傷程度。此時是通過藥物拮抗繼發(fā)性損傷因子而獲得治療目的，主要藥物包括甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)、阿片受體拮抗藥、鈣離子通道阻滯藥、NMDA受體拮抗藥等。而促進脊髓神經再生治療的研究，主要是對神經營養(yǎng)因子(neurotrophic factor，NTF)及神經節(jié)苷脂的應用以及通過組織或細胞移植、電刺激、基因治療等方面進行。現(xiàn)分述于后。
(2)減輕脊髓繼發(fā)性損傷的藥物療法
減輕脊髓損傷為當前臨床上最為多用的措施，常用的藥物包括以下數(shù)種。
①甲潑尼龍：動物實驗已經證明甲潑尼龍(MP)對脊髓損傷具有治療作用。早于1990年，Bracken等報道采用多中心、雙盲、對照的試驗方法對162名脊髓損傷患者進行大劑量甲潑尼龍治療的臨床研究。6周和6個月后的結果表明：損傷后8h以內治療的脊髓損傷患者，運動和感覺功能在6個月時明顯恢復，而超過8h的病例則無效。這是首次成功地證明藥物對脊髓損傷具有治療作用的臨床試驗。Bracken等于1997年介紹了其進行的第3次國家急性脊髓損傷的研究，結果表明，脊髓損傷后3～8h開始給予大劑量MP治療、48h連續(xù)靜脈滴注的脊髓損傷患者，其恢復效果優(yōu)于單純大劑量治療組病例。于傷后48h連續(xù)靜脈滴注非糖皮質激素21-氨基類固醇——U-74006F同樣可以顯示出療效。此后，Pettersson等(1998)采用大劑量MP在8h之內對頸部揮鞭樣損傷患者進行治療，6個月后也顯示有效。
基于這一長達十多年的臨床研究，美國脊髓損傷學會(ASIA)提出建議：對脊髓損傷后3h以內抵達的患者，連續(xù)24h MP治療。目前臨床上通常的做法是在第一個15min內按35mg/kg劑量快速靜脈滴注，間隔45min后，按5.4mg/(kg·h)劑量連續(xù)維持23h靜脈滴注。而于3～8h之間來診者，亦應及早開始MP沖擊療法，并應維持48h。
②納洛酮和促甲狀腺激素釋放激素：20年前，F(xiàn)aden等已經證明納洛酮和促甲狀腺激素釋放激素(TRH)對動物脊髓損傷后脊髓血流量的增加和運動功能的恢復具有促進作用，此兩者均為阿片受體拮抗藥，尤其是后者為生理性拮抗藥，不阻斷鎮(zhèn)痛效應。但同時也有研究證明，納洛酮對大鼠脊髓壓迫性損傷模型無治療作用，并在臨床試用中證明該藥物對人類的脊髓損傷也無顯效。實驗表明，TRH對脊髓損傷的療效明顯，其劑量>0.02mg/kg時即產生明顯的作用，且劑量與效應呈正相關作用，但最佳劑量為2mg/kg。其臨床治療作用也已被Faden等學者證實。
?、勰崮仄剑耗崮仄綄顾钃p傷的作用已受到重視。加拿大截癱學會脊髓損傷研究室對此進行了系統(tǒng)研究，證明單獨應用此種鈣離子通道阻滯劑對改善大鼠胸髓壓迫性損傷后脊髓血流量以及恢復運動和感覺誘發(fā)電位無作用;但是與腎上腺素或右旋糖酐聯(lián)合應用則出現(xiàn)療效。這一結果表明，只有動脈壓維持在一定水平狀態(tài)下，尼莫地平才會發(fā)揮其療效。在血管擴容的情況下，尤其是受損局部的微細血管流量增加狀態(tài)下連續(xù)應用該藥物可促進受損動物運動功能的恢復。
?、芊沁x擇性NMDA受體拮抗藥MK-801：MK-801是一種非選擇性NMDA受體拮抗藥，最先由Faden等應用此藥物治療大鼠實驗性胸髓損傷，結果證明該藥物可以促進神經功能的恢復，并使受損脊髓的病理改變減輕;并由此提出了興奮性神經毒素是脊髓損傷的致傷因素;同時也表明，如能及早地應用NMDA受體拮抗藥治療，則可減輕脊髓的受損程度。相繼的研究亦證明，MK-801對于脊髓缺血性改變同樣有效，但對于脊髓損傷后期病變的治療則無顯效。近來，Gaviria等(2000)研究證實，新的NMDA受體拮抗藥GK11的神經毒性明顯低于MK-801，在形態(tài)學、運動功能及電生理等方面已顯示出對脊髓損傷的治療作用。
⑤其他有效藥物：目前較為明確的藥物有自由基清除劑維生素E、別嘌醇、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、聚乙二醇和二甲基亞砜等，均具有減輕脊髓損傷程度的作用，但有待臨床上更進一步的觀察。
前列腺素抑制劑吲哚美辛可改善損傷脊髓的電生理狀態(tài)，并兼具減輕脊髓水腫的療效。
此外，下列藥物與脊髓損傷的治療相關：蛋白質合成抑制劑放線菌酮對脊髓缺血后神經元的壞死和凋亡具有減緩作用;α-黑色素細胞刺激素可促進運動功能的恢復;鈉離子通道阻滯藥河鲀毒素可保護損傷后的脊髓白質，并可促進大鼠后肢運動和反射的恢復。Bavetta等(1999)研究表明，免疫抑制劑FK506對實驗運動脊髓軸突有保護作用。Zeman(1999)等學者證實，β2腎上腺素受體促效劑克侖特羅(氨哮素)具有促進實驗性脊髓損傷后運動功能恢復的作用。Wolfe等(2001)發(fā)現(xiàn)，4-氨基吡啶可促進慢性不完全性脊髓損傷患者神經傳導功能的恢復。
(3)促進脊髓神經再生的治療措施：
?、偕窠洜I養(yǎng)因子的應用：神經營養(yǎng)因子(NTF)為具有促進和維持特異神經元存活、生長和分化，并影響突觸可塑性的可溶性多肽因子。自半個世紀前發(fā)現(xiàn)第一個神經生長因子(nerve growth factor，NGF)以來，各種新的NTF相繼被發(fā)現(xiàn)。當前主要集中在NGF、腦源性神經營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經營養(yǎng)素-3(neurotrophin-3，NT-3)和神經營養(yǎng)素-4/5(neurotrophin-4/5)等。十年前，F(xiàn)eRNAndez等(1993)在成年鼠脊髓損傷(橫斷)后通過微泵局部注入NGF，結果顯示軸突生長明顯優(yōu)于對照組。次年，Shnell等(1994)證明NT-3亦能促進軸突的再生，且效果優(yōu)于前者和BDNF，如與髓鞘相關軸突生長抑制蛋白抗體(IN-1)并用，其療效更為明顯。之后，又發(fā)現(xiàn)NT-4/5是一種神經營養(yǎng)素，由于它先后兩次被發(fā)現(xiàn)，因此目前多用NT-4/5表示。研究證實，NT-4/5對某些神經元具有促進存活、生長和分化作用，并對神經肌肉接頭的形成具有促進作用，且可誘導正常運動神經元發(fā)芽。
?、谏窠浌?jié)苷脂的應用：神經節(jié)苷脂是位于細胞膜上含糖脂的唾液酸，在中樞神經系統(tǒng)中含量較為豐富。十余年前Geisler等(1991)即采用雙盲、隨機對照試驗評價單唾液酸神經節(jié)苷脂(monosialic ganglioside，GM1)的臨床效果。37例頸段及胸段脊髓損傷患者按Frankel分級和美國脊髓損傷學會運動評分進行療效分析，一年后的結果證明，此種藥物可以明顯改善患者的神經功能。Walkdr等(1993)亦證明，GM1對慢性脊髓損傷患者的運動功能恢復有效，其療效源于GM1可使脊髓側索中GM1的陽性軸突再生能力增加。
?、壑車窠浺浦玻褐車窠浺浦彩且蜒芯慷嗄甑恼n題。1996年及1997年，Cheng等學者先后報道了其研究成果，他們選用多根肋間神經，先用纖維蛋白膠加以黏合，再移植到成年大鼠胸髓完全橫斷處，在6個月內發(fā)現(xiàn)后肢運動功能明顯改善，再生軸突通過移植區(qū)抵達腰膨大;但臨床療效尚需進一步探索。國內于20世紀70年代曾廣泛開展此項臨床研究，雖可使癥狀有所改善，但從未出現(xiàn)具有臨床意義的功能恢復。
④神經膜細胞移植：神經膜近年來的發(fā)現(xiàn)。Paino等(1997)選用培養(yǎng)的神經膜細胞(schwann cell，SC)封入多聚膠原管后直接移植入成年實驗鼠脊髓損傷局部，2周后發(fā)現(xiàn)有軸突長入移植物中，4周時有髓和無髓軸突的再生現(xiàn)象明顯。2年后，Xu等(1999)在大鼠胸髓右側半橫斷處植入SC，之后縫合硬脊膜以維持腦脊液的正常循環(huán)，發(fā)現(xiàn)有再生的軸突穿越移植物的界面進入宿主脊髓;而對照組在移植物中僅有少許軸突生長，且無軸突穿越界面。此研究表明SC具有促進軸突再生的作用，其機制可能與其分泌神經營養(yǎng)因子相關。
?、菖咛ゼ顾枰浦玻涸缬?0世紀80年代即已開始這一研究，盡管在動物實驗中有80%的移植組織存活，有再生的軸突，未見膠質瘢痕形成，其運動功能也有所改善，但在臨床上尚需進一步研究。Falci等(1997)曾將人的胚胎脊髓組織移植到患者脊髓損傷后空洞形成處，至術后7個月方經MRI檢查證實空洞消失。
?、扌崆虮荒ぜ毎浦玻盒崆虮荒ぜ毎浦惨酁榻陙淼难芯空n題。從組織胚胎學觀察，嗅球被膜細胞(olfactory ensheathing cell，OEC)是一種介于星形膠質細胞和SC之間的特殊膠質細胞，它伴隨著嗅球軸突進入中樞神經，而不同于SC僅局限于周圍神經系統(tǒng)中。1997年，Li等將OEC移植到大鼠頸段損傷脊髓，發(fā)現(xiàn)其能促進軸突的再生，且再生的軸突可以穿過移植區(qū)抵達脊髓的尾側部，并進入宿主神經通路，使實驗動物的前爪運動功能獲得恢復。Li等進一步的研究(1998)表明，當實驗鼠脊髓大面積損傷后，選用OEC移植也獲得滿意的療效。與此同時，Ramon Cueto等先后于1998及2000年證明，OEC可使脊髓軸突具有長距離的再生作用;移植3～7個月后，所有動物都恢復了反射及運動功能。Boruch等(2001)認為，OEC的促軸突再生作用與其分泌NGF、BDNF及神經調節(jié)蛋白有關。OEC可以來源于自體，這與避免人類脊髓損傷治療過程中的免疫排斥反應直接相關。
?、吲咛ジ杉毎浦玻号咛ジ杉毎浦矠榻陙淼臒衢T課題。McDonald等報告，在大鼠脊髓損傷后第9天移植胚胎干細胞，經過2～5周觀察，顯示移植物存活，并分化成星形膠質細胞、少突膠質細胞和神經元，步態(tài)分析表明實驗鼠后肢功能有部分恢復。國內在此方面的研究也較多，但其臨床作用尚有待長期觀察。
(4)基因療法：
分子生物學的高速發(fā)展，為脊髓損傷的治療提供了新的途徑與手段。早在1996年，美國學者Tuszynski即已應用轉基因技術治療脊髓損傷，他以反轉錄病毒為載體，將NGF基因轉入成纖維細胞中，然后再移植到半橫斷損傷的大鼠脊髓中。14個月后，通過RT-PCR技術證明，在成纖維細胞中有NGF表達;免疫組化觀察發(fā)現(xiàn)，有感覺神經軸突和去甲腎上腺素能神經軸突的再生，并發(fā)現(xiàn)部分大鼠局部運動神經軸突的芽生。同年，Kim等(1996)報告將NGF和BDNF基因同樣轉入成纖維細胞，并移植到脊髓挫傷的實驗動物中，也具有促進實驗動物運動功能恢復的作用。次年，Blesch等(1997)采用此方法治療慢性脊髓損傷，他在傷后1～3個月時將轉NGF基因的成纖維細胞植入實驗動物損傷處，發(fā)現(xiàn)移植3～5個月后，移植區(qū)出現(xiàn)明顯的基因表達和軸突生長。同年，Grill等(1997)也將轉NT-3基因的成纖維細胞移植于實驗動物脊髓半橫斷處，3個月后發(fā)現(xiàn)有軸突生長和功能的明顯恢復。次年，Menei等(1998)又將轉BDNF基因的SC移植于實驗動物脊髓橫斷處，1個月后發(fā)現(xiàn)有再生反應。1999年，Weidner等學者的研究證明，轉NGF基因的SC能促使受損脊髓軸突的生長。同年，Blesch等(1999)又將轉白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)基因的成纖維細胞移植至脊髓受損處，2周后顯示皮質脊髓束的再生反應明顯，并伴有損傷部位NT-3的強表達。2000年，Miura等的研究表現(xiàn)：將整合MEK1基因的腺病毒載體直接注射到動物脊髓橫斷處，可見軸突出現(xiàn)再生及下肢運動功能的明顯恢復。同年，Blits等(2000)將NT-3基因通過腺病毒先植入肋間神經，之后移植到實驗動物脊髓半橫斷處，16周后與對照組相比，前者下行的皮質脊髓神經纖維增加到3～4倍，與此同時，后肢的運動功能的恢復也很好。同時，Takahashi等(1999)利用轉Bcl-2基因的DNA質粒注射到實驗動物脊髓半橫斷處，2個月后顯示神經元無明顯丟失，有61%的大神經元存活。盡管以上研究結果為脊髓損傷的治療提供了新的希望，但大多仍處于探索性階段，在臨床應用上尚有許多問題有待解決。
(5)其他療法：
①電刺激療法：Borgens等在1995年及1999年分別提出電刺激可以促進脊髓半橫斷后軸突的再生及使完全性癱瘓狗的神經學恢復評分明顯高于對照組。目前，功能性電刺激已用于臨床，這對脊髓損傷的康復、增強肌力、改善骨質疏松和提高行走能力均有所幫助。
?、跍p壓療法：包括脊髓切開、硬脊膜及軟脊膜切開均具有療效，但應及早施術。
?、鄹邏貉醑煼ǎ阂言谂R床上廣泛應用，對脊髓功能恢復具有積極作用。
?、芾鋬霪煼ǎ褐饕切g中局部降溫及術后滴注降溫，這對降低脊髓再損傷及清除局部毒素具有一定作用。
二、預后
單純脊柱損傷，一般預后尚好;脊髓損傷一般預后欠佳。
