肘關(guān)節(jié)結(jié)核一般治療
一、治療
由于肘關(guān)節(jié)位置表淺，容易顯露，在抗結(jié)核藥物的配合下，手術(shù)治療可取得較好的效果，多數(shù)病人都可保留接近正常的關(guān)節(jié)功能。
1.單純滑膜結(jié)核
關(guān)節(jié)內(nèi)可注射抗結(jié)核藥物。局部可用三角巾固定患肘于屈肘90°旋轉(zhuǎn)中立位。腫脹和疼痛明顯者，用石膏托做間斷固定。每天取下石膏托1～2次將患肢進行適當活動后再用石膏托固定。經(jīng)過治療如病變逐漸吸收而痊愈，并能保留接近正常的關(guān)節(jié)功能。如不見好轉(zhuǎn)，或反而加重，應(yīng)及時作滑膜切除術(shù)。
肘關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)可采用后方途徑或外側(cè)入路。前者較常用，除切除滑膜外，也用作病灶清除和肘關(guān)節(jié)切除。該途徑的優(yōu)點是顯露較充分;缺點是必須游離尺神經(jīng)，切斷肱三頭肌腱，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞較大。外側(cè)途徑的優(yōu)點是不需游離尺神經(jīng)，不需切斷肱三頭肌腱，對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞較小，缺點是顯露不夠充分。
(1)經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑：
在肘關(guān)節(jié)的后方做“S”切口。肱三頭肌腱做舌狀向下翻轉(zhuǎn)。在肘關(guān)節(jié)水平，向肱骨內(nèi)、外上髁切開，將伸、屈肌總腱分別自肱骨內(nèi)、外上髁切下，并在關(guān)節(jié)囊外剝離，顯露肘關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)副韌帶，環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊。屈肘90°切斷內(nèi)、外側(cè)副韌帶，環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊及滑膜，進入肘關(guān)節(jié)。
將肱尺、肱橈和上尺橈關(guān)節(jié)后方增厚的滑膜組織切除，并刮除軟骨面邊緣的肉芽組織。進一步屈肘至120°以上，顯露并切除肘關(guān)節(jié)前方的滑膜組織。
沖洗并放入抗結(jié)核藥物后，將切斷的側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌腱縫合。術(shù)后用石膏托固定肘關(guān)節(jié)于90°位，2周拆線，改用三角巾懸吊。3周后開始功能鍛煉。
(2)經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)途徑：
做肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口。在切口上部將肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌和伸肌總腱自肱骨外上髁嵴和外上髁前骨膜下剝離，向前方牽開。在切口下部，將尺側(cè)腕伸肌向前剝離，再將旋后肌的起點自尺骨上端，肱骨外上髁、外側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶剝下，并向前方牽開。在肘關(guān)節(jié)囊前方和后方作鈍性剝離，切開前、后關(guān)節(jié)囊，外側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶，從而進入肘關(guān)節(jié)。切除前方及后方滑膜。
2.單純骨結(jié)核
沒有明顯死骨的中心型和邊緣型結(jié)核，尚無侵入關(guān)節(jié)趨勢的可先采用非手術(shù)治療。如治療不見好轉(zhuǎn)或反有加重者，應(yīng)及時采用手術(shù)療法。對于有明顯死骨或病變有侵入關(guān)節(jié)趨勢的都應(yīng)及時進行病灶清除。
手術(shù)治療根據(jù)病灶的部位采用不同的切口。鷹嘴結(jié)核可用鷹嘴后方直切口，切開骨膜后，用圓鑿開窗，就能充分顯示骨病灶。病灶靠近肱三頭肌腱抵止部的，可將該腱縱行劈開，但應(yīng)避免將該腱完全游離或切斷。將死骨和其他病變組織切除干凈。軟骨面破壞者，將鷹嘴切除，切除的最大限度多接近與冠狀突關(guān)節(jié)面相平。沖洗、放抗結(jié)核藥并將創(chuàng)口縫合。術(shù)后處理同滑膜切除術(shù)。
肱骨內(nèi)、外髁結(jié)核可在上臂下部內(nèi)側(cè)或外側(cè)作直切口，充分顯露病灶，徹底將病變切除。肱骨外髁結(jié)核較內(nèi)髁多見，關(guān)節(jié)面破壞者，外髁小頭可全部切除。術(shù)后處理同前。
3.早期全關(guān)節(jié)結(jié)核
病變?nèi)缛栽谶M展，只要沒有手術(shù)禁忌證，都應(yīng)及時作病灶切除術(shù)。采用后方途徑，也可用外側(cè)途徑。切除肥厚水腫的滑膜組織，再將骨病灶刮除干凈，對破壞的軟骨應(yīng)切除到正常骨質(zhì)。肱骨外髁小頭及尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面破壞者，可以切除，只要滑車關(guān)節(jié)面及冠狀突鷹嘴部分關(guān)節(jié)面完好，即可保存該關(guān)節(jié)。術(shù)后處理同滑膜切除術(shù)。
4.晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核
只要沒有手術(shù)禁忌證都應(yīng)采用手術(shù)療法。
(1)病灶清除和叉狀切除術(shù)：
對多數(shù)成年人是一種比較合適的治療方法。對于12歲以下的兒童，因恐傷及骨骺板而引起發(fā)育障礙，一般不作切除術(shù)。叉狀切除是陳景云改進的，與一般肘關(guān)節(jié)切除不同之處是保留肱骨內(nèi)、外髁和部分鷹嘴，術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好。手術(shù)途徑一般采用后方切口，進入肘關(guān)節(jié)后方，清除病灶，然后將橈骨頭切除，保留橈骨粗隆，以免影響肱二頭肌的附著。尺骨上端切除應(yīng)注意保留喙突和部分鷹嘴，以免影響肱前肌和肱三頭肌的附著。最后將肱骨小頭和滑車切除，保留肱骨內(nèi)、外上髁，使切除后的肱骨下端呈叉狀。沖洗，放入抗結(jié)核藥物，用兩枚克氏針經(jīng)鷹嘴向肱骨下端插入，針尾留在皮外，使骨端間保留1～1.5cm的間隙。術(shù)后用石膏托固定3周，然后拆線，拔針，練習肘關(guān)節(jié)功能。開始主動屈肘活動，不練時用三角巾懸吊。
(2)肘關(guān)節(jié)成形術(shù)：
對結(jié)核病已痊愈，肘關(guān)節(jié)已強直并在90°～100°功能位置者，一般不需再作手術(shù);但具有下列條件的可考慮作肘關(guān)節(jié)成形術(shù);青壯年患者肘強直不在功能位要求作活動關(guān)節(jié)，術(shù)后能堅持鍛煉，肱二頭肌和肱三頭肌的肌力較好，局部皮膚條件具備者。
肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的操作法與切除術(shù)相類似。將強直關(guān)節(jié)鑿開，切除橈骨頭，將肱骨下端和尺骨上端修成所需形狀，取闊筋膜包繞肱骨下端及襯于鷹嘴內(nèi)面。術(shù)中用克氏針內(nèi)固定，術(shù)后處理同肘關(guān)節(jié)切除術(shù)，只是術(shù)后更需加強功能鍛煉。其活動范圍并不比叉狀切除者為佳，而疼痛僵硬的機會反而多于后者。
肘關(guān)節(jié)結(jié)核是否選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)？作者認為肘關(guān)節(jié)叉狀切除的方法簡便易行，又不置入異物，術(shù)后功能恢復較好，不失為較佳手術(shù);而對作人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則應(yīng)慎重。
肘關(guān)節(jié)切除、成形術(shù)，滑膜切除術(shù)及尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)、外髁骨結(jié)核的局部病灶切除術(shù)等，只要術(shù)后能堅持肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，都能使肘關(guān)節(jié)恢復較好的功能，根據(jù)觀察，隨著術(shù)后時間的延長，功能會越來越好。
5.病灶清除和關(guān)節(jié)融合術(shù)
對于某些必須參加重體力勞動的成年病人，為了恢復肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和力量，肘關(guān)節(jié)病灶清除和關(guān)節(jié)融合術(shù)是一個比較理想的手術(shù)。
手術(shù)途徑一般采用后切口。病灶清除后，切除橈骨頭，切除殘留的軟骨面，將肱骨與尺骨鷹嘴粗糙面對合，肘關(guān)節(jié)置于90°位。為了促進關(guān)節(jié)骨性融合，可加植骨。為了保持對位，可用螺絲釘或交叉克氏針做內(nèi)固定。異物的使用應(yīng)慎重，以免因病變復發(fā)導致竇道形成。
二、預后
肘關(guān)節(jié)結(jié)核治療后不可避免地會產(chǎn)生不同程度的功能障礙。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核治愈可導致關(guān)節(jié)強直，可行肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，可獲得肘關(guān)節(jié)活動度但力量較小。
