十二指腸良性腫瘤一般治療
十二指腸良性腫瘤西醫(yī)治療
一、治療
十二指腸良性腫物的治療，原則上以切除為首選治療方法。較常見的十二指腸腫瘤中腺瘤性息肉、平滑肌瘤等有一定的惡變率，特別是家族性息肉病(FAP)的患者，其位于十二指腸乳頭和壺腹區(qū)的腺瘤和微腺瘤具有較高的癌變率。另不同文獻(xiàn)報道十二指腸絨毛狀瘤的癌變率為28%～50%，應(yīng)盡早手術(shù)切除，并加強(qiáng)術(shù)后隨診。
1.經(jīng)內(nèi)鏡切除方法
目前經(jīng)內(nèi)鏡切除十二指腸腫瘤的方法主要是指對息肉樣的腫物，如腺瘤性息肉，但也有文獻(xiàn)報道內(nèi)鏡下切除息肉樣生長的類癌。
(1)高頻電凝切除法：是廣泛應(yīng)用的內(nèi)鏡下切除方法，對于處理十二指腸息肉樣腫物切除后的止血有一定的安全性和可靠性。電切的方法由于各人的經(jīng)驗不同，適應(yīng)證的范圍亦可不一致。一般來講，有蒂的或亞蒂樣生長的息肉狀腫瘤易于切除，腫物的基低部大于2.0cm者不宜電切方法切除。電切的主要并發(fā)癥是出血和穿孔。并發(fā)癥的發(fā)生率高低與操作技術(shù)是否熟練及是否嚴(yán)格遵守操作規(guī)程等有密切關(guān)系，有報道電切出血的發(fā)生率為0.7%，穿孔的發(fā)生率為0.28%，對于懷疑有惡變的十二指腸腫瘤不宜采用電切方法，而應(yīng)改為手術(shù)切除。
(2)激光凝固治療：目前臨床上有應(yīng)用Na：YAG(石榴石)激光對組織的凝固作用以治療無蒂腺瘤性息肉。小息肉可以一次消失，大息肉要作多次均勻照射。未有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥報道。
(3)微波凝固治療：微波是一種電磁波，可通過組織的升溫引起組織凝固，比激光和高頻電流安全。選擇微波治療主要是廣基息肉和多發(fā)性小息肉，一次治療可達(dá)多個或數(shù)10個。
(4)酒精注射法：內(nèi)鏡下用無水酒精，圍繞息肉基底部二圈作點式注射，每點0.5ml，見白色血狀隆起為度，多次注射后，息肉可以脫落，一般用于廣基息肉的治療。
(5)超聲內(nèi)鏡方法：文獻(xiàn)報道應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，進(jìn)行黏膜下腫物的捆扎切除，這是一種新的內(nèi)鏡下腫物切除方法，擴(kuò)大了內(nèi)鏡切除十二指腸腫物的適應(yīng)證。但需有相應(yīng)的成套設(shè)備。
2.十二指腸部分切除術(shù)
十二指腸良性腫瘤多數(shù)需行十二指腸部分切除，即行腫瘤的局部切除。原則是以腫物所在部位、大小、形態(tài)以及是否并發(fā)其他疾病而決定術(shù)式。主要適應(yīng)于惡性變高的絨毛狀腺瘤、寬基底的腺瘤性息肉、平滑肌瘤等。主要術(shù)式有以下幾種：
(1)局部切除：較小的平滑肌瘤(直徑<3cm)或絨毛狀腺瘤，可連周圍的腸壁組織作局部切除，應(yīng)注意切除距腫瘤邊緣3～5mm腫瘤周圍的正常十二指腸黏膜，以保證切除的徹底性。為防止術(shù)后十二指腸腸腔狹窄，在切除部分腸壁時要斜行切開，斜行縫合，或縱行切開，橫行縫合。
(2)十二指腸段切除：對于較大的十二指腸良性腫瘤或廣基和局限在一個部位的多發(fā)息肉，可以行有病變的腸段切除術(shù)。
?、偾虿炕蚴改c乳頭以上降部的腫瘤，若切除十二指腸過多，難以行修補(bǔ)和腸吻合時，可行Billroth Ⅱ式手術(shù)。
?、谒蕉魏蜕蔚氖改c行腸段切除術(shù)后，可行十二指腸空腸吻合術(shù)。
(3)十二指腸乳頭部切除和成形：位于十二指腸乳頭附近的較小腫物，可于術(shù)中行切開十二指腸，探明腫物與乳頭的關(guān)系，如果腫物在乳頭旁，尚與乳頭有一定的距離，則可切開黏膜將腫瘤完整摘除，如腫瘤已侵及乳頭，宜先切開膽總管，放置一軟探針或?qū)Ч芙?jīng)乳頭引出作為標(biāo)志;切除乳頭及腫物后行膽管、胰管與十二指腸吻合，再關(guān)閉十二指腸切口。
(4)腹腔鏡下局部切除：Van de等報道經(jīng)腹腔鏡切除1例十二指腸水平部5cm直徑的良性基質(zhì)瘤。
在行十二指腸部分切除術(shù)時應(yīng)注意以下幾點：①十二指腸解剖位置特殊，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷周圍的血管和組織，如腔靜脈、門靜脈、腸系膜上動靜脈、胃十二指腸動脈和結(jié)腸中動脈等;②防止腸瘺，十二指腸血運(yùn)相對較差，術(shù)中不可游離過多而破壞血運(yùn)，腸吻合時應(yīng)避免張力過高，必要時于吻合口上方或胃竇部置入胃管或造瘺管引流十二指腸;③為防止胰管、膽管損傷，必要時要先打開膽總管，置入探子或?qū)Ч?，作十二指腸乳頭的定位，特別是當(dāng)切開十二指腸無法辨認(rèn)十二指腸乳頭位置時。膽管與十二指腸吻合需仔細(xì)嚴(yán)密。防止胰管的狹窄可在胰管內(nèi)放置一短支架管。
3.保留胰腺的十二指腸切除術(shù)(pancreas-spared duodenectomy，PSD)
1968年的Newton首先將保留胰腺的十二指腸切除術(shù)用于臨床，較多的病例報道見于20世紀(jì)90年代。PSD主要應(yīng)用于局限十二指腸的良性病變、癌前病變、不可逆的十二指腸外傷及十二指腸良性狹窄等。此手術(shù)即保證了足夠的切除范圍，徹底切除了腫瘤好發(fā)部位，又保留了胰腺功能，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，防止腫瘤復(fù)發(fā)。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：PSD主要適應(yīng)于十二指腸良性腫瘤，如位于十二指腸降部的巨大腺瘤或平滑肌瘤;某些有惡變傾向的病變，如家族性腺瘤性息肉病(FAD)、合并十二指腸及壺腹周圍息肉等。對FAD病人的檢查中發(fā)現(xiàn)90%以上病人有十二指腸腺瘤，70%以上有壺腹周圍息肉，其中一部分將發(fā)展為增生不良及惡變。
(2)手術(shù)方法：十二指腸與胰腺同為腹膜后位器官，二者享有共同的血管供應(yīng)。十二指腸部與胰頭間關(guān)系緊密，有較多的血管在其間環(huán)繞，因此保留胰腺的十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵是注意保存胰頭的血運(yùn)。具體方法介紹如下：
?、傩袕V泛的Kocher切口，充分游離十二指腸及胰頭。切斷Treitz韌帶，橫斷空腸，將其近段由腸系膜血管后方牽至右上腹，或自血管前方經(jīng)結(jié)腸系膜開孔牽出至右上腹。
?、谟坞x十二指腸第三、四段，必要時結(jié)扎胰十二指腸下動脈。
?、矍谐懩遥?jīng)膽囊管或膽總管插管至十二指腸乳頭，由此解剖出膽總管并于十二指腸上緣處切斷，于膽管下端旁解剖出胰管，切斷。
?、茉谑改c乳頭周圍的黏膜固有層外解剖，并游離十二指腸降部至十二指腸球部，完成與胰頭的分離。
⑤于距幽門1～1.5cm處切斷十二指腸，行與空腸的端端吻合。
⑥在腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)切開空腸腸壁，在直視下行膽總管，胰管和空腸的端側(cè)吻合，胰管內(nèi)置支架引流可經(jīng)空腸前側(cè)開孔引出體外，膽總管T形管支架引流經(jīng)膽囊管或膽總管引出，4～6周后拔除。
4.胰十二指腸切除術(shù)
對于十二指腸的惡性病變宜采用本手術(shù)。
二、預(yù)后
十二指腸良性腫瘤如無嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)切除后預(yù)后良好。
