腎盂輸尿管連接部梗阻一般治療
一、治療
腎盂輸尿管連接部梗阻治療的主要目的是解除梗阻、保護(hù)患腎功能。其治療方法主要包括開(kāi)放性手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)兩大類。前者主要有離斷性腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes術(shù))，Y-V成形術(shù)(Foley術(shù))和腎盂瓣腎盂成形術(shù)(Culp術(shù))等;而后者則包括腹腔鏡腎盂成形術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)(Percutaneous renoparacentetic pyelotomy)和輸尿管鏡腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)(ureteroscopepyelotomy)、氣囊擴(kuò)張術(shù)(balIon diIation)等。具體方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡，腎盂輸尿管連接部梗阻的原因、長(zhǎng)度，腎實(shí)質(zhì)的厚度，腎盂擴(kuò)張的程度、是否合并其他畸形因素以及是否具備腔內(nèi)手術(shù)條件等情況來(lái)決定。對(duì)伴有輕微腎積水，腎盞無(wú)明顯擴(kuò)張者，暫無(wú)需手術(shù)，只需控制或預(yù)防感染發(fā)生，并定期隨訪觀察。如果一味地采用手術(shù)治療，反而會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題，如吻合口局部瘢痕狹窄，繼發(fā)感染等，效果反而不好。選擇手術(shù)治療的指征是：臨床癥狀明顯，梗阻極為清楚，患腎功能有所損害，并發(fā)結(jié)石、感染、高血壓等。選擇患腎切除的手術(shù)應(yīng)慎之又慎，只有在腎皮質(zhì)厚度<2mm，發(fā)射體層成像(ECT)分腎功能檢查提示患腎功能小于總腎功能的1/10，而對(duì)側(cè)腎功能又正常者方可考慮。
1.開(kāi)放性腎盂輸尿管成形術(shù)
通常情況下，采用的治療方法大多為離斷性腎盂成形術(shù)。由于該手術(shù)能切除病變的腎盂輸尿管連接部以及多余的腎盂壁(圖4)，建立漏斗狀腎盂和輸尿管連接(圖5)，恢復(fù)肌源性的蠕動(dòng)，且療效顯著，手術(shù)成功率高達(dá)85%～90%。因此，被譽(yù)為是腎盂輸尿管連接部梗阻治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而其他類型的開(kāi)放手術(shù)如Y-V成形術(shù)和腎盂瓣腎盂成形術(shù)等，則已較少被采用。離斷性腎盂成形術(shù)的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)有：
(1)腎盂輸尿管連接部梗阻所致的腎積水
除非腎積水量很多或反復(fù)合并感染，一般周圍很少有組織粘連，容易分離。所以采用較小的切口即可施行手術(shù)。
(2)不能滿足于單純解除迷走血管、纖維索帶等機(jī)械性壓迫，而應(yīng)進(jìn)一步切除遭到破壞的部分腎盂以及腎盂輸尿管連接部，重建漏斗狀腎盂，以提高一次手術(shù)的成功率。
(3)為防止裁剪和縫合腎盂壁時(shí)切口發(fā)生錯(cuò)位
影響蠕動(dòng)波的傳遞，可在腎盂暴露后，用圓針絲線預(yù)先在腎盂切緣的上、中、下三點(diǎn)，前后貫穿腎盂壁縫3針標(biāo)志線;并在狹窄遠(yuǎn)端的輸尿管壁上也縫1針標(biāo)志線。
(4)距腎實(shí)質(zhì)1～2cm處切除多余的腎盂
盡量縮小腎盂容量。再于狹窄下方斜形切斷輸尿管，于輸尿管外側(cè)面縱形剪開(kāi)輸尿管壁1～1.5cm。將腎盂下方V形尖端與輸尿管剪開(kāi)處下端用5-0 Dexon線全層間斷縫合，針距2mm。縫合時(shí)要求對(duì)合準(zhǔn)確，少縫黏膜，多縫肌層和外膜。
(5)伴巨大腎積水者
由于腎盞擴(kuò)張，殘腔較大，易造成尿液引流不暢，導(dǎo)致感染。所以，應(yīng)在腎盂成形時(shí)加做腎折疊術(shù)以縮小腎盂內(nèi)腔，改善其尿液排空能力，有助于腎功能恢復(fù)。
(6)放置輸尿管支架管并行腎盂造瘺作暫時(shí)性尿液轉(zhuǎn)流
可預(yù)防尿外滲、尿液囊腫及瘢痕組織的形成，減少繼發(fā)性狹窄的發(fā)生;另外，還可防止術(shù)后早期輸尿管扭曲引起的再梗阻。目前，多采用輸尿管內(nèi)放置雙J導(dǎo)管引流替代傳統(tǒng)的腎盂造瘺和外置輸尿管支架管。雙J管內(nèi)引流者，術(shù)后留置導(dǎo)尿5～7天，以保持膀胱內(nèi)低壓，避免尿液反流而影響吻合口的愈合。術(shù)后4～6周拔除雙J管，3～6個(gè)月行影像學(xué)復(fù)查。
2.腔內(nèi)腎盂輸尿管成形術(shù)
隨著腔內(nèi)手術(shù)器械和手術(shù)方法的改進(jìn)，腔內(nèi)手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的成功率已逐漸接近開(kāi)放手術(shù)。腔內(nèi)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有望成為治療成人腎盂輸尿管連接部梗阻的首選方法，尤其適合于體弱不能耐受開(kāi)放手術(shù)者。常見(jiàn)的腔內(nèi)手術(shù)有腹腔鏡腎盂成形術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)和輸尿管鏡腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)等。但術(shù)前明確狹窄段長(zhǎng)度超過(guò)2cm或有異位血管者不宜行腔鏡下的腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)。
(1)腹腔鏡腎盂裁剪成形術(shù)：
腹腔鏡腎盂成形術(shù)是1993年起開(kāi)展的一項(xiàng)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的新技術(shù)?？刹捎媒?jīng)腹途徑或經(jīng)腹膜外途徑;鏡下操作方法與開(kāi)放手術(shù)基本相同。在腹腔鏡下能準(zhǔn)確地切除多余的腎盂壁，完成腎盂下部與輸尿管的吻合，并能處理橫跨的迷走血管以及行腎固定術(shù)等;手術(shù)成功率高達(dá)97%。尤其對(duì)內(nèi)腔鏡腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)失敗的患者更為適合。
(2)經(jīng)皮腎穿刺腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)：
又稱順行腔內(nèi)腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)。操作方法為，經(jīng)膀胱鏡逆行插入導(dǎo)絲到腎盂，然后在X線監(jiān)視或B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，通過(guò)造瘺口置入經(jīng)皮腎鏡，直視下找到腎盂輸尿管開(kāi)口。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用冷刀、電刀或鈥激光等器械在輸尿管后外側(cè)壁上縱形切開(kāi)腎盂輸尿管連接部狹窄段全層，直至見(jiàn)到脂肪組織。術(shù)后沿導(dǎo)絲順行放入雙J管至膀胱，同時(shí)留置腎造瘺管。腎造瘺管一般于術(shù)后1～3天拔除，而雙J管則需留置3～8周。
(3)輸尿管鏡腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)：
又稱為逆行腔內(nèi)腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)。操作方法為，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，再通過(guò)輸尿管口上行至腎盂輸尿管連接部狹窄處。在直視下用冷刀、電刀或鈥激光等器械于輸尿管外側(cè)壁縱形切開(kāi)腎盂輸尿管連接部狹窄段全層，直至見(jiàn)到脂肪組織。術(shù)后輸尿管內(nèi)放置雙J管內(nèi)引流3～8周。在行輸尿管鏡腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)時(shí)，還可行腔內(nèi)影像學(xué)檢查以判定腎盂輸尿管連接部的解剖情況，例如迷走血管橫跨及輸尿管高位連接等，以指導(dǎo)腔內(nèi)準(zhǔn)確切開(kāi)，減少損傷鄰近血管的危險(xiǎn)。
(4)氣囊擴(kuò)張術(shù)：
多在順行或逆行腔內(nèi)腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)的同時(shí)進(jìn)行操作。經(jīng)皮腎穿刺途徑或經(jīng)輸尿管鏡向管腔內(nèi)插入導(dǎo)絲并留置，在X線定位下，沿導(dǎo)絲將不透X線標(biāo)記的氣囊導(dǎo)管插至狹窄段，注入造影劑使氣囊膨脹，擴(kuò)張狹窄段并維持大約3min;拔出氣囊導(dǎo)管，常規(guī)放置雙J管。
3.術(shù)后療效判斷
試驗(yàn)表明，腎盂輸尿管吻合后平滑肌細(xì)胞間互相溝通即細(xì)胞橋的重新建立需在術(shù)后4～6周才能完成。因此，腎盂成形術(shù)后療效至少應(yīng)在6周以后才能判斷手術(shù)的成功或失敗。一般說(shuō)來(lái)，腎盂成形術(shù)后，腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床癥狀如腰脹、腹痛、腫塊、發(fā)熱等消失，即可認(rèn)為治愈。至于術(shù)后影像學(xué)檢查顯示擴(kuò)張的腎盂、腎盞未明顯縮小，多屬正常現(xiàn)象;慢性梗阻性腎積水行腎盂成形術(shù)后，腎盂、腎盞的擴(kuò)張雖有所好轉(zhuǎn)，但難以完全消失。因此，不要急于下結(jié)論，更不要盲目決定采取第2次手術(shù)治療。總之，一定要根據(jù)臨床癥狀的變化以及定期的尿路造影檢查或壓力-流速試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步判斷。如無(wú)腰脹、腹痛、腫塊、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，且反復(fù)排泄性尿路造影檢查均顯示引流通暢，腎盂腎盞擴(kuò)張未加重，即可確認(rèn)為手術(shù)成功。必要時(shí)，可行利尿腎圖檢查來(lái)判斷腎盂輸尿管連接部的通過(guò)情況。
二、預(yù)后
許多研究者均同意早期治療，對(duì)于恢復(fù)潛在的腎功能是可行而有效的，尤其是1歲以下的小孩，腎功能損害多小于45%。若到成年患者才得到診斷，嚴(yán)重的慢性梗阻常導(dǎo)致進(jìn)行性的腎功能損害。尿液引流不暢和復(fù)發(fā)性的感染常形成結(jié)石。即使在較年長(zhǎng)的患者也可通過(guò)腎盂成形術(shù)予以挽救。在腎功能較差(10%～25%)的患者也可在手術(shù)后得到部分恢復(fù)。極少數(shù)腎功損害嚴(yán)重的患者需要行腎切除術(shù)。
