脊柱脊髓傷癥狀診斷
一、癥狀
1.脊柱脊髓傷的臨床特點(diǎn)
視脊柱損傷的部位、程度、范圍、時(shí)間及個(gè)體特異性不同，臨床癥狀與體征差別較大?，F(xiàn)就其共性癥狀進(jìn)行闡述。
(1)一般特點(diǎn)：
①疼痛：具有骨折患者所特有的劇烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，幾乎每個(gè)病例均出現(xiàn)，尤以在搬動(dòng)軀干時(shí)為甚，常感無(wú)法忍受。因此，患者多采取被動(dòng)體位而不愿做任何活動(dòng)。在檢查與搬動(dòng)時(shí)應(yīng)設(shè)法減輕這一癥狀。
?、趬和?、叩痛及傳導(dǎo)痛：骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦)，并與骨折的部位相一致。單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過(guò)棘突傳導(dǎo)。椎板及棘突骨折的壓痛較淺表。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。
?、刍顒?dòng)受限：無(wú)論何型骨折，脊柱均出現(xiàn)明顯的活動(dòng)受限。在檢查時(shí)，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經(jīng)根受損;也不應(yīng)讓患者做各個(gè)方向的活動(dòng)(包括主動(dòng)與被動(dòng))，以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至造成截癱。
(2)神經(jīng)癥狀：
這里的神經(jīng)癥狀指脊髓、馬尾或神經(jīng)根受累的癥狀。
①高位頸髓傷：高位頸髓傷指頸1～2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷，如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過(guò)其代償限度時(shí)，患者多立即死亡。所幸該處椎管矢狀徑較大，仍有一定數(shù)量的存活者。但也可引起四肢癱瘓及因并發(fā)癥而發(fā)生意外。
②下位頸髓傷：下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷。嚴(yán)重者，不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累，僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。
?、坌囟位蜓渭顾鑲盒囟位蜓渭顾鑲酝耆該p傷多見，尤其是在胸段。損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)及膀胱和直腸的功能均出現(xiàn)障礙。
?、荞R尾傷：視受損的范圍不同，馬尾傷的癥狀差異較大，除下肢運(yùn)動(dòng)及感覺有程度不同的障礙外，直腸、膀胱功能也可受波及。
?、莞該p害：根性損害多與脊髓癥狀同時(shí)出現(xiàn)，常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見，且常常成為該類患者要求手術(shù)的主要原因之一。
(3)脊髓損傷平面的臨床判定：
脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致，但其順序數(shù)卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點(diǎn)而與脊髓損傷平面順序數(shù)不同。脊髓損傷時(shí)其椎節(jié)平面應(yīng)該是：頸椎 1，上胸椎 2，下胸椎 3，圓錐位于胸12與腰1之間處。此外，臨床上尚可根據(jù)受累肌肉的部位來(lái)推斷脊髓神經(jīng)根的受損平面。
(4)其他癥狀：
根據(jù)骨折脫位的部位、損傷程度、脊髓受累情況及其他多種因素不同，脊髓損傷患者尚可出現(xiàn)某些其他癥狀與體征，其中包括：
?、偌?a >肉痙攣：指受損椎節(jié)椎旁肌肉的防御性攣縮。實(shí)質(zhì)上，它對(duì)骨折的椎節(jié)起固定與制動(dòng)作用。
?、诟辜’d攣或假性急腹癥：常見于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經(jīng)叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣。個(gè)別病例甚至可出現(xiàn)酷似急腹癥樣的癥狀與體征，以致因被誤診而行手術(shù)探查，最后在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)系腹膜后血腫所致。
?、郯l(fā)熱反應(yīng)：多見于高位脊髓傷者。主要因全身的散熱反應(yīng)失調(diào)所致，也與中樞反射、代謝產(chǎn)物的刺激及炎性反應(yīng)等有關(guān)。
④急性尿潴留：除脊髓傷外，單純胸、腰段骨折患者也可發(fā)生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應(yīng)。
⑤全身反應(yīng)：除全身創(chuàng)傷性反應(yīng)外，其他如休克、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及其他各種并發(fā)癥等均有可能發(fā)生，應(yīng)全面觀察。
2.脊髓損傷程度的判定
(1)一般判定的標(biāo)準(zhǔn)：
關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標(biāo)準(zhǔn)各家意見不一。國(guó)內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺及大小便功能，依據(jù)是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級(jí)。這種分法雖簡(jiǎn)單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國(guó)外多采用Frank分類標(biāo)準(zhǔn)，共分五級(jí)，即：
A級(jí)：受損平面以下無(wú)感覺及運(yùn)動(dòng)功能。
B級(jí)：受損平面以下有感覺，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。
C級(jí)：有肌肉運(yùn)動(dòng)，但無(wú)功能。
D級(jí)：存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不能對(duì)抗阻力。
E級(jí)：運(yùn)動(dòng)與感覺基本正常。
也有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，Brown-Squard癥候群，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類。
(2)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別：
完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無(wú)困難：
(3)對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別：
這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。
?、僮阒河凶灾餍晕?dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷。
?、隈R鞍區(qū)有感覺者屬不完全性脊髓損傷。
③縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷。
?、苡心虻狼蚝＞d體反射者多屬不完全性脊髓損傷。
?、葑阒簹埩粑恢酶杏X者系不完全性脊髓損傷。
⑥刺激足底、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷。
3.不同損傷平面時(shí)的癱瘓?zhí)攸c(diǎn)
從大腦至馬尾，不同平面受損時(shí)的受累范圍及特征各異，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對(duì)受累部位的判定。
4.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別
每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí)，以便于鑒別。
二、診斷
1.脊柱脊髓傷的診斷
在當(dāng)前的設(shè)備條件下，對(duì)任何類型的脊柱骨折的診斷都應(yīng)無(wú)太大困難。由于MRI的出現(xiàn)，使脊髓損傷與脊休克的鑒別診斷問(wèn)題已有可能獲得解決。但無(wú)論如何，臨床診斷仍應(yīng)放在首位。因此，對(duì)每位受傷者均要求按正規(guī)的臨床檢查順序進(jìn)行檢查，在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查，這樣更有利于診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。
(1)臨床檢查：對(duì)傷后早期來(lái)診者，應(yīng)按順序快速作出以下判定：
?、偻鈧罚簯?yīng)扼要、簡(jiǎn)單詢問(wèn)患者或陪送者有關(guān)患者致傷機(jī)轉(zhuǎn)、著地部位及傷后情況等，對(duì)全身情況不清者應(yīng)邊檢查邊收取病史。
?、谝庾R(shí)情況：意識(shí)不清者表示顱腦多合并損傷，且危及生命，應(yīng)優(yōu)先處理，同時(shí)迅速檢查雙眼瞳孔及對(duì)光反應(yīng)，并注意雙耳及鼻孔有無(wú)腦脊液樣物及鮮血流出。
?、坌姆喂δ埽簷z查有無(wú)胸部合并傷。膈肌麻痹者，有可能系頸4以上損傷所致;血壓升高者多伴有顱腦傷;血壓過(guò)低者，則多合并有內(nèi)臟、骨盆及嚴(yán)重的四肢傷，應(yīng)迅速找出原因。
?、芗怪植浚喊ň植繅和?、雙側(cè)骶棘肌緊張度、棘突向后方突出的部位及程度以及傳導(dǎo)叩痛等均易于發(fā)現(xiàn)及確定診斷。檢查時(shí)切忌將患者任意翻動(dòng)，以防加重?fù)p傷的程度。
?、莞杏X與運(yùn)動(dòng)：應(yīng)對(duì)上肢、軀干及下肢的感覺、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做全面檢查，以推斷有無(wú)脊髓受損、受損平面及受損的程度等，對(duì)每例患者均不應(yīng)遺漏。
?、迺?huì)陰部和足趾的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射：對(duì)脊髓受累者，尤其是嚴(yán)重型病例，均應(yīng)對(duì)肛門周圍的感覺及縮肛反射、足趾的感覺與運(yùn)動(dòng)等作出判定。即使有少許功能殘留，而肢體的感覺運(yùn)動(dòng)基本消失者，也仍屬不全性脊髓損傷。因此，對(duì)脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要，切勿忽視。
(2)影像學(xué)檢查：原則上以X線平片為主，再酌情輔以CT或MRI(見其他輔助檢查)。
(3)其他檢查：在臨床上常用還有脊髓造影(包括腦脊液檢查)、椎間盤造影、血管造影、硬膜外及脊神經(jīng)根造影、脊髓內(nèi)鏡數(shù)字減影等影像學(xué)檢查，以及肌電圖、腦血流圖等，均可用于診斷及鑒別診斷。
2.脊柱損傷的定位診斷
對(duì)每例脊柱損傷均應(yīng)進(jìn)行受損椎節(jié)的定位，尤應(yīng)注意脊髓受累節(jié)段的判定。
(1)椎骨的一般定位：當(dāng)對(duì)患者完成臨床檢查后，依據(jù)椎骨的特點(diǎn)及其體表標(biāo)志，一般不難作出對(duì)受累椎節(jié)的定位。個(gè)別困難者可依據(jù)常規(guī)X線片或其他影像學(xué)檢查進(jìn)行定位。
(2)脊髓受累節(jié)段的定位：椎骨有外傷存在時(shí)，其受損節(jié)段與脊髓受累節(jié)段多相一致。但如波及脊髓的大根動(dòng)脈時(shí)，則脊髓受累的實(shí)際節(jié)段明顯高于受傷平面。因此，臨床判定脊髓受累平面時(shí)，切忌僅憑X線平片來(lái)決定，以防片面。現(xiàn)對(duì)脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分別闡述。
①上頸髓損傷：上頸段主要指頸椎第1、2節(jié)段。為便于表達(dá)，現(xiàn)將頸髓分為頸1～4及頸5～8兩段。頸髓1～4之間受損時(shí)，病情多較危篤，且病死率高，約半數(shù)死于現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中。其主要表現(xiàn)為：
A.呼吸障礙：多較明顯，尤其是損傷在最高位時(shí)，患者常死于現(xiàn)場(chǎng)?；颊咭螂跎窠?jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。
B.運(yùn)動(dòng)障礙：指頭、頸及提肩胛等運(yùn)動(dòng)受限，患者因脊髓受損程度不同而出現(xiàn)輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。
C.感覺障礙：受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現(xiàn)部分或完全性感覺異常，甚至消失。
D.反射：深反射亢進(jìn);淺反射，如腹壁反射、提睪反射或肛門反射多受波及，并可有病理反射出現(xiàn)，如霍夫曼征、巴賓斯基征及掌頦反射等均有臨床意義。
?、谙骂i髓損傷：指頸5～8段頸髓受累，在臨床上較為多見，且病情較嚴(yán)重。其主要表現(xiàn)如下：
A.呼吸障礙：較輕，因?yàn)殡m胸部肋間肌受累但膈神經(jīng)正常。
B.運(yùn)動(dòng)障礙：主要范圍為肩部以下的軀干及四肢。受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓，而其下方則為上神經(jīng)元性癱瘓。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。
C.感覺障礙：根性痛多見于上臂以下部位，其遠(yuǎn)端視脊髓受累程度不同而表現(xiàn)為感覺異常或完全消失。
D.反射：肱二頭肌和肱三頭肌腱反射以及橈反射多受波及而出現(xiàn)異常。
?、坌厮钃p傷：胸髓損傷并不少見，患者因受損節(jié)段不同而表現(xiàn)出受累范圍不同的運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。在通常情況下，受累范圍介于下頸段及胸腰段之間。
?、苄匮位蜓枧虼蟛繐p傷：主要表現(xiàn)為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累，臨床表現(xiàn)如下：
A.運(yùn)動(dòng)障礙：髖部以下多呈周圍性癱瘓征，視脊髓損傷程度而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓，輕者僅肌力減弱影響步態(tài)，重者則雙下肢呈軟癱狀。
B.感覺障礙：指臀、髖部以下溫覺、痛覺等淺感覺障礙。脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺喪失。
C.排尿障礙：因該節(jié)段位于排尿中樞以上，因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿，與周圍性排尿障礙有所差異。
⑤圓錐部脊髓損傷：脊髓圓錐部位于脊髓的末端，因呈錐狀，故而得名。由于胸12至腰1處易引起骨折，因此此處的脊髓損傷在臨床上十分多見，其損傷時(shí)的主要表現(xiàn)如下：
A.運(yùn)動(dòng)：多無(wú)影響。
B.感覺障礙：表現(xiàn)為馬鞍區(qū)的麻木、過(guò)敏及感覺遲鈍或消失。
C.排尿障礙：因脊髓圓錐部為排尿中樞所在，所以脊髓完全損傷時(shí)會(huì)因尿液無(wú)法在膀胱內(nèi)滯留而出現(xiàn)小便失禁。如為不完全性損傷，則括約肌尚保留部分作用，當(dāng)膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)尿液滴出現(xiàn)象，但在膀胱空虛時(shí)則無(wú)尿液滴出。
?、揆R尾受損：馬尾受損見于上腰椎骨折，臨床上多見，其主要表現(xiàn)如下：
A.運(yùn)動(dòng)障礙：指下肢周圍性軟癱征，其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。
B.感覺障礙：其范圍及程度與運(yùn)動(dòng)障礙一致，除感覺異常外，還常伴有難以忍受的根性痛。
C.排尿障礙：也屬周圍性排尿障礙。
